ANTIBIOPROPHYLAXIE Pr. Ch. RABAUD DU Antibiothérapie

Présentation au sujet: "ANTIBIOPROPHYLAXIE Pr. Ch. RABAUD DU Antibiothérapie"— Transcription de la présentation:

1 ANTIBIOPROPHYLAXIE Pr. Ch. RABAUD DU Antibiothérapie
Besançon le 4 Mars 2005

2 Différents aspects de l’antibioprophylaxie
Antibioprophylaxie chirurgicale Antibioprophylaxie en endoscopie Antibioprophylaxie et soins dentaires Antibioprophylaxie en médecine Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuses Antibioprophylaxie chez le patient ventilé Antibioprophylaxie chez l’immuno-déprimé ….

3 PREVENTION DES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE

4 dans les suites d’une intervention
Infections survenant dans les suites d’une intervention Infections de plaie opératoire Infections à distance du site opératoire respiratoires, urinaires, septicémies, cathéters… Intervention

5 Infection superficielle de l’incision
Survenant dans les 30 jours suivant l’intervention Qui touche la peau, les muqueuses, les tissus situés au dessus de l’aponévrose Avec au moins l’un des signes suivants : Ecoulement purulent de l’incision ou du drain Micro-organisme isolé par culture du liquide produit par une plaie fermée ou un prélèvement tissulaire Ouverture délibérée de la plaie par le chirurgien pour douleur, tuméfaction rougeur ou chaleur localisée, (sauf si la culture des prélèvements réalisés à l’ouverture est négative) Diagnostic établi par le chirurgien (ou le médecin)

6 Infection profonde de la plaie opératoire
Survenant dans les 30 jours suivant l’intervention (12 mois si matériel prothétique) Qui touche les tissus mous profonds (au niveau et/ou en dessous de l’aponévrose) Avec au moins l’un des signes suivants : Ecoulement purulent provenant de la partie sous-aponévrotique (drain, …) Déhiscence spontanée de la plaie ou Ouverture délibérée de la plaie par le chirurgien pour t°>38°C ou douleur localisée (sauf si culture négative) Abcès (découverte per-opératoire ou radiologique) Diagnostic établi par le chirurgien (ou le médecin)

7 Infection de l’organe, du site ou de l’espace (séreuse, …)
Survenant dans les 30 jours suivant l’intervention (12 mois si matériel prothétique) Qui touche l’organe, du site ou de l’espace (séreuse, …) « ouverts ou manipulés » durant l’intervention Avec au moins l’un des signes suivants : Ecoulement purulent provenant de l’organe (…) (drain, …) Micro-organisme isolé par culture d’un prélèvement de l’organe (…) Signes évidents d’infection intéressant l’organe (…) (découverte per-opératoire ou radiologique) Diagnostic établi par le chirurgien (ou le médecin)

8 Incidence des infections nosocomiales en chirurgie
"Hôpital propre 1990" NNIS/CDC 1978 Infections "post-op" 3,9 % 1,6 % Infections pulmonaires 1,6 % 0,8 % Infections urinaires 2,3 % 1,9 % Toutes infections 9,8 % 4,8 %

9 Coût des infections du site opératoire
ISO = 25% des I.N.  60% des journées d’hospit. supplémentaires dues aux I.N. (DMS suppl. moyenne / ISO = 10 jours)  40% du coût induit par les I.N. (1500€ € / ISO)

10 Plaies opératoires : agents responsables
5 10 15 20 25 30 35 40 45 Etude EPIIC Enquête AIRHH S. aureus Enterococcus sp. Autres Gram + E. coli Autres entéro- bactéries P. aeruginosa Champignons EPIIC : European prevalence of infection in intensive care AIRHH : Association internationale pour la recherche en hygiène hospitalière

11 Voies de contamination
Contamination pré-opératoire Plaie souillée traumatique Contamination per-opératoire Endogène Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des membres de l'équipe soignante, air ambiant Contamination post-opératoire Drains, pansements

12 Facteurs généraux Malnutrition - obésité - âge extrême Diabète
Immunodépression Etat de choc Traitement antibiotique prolongé Hospitalisation pré-opératoire prolongée

13 Facteurs locaux Nécrose tissulaire Sérosité Corps étranger - implant Inoculum bactérien important Mauvaise vascularisation

14 Facteurs opératoires Durée de l'intervention
Chronologie de l'acte dans le programme opératoire Nombre de personnes dans la salle Expérience de l'opérateur Ré-intervention Contexte d'urgence

15 [cf. : 100 RECOMMANDATIONS (60- …)]
La prévention des infections du site opératoire commence dès la période pré-opératoire (1). A) La durée du séjour hospitalier avant l’intervention est limitée au maximum et les explorations pré-opératoires sont réalisées, si possible, en ambulatoire B) En cas d’infection (cutanée ou urinaire par exemple), l’intervention est reportée chaque fois que possible sauf si l’infection est le motif réel de l’intervention. Cette infection est traitée préalablement à l’intervention.

16 La prévention … période pré-opératoire (2)
C) La préparation de l’opéré, selon un protocole précis, est effectuée sous le contrôle de l’infirmier(ère). Sa réalisation est enregistrée dans le dossier du patient à l’aide, par exemple, d’une fiche pré-établie. D) Si nécessaire, la dépilation de la zone opératoire est réalisée avec une préférence pour la tondeuse ou pour la dépilation chimique (un test de sensibilité ayant été réalisé préalablement, par exemple lors de la consultation de chirurgie). Le rasage est proscrit. Dans les cas exceptionnels où le rasoir est utilisé, le rasage est limité à la zone de l’incision opératoire et est fait le plus près possible de l’intervention avec un savon de la même gamme que l’antiseptique utilisé au bloc opératoire ;

17 Comparaison Dépilation/Tonte/Rasage
Etude N = Cj Cv Tj Tv Rj Rv Seropian 406 0.0 1.7 3.2 8.2 Alexander 977 7.5 10.0 8.8 CCLIN SE 57269 0.8 1.1 1.5 1.2 Seropian, Am J Surg 1971 ; 121 : 251-4 Alexander, Arch Surg 1983; 118: C.CLIN Sud Est. ISO Sud Est; Résultats Rapport 2001 L’absence de dépilation de la zone opératoire, comparée à la dépilation, quelle que soit le méthode, s’accompagne des taux d’ISO les plus faibles !!! (7 étude dont 3 significatives).

18 La prévention … période pré-opératoire (3)
E) Une douche antiseptique est pratiquée la veille de l’intervention, et renouvelée, si possible, le matin de l’intervention. Elle concerne la totalité du corps (y compris les cheveux), en utilisant un savon de la même gamme que l’antiseptique utilisé au bloc opératoire (2 douches > 1 !) F) Le nettoyage et l’antisepsie de la zone de l’incision opératoire sont réalisés avec un savon et un antiseptique de même gamme en respectant, pour l’antiseptique, un temps de séchage entre deux applications. On peut utiliser les produits à base de chlorhexidine alcoolique ou de polyvinylpyrrolidone iodée (ou tout autre produit d’efficacité prouvée) en respectant leurs contre-indications respectives.

19 La prévention … période pré-opératoire (4)
G) En chirurgie ambulatoire, il est nécessaire d’adopter une démarche similaire. Une information des patients concernant notamment la préparation cutanée (douche, dépilation) est réalisée lors de la consultation pré-opératoire ou anesthésique par exemple. Le lavage chirurgical des mains et la procédures d’habillage sont codifiés et écrits. (…) Les matériaux utilisés pour le champ opératoire et les tenues des opérateurs sont étudiés par les services acheteurs et utilisateurs, en référence aux normes existantes, notamment pour les gants.

20 L’environnement du bloc opératoire fait l’objet d’une maintenance rigoureuse.
L’observance des règles générales d’hygiène est primordiale : respect des techniques d’entretien concernant le matériel utilisé (stérilisation ou désinfection de niveau adapté au risque) et les locaux (avant,, entre et après les interventions), respect des tenues vestimentaires et des circuits établis (personnes, matériel, eau, air, déchets …). Le comportement des personnels joue un rôle important (éviter les présences inutiles, les déplacements inopportuns et les bavardages). Il est recommandé de filtrer et climatiser l’air du bloc opératoire, et d’assurer un taux de renouvellement de l’air adapté (chirurgie orthopédique propre = flux laminaire …). Des contrôles réguliers permettent de vérifier le bon fonctionnement des installations de traitement de l’air.

21 Concept d’asepsie progressive au bloc opératoire
Zone Zone Zone Zone Zone Zone 5 Incision Equipe Salles Préparation Circulation Extérieur opératoire d’opérations chirurgiens Bureau PC du bloc Table à Pré- instruments anesthésie Arsenal stérile

22 GESTION PRE-OPERATOIRE
CONFERENCE DE CONSENSUS Société Savante loi 1901 GESTION PRE-OPERATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX 5 mars Institut Pasteur Paris QUESTIONS AUX EXPERTS 1 - Quels dépistages systématiques et quelles stratégies préventives appliquer pour réduire le risque infectieux ? 2 - Quelles mesures d ’hygiène, de désinfection cutanéo-muqueuse et de décontamination sont efficaces vis-à-vis du risque infectieux ? 3 - Quelle organisation pratique et assurance-qualité mettre en œuvre pour réduire le risque infectieux ? COMITÉ D’ORGANISATION SFHH Présidente, Marie-Louise GOETZ Coordonnateur, Jacques FABRY SOCIETES PARTENAIRES ANAES Sociétés Françaises de chirurgie AFU,SFCP,SOFCOT,SFORL,SFC SF Neuro-chir, SF Ophtalmo, et SFAR, SPILF, UNAIBODE, SHIHHF JURY sous la Présidence de Jean-Pierre MIGNARD GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE piloté par Serge AHO, Bruno GRANDBASTIEN

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33 Risque d'infection au site opératoire en fonction du type de chirurgie
Classe d'Altemeier Risque d'infection au site opératoire en fonction du type de chirurgie

34 I Chirurgie propre / Aseptique propre / clean
Taux d'infection Sans antibioprophylaxie : 1-5% Avec antibioprophylaxie : < 1 % Incision primitivement fermée, non drainée. Pas de traumatisme. Pas d'inflammation. Pas de rupture d'asepsie. Pas d'ouverture de viscère creux (oro-pharynx, T.D., voies génitales ou urinaires).

35 II Chirurgie propre contaminée / clean-contaminated
Taux d'infection Sans antibioprophylaxie : 10 à 20 % Avec antibioprophylaxie : 7 % Ouverture d'un viscère creux avec contamination minime et absence d’infection en cours au niveau de ce viscère (oropharynx, tube digestif haut, voies respiratoires, appareil urinaire et génital, voies biliaires). Rupture minime d'asepsie. Drainage mécanique.

36 III Chirurgie contaminée / contaminated
Taux d'infection Sans antibiothérapie : 20 à 35 % Avec antibiothérapie : 10 à 15 % Traumatisme ouvert de moins de 4 h. Chirurgie sur appareil urinaire et génital et/ou voies biliaires infecté(es). Contamination importante par le contenu digestif. Rupture majeure d’asepsie. Intervention en présence d’inflammation aiguë.

37 IV Chirurgie sale / dirty
Taux d'infection Sans antibiothérapie : % Avec antibiothérapie : % Infection bactérienne avec ou sans pus. Traumatisme ouvert datant de plus de 4 h et/ou corps étranger et/ou tissus dévitalisés. Contamination fécale. Viscères perforés.

38 Calcul du score NNISS (National Nosocomial Infections Survey System)
Trois facteurs de risque indépendants sont retenus : Classe ASA 3, 4 ou 5 : 1 point Classe d'Altemeier 3 ou 4 : 1 point Durée d'intervention supérieure à un temps "T": 1 point

39 Classe ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA 1 : Patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte chirurgical ASA 2 : Patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonction ASA 3 : Patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction ASA 4 : Patient ayant un risque vital imminent ASA 5 : Patient moribond

40 Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle le risque d'infection post-opératoire augmente (d'après le NNISS) Intervention Temps (h) Pontage coronaire 5 Cardiaque 5 Cardio-vasc. autre 2 Vasculaire 3 Thoracique 3 Laparotomie 2 Splénectomie 2 Intervention Temps (h) Gastrique 3 Cholecystectomie 2 Biliaire, hépatique 4 Chir. pancréatique 4 Grêle 3 Appendicectomie 1 Colectomie 3

41 Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle le risque d'infection post-opératoire augmente (d'après le NNISS) Intervention Temps Chirurgie du rachis 3 Crâniotomie 4 Dériv. ventriculaire 2 Autre neurochir. 2 Larynx, pharynx 4 Oreille, nez 3 Prostatectomie 4 Néphrectomie 3 autre urologie 2 Chir. endocrin. ou opht. 2 Intervention Temps Hystérectomie vaginale 2 Hystérectomie abdo. 2 Césarienne 1 Obstétrique autre 1 Fracture ouverte 2 Prothèse articulaire 3 PTH : temps = centile 75 = 110’ PT genou = centile 75 = 130’ Amputation 1 Autre chir. ortho. 2

42 Risque infectieux en fonction du score NNISS
Score NNISS (points) Risque infectieux (%) 0 1,5 1 2,6 2 6,8 3 13,0

43

44 SURVEILLANCE Circulaire de 1995
Mise en place d’un recueil d’indicateurs pertinents permettant de juger de l’évolution de la fréquence des Infections Nosocomiales Surveillance générale de l’ensemble des services comportant au minimum : enquête de prévalence surveillance des bactéries multirésistantes

45 SURVEILLANCE Circulaire de 1995
Stratégie spécifique de surveillance dans les services à risque élevé : incidence en continu pendant 3 mois au minimum dans les services de réanimation dans les services de chirurgie (plaies opératoires)

46

47

48

49

50 ISO avant/après la sortie du patient
Recueil des données ISO avant/après la sortie du patient 225 lits DMS: j Chir. classes I et II 1995: 6045 1996: 6992 50 chirurgiens 65.3 % 68.2 % ISO déclarées Fields, AJIC 1999;27:158-64

51

52 ISO avant/après la sortie du patient
Recueil des données ISO avant/après la sortie du patient Mertens, ICHE 1994; 15:171-9; Ferraz, AJIC 1995; 23:290-4 Entre 80 et 85% des ISO sont diagnostiquées dans les 3 premières semaines de la surveillance post-opératoire Holtz, AJIC 1992;20:206-13; Mangram, AJIC 1999;27:97-134 Diminution régulière de la durée d’hospitalisation après intervention chirurgicale dans les services de chirurgie Augmentation régulière de la proportion d’ISO méconnues après la sortie du patient: 12 à 84% des ISO non diagnostiquées si le patient n’est pas revu après sa sortie

53 Niveau de formation des enquêteurs
Recueil des données Niveau de formation des enquêteurs % p = p = 0.003 Identificat. correcte p = 0.003 p = 0.45 Simonds, AJIC 1997;25:202-8

54 Niveau de formation des enquêteurs
Recueil des données Niveau de formation des enquêteurs Enquêteur plus performant si: Formation spécifique à l’hygiène Expérience professionnelle d’au moins 2 ans dans une unité d’hygiène ou activité professionnelle temps plein en hygiène dans un hôpital d’au mois 200 lits, affilié à une faculté de médecine Larson, AJIC 1991;19:259-67

55 L’incidence des ISO est-elle un indicateur de qualité ?
Le suivi de l’incidence des ISO doit être un moteur de la qualité Indicateur de qualité et outil de comparaison « externe » ? +/- mais à condition : d’utiliser des définitions standardisées de ne s’intéresser qu’au cas avec un index NNISS à 0 ou 1 qu’il ne s’agisse pas d’intervention de classe III ou IV qu’il ne s’agisse pas de patient de classe ASA 3, 4, ou 5 et qu’une stratification soit réalisée sur les autres facteurs de risque non maîtrisables (age, terrain sous jacent, ...) (Infections nosocomiales : comment interpréter les taux ? L’exemple des infections du site opératoire. ANAES Mars 2003)

56 Etude de l’incidence des ISO Recherche de « facteurs de risque »

57 Altemeier Infection certaine N = 234 ou probable N = 246 1 17 (8.3%) 27 (12.6%) 2 1 (4.8%) 2 (9.1%) 3 1 (16.7%) 1 (28.6%) 4 1 (33%) 1 (33.6%)

58 NNISS Infection certaine N = 234 ou probable N = 246 1 12 (7.3%) 17 (10%) 2 5 (8.1%) 9 (13.6%) 3 3 (50%) 6 (66.7%)

59 Analyse univariée : Analyse multivariée : - Score ASA (p = 0.046)
- Durée intervention (p = 0.01) - Présence au bloc opératoire du chirurgien A (p = 0.049) - Présence au bloc opératoire de l’IBODE B (p = 0.007)  urgence, durée séjour hospitalier pré-intervention, provenance, existence d'une infection pré-opératoire, Altemeier, salle, ordre dans le tableau opératoire, antibioprophylaxie, mise en place de matériel en per-opératoire, SSPI, Réa, lieu d'hébergement. Analyse multivariée : Présence au bloc opératoire de l’IBODE B (OR = 2.78 [ ]), Présence au bloc opératoire du l’IA C (OR = 2.41 [ ]) Présence au bloc opératoire du chirurgien A (OR = 2.40 [ ])

60 ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE

61 ANTIBIOPROPHYLAXIE : Définition
Administration d'antibiotiques Avant la contamination bactérienne potentielle Du fait d'une situation à risque Durant un geste opératoire

62 Garlock et Seeley (Surgery, 1939) injection pré-op de sulfonilamide réduit l’incidence des infections de paroi après chirurgie colo-rectale Puis phase euphorique : antibiothérapie à tout va, post opératoire => résultats décevants, sélection de résistance 1955 : Altemeier : principes de l’antibioprophylaxie raisonnée.

63 L'antibioprophylaxie a un but précis :
Définition L'antibioprophylaxie a un but précis : prévenir ou réduire en fréquence et en gravité un risque d'infection hypothétique mais précis, relevant d'une bactérie (ou groupe de bactéries) définie, en inhibant la croissance de ces bactéries dès leur pénétration dans l'organisme, grâce à une antibiothérapie adaptée à ces bactéries, prescrite avant la contamination de l'organisme.

64 Principes analyse rétrospective des bactéries à l'origine de l'infection que l'on veut prévenir analyse des effets secondaires possibles de l'antibiothérapie analyse du rapport coût / efficacité : fréquence importante, même si peu grave Justification gravité, même si peu fréquente - De plus, l'antibiotique : . sera également choisi en fonction de sa concentration au niveau du site de l'infection potentielle (tx tissulaire/CMI 90 > 3) . aura le spectre le plus étroit possible

65 Une antibioprophylaxie par voie parentérale est indispensable dans deux types de situation.
intervention chirurgicales propres (type I) pour lesquelles la survenue d’une infection a des conséquences graves, mettant en jeu le résultat fonctionnel de l’intervention ou le pronostic vital : implantation de prothèse en chirurgie orthopédique ou vasculaire, chirurgie cardio-vasculaire, greffe et transplantation d’organes, neurochirurgie. interventions de chirurgie propre contaminée (type II) lorsque le risque d’infection est élevé : tube digestif, appareil génito-urinaire, voies biliaires, appareil respiratoire notamment. Les interventions de chirurgie contaminée et sale (types III et IV) ne relèvent pas d’une antibioprophylaxie mais d’une antibiothérapie curative.

66 Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie
Actualisation 1999 Actualisation des recommandations issues de la conférence de consensus de Décembre 1992  Groupe d'experts Coordonnateur : C. Martin (Marseille) F. Andrivon (Paris) Anesthésie-Réanimation H. Botto (Suresnes) Chirurgie urologique G. Boulard (Bordeaux) Anesthésie-Réanimation F.E. Dazza (Paris) Chirurgie digestive N. Desplaces (Paris) Microbiologie O. Garraffo (Nice) Pharmacologie F. Gouin (Marseille) Anesthésie -Réanimation M. Kitzis (Clichy) Chirurgie vasculaire M.J. Laisne (Paris) Anesthésie-Réanimation M. Lambert (Marseille) Pharmacie Y. Lecomte (Massy) Chirurgie cardiaque A. Lortat-Jacob (Boulogne) Chirurgie orthopédique M.H. Nicolas-Chanoine (Boulogne) Microbiologie T. Pottecher (Strasbourg) Anesthésie-Réanimation J-L Pourriat (Paris) Anesthésie-Réanimation M. Revol (Paris) Chirurgie plastique E. Reyt (Grenoble) Chirurgie ORL B. Schlemmer (Paris) Réanimation médicale J.P. Stahl (Grenoble) Maladies infectieuses

67 Principes de l’antibioprophylaxie (1)
Début de l’antibioprophylaxie : Stratégie de choix : au moment de l’induction anesthésique. Elle permet des concentrations tissulaires d’antibiotiques suffisantes dès le début de l’acte. (Chirurgie osseuse sous garrot => injecter ATBp suffisamment tôt !) Voie d’administration : La voie intraveineuse est la voie optimale pour avoir des taux d’antibiotiques fiables et adéquates pendant l’intervention

68 Influence du délai de l’injection d’antibiotique par rapport à l’incision chirurgicale sur le taux d’infections post-opératoires (d’après Classen) % Temps Incision Temps après incision (heures) avant incision

69 Principes de l’antibioprophylaxie (2)
Doses : La dose utilisée est volontiers au niveau des doses unitaires curatives les plus fortes (voire 2x). La tolérance des antibiotiques utilisés dans ces conditions (durée brève) est habituellement bonne. Si l’intervention est longue, le principe général est de ré-administrer l’antibiotique toutes les deux demi-vies à demi dose (si l’administration initiale a comporté une dose unitaire forte) pendant l’intervention.

70 Influence de la concentration tissulaire d’antibiotique sur le risque infectieux post-opératoire
Infection Taux moyen (mg/l) de cefalotine dans l’oreillette oui non * p < 0.05 58% de bons résultats si taux tissulaire/CMI90 > 3 (Seulement 17% de bon résultats si taux tissulaire/CMI90 > 1)

71 Principes de l’antibioprophylaxie (3)
Durée de l’antibioprophylaxie : Il n’y a pas lieu de débuter ou de poursuivre une antibio- prophylaxie en dehors de la période per-opératoire, sauf indication précise justifiant sa poursuite jusqu’à 24 heures le plus souvent et jamais plus de 48 heures. Il n’y a pas lieu, même lorsque les drains ou cathéters restent en place, de prolonger l’antibioprophylaxie, ou de pratiquer des réinjections lors de leur ablation.

72 Nécessité de maintenir des taux antibiotiques jusqu’à la fermeture
Taux sérique d’antibiotique % d ’infection lors de la fermeture indétectable % (3/11) détectable % (2/175)* * p < 0.05

73 Principes de l’antibioprophylaxie (4)
Choix de l’antibiotique : L’antibiotique sélectionné doit être actif sur les bactéries les plus fréquemment responsables d’infections du site opératoire. Le principe est de préférer les antibiotiques ne favorisant pas rapidement l’émergence de résistances bactériennes. Il est souhaitable de choisir des antibiotiques non utilisés en curatif dans le même service.

74 Principes de l’antibioprophylaxie (5)
Les protocoles d'antibioprophylaxie sont établis localement (chir., anesthésistes, réa., infectiologues, microbio., pharm.) Pour chaque cas est précisée la molécule retenue et son alternative en cas d'allergie. Les malades à risque infectieux élevé font l'objet d'une antibioprophylaxie particulière que l'on peut dire "personnalisée" (ou "à la carte"). Les protocoles sélectionnés doivent être écrits, validés puis affichés en salle d'intervention. L’efficacité est régulièrement réévaluée par une surveillance des taux d'infections postopératoires et des microorganismes responsables chez les malades opérés ou non. Le cycling peut être envisagée.

75 Principes de l’antibioprophylaxie (6)
Généralement, l’usage des fluoroquinolones est déconseillé en antibioprophylaxie L'usage prophylactique de la vancomycine est strictement réservé aux patients : - présentant une allergie vraie aux céphalosporines (rare), - ou colonisés et / ou infectés par Staphylocoque doré résistant à la méthicilline, - et devant recevoir une antibioprophylaxie dirigée contre les staphylocoques (Chirurgie propre, classe I)

76 J Merrer et al , RICAI 2003, abstract 107
Intérêt éventuel d’une antibioprophylaxie par vancomycine 1g x 2 en 24 heures, chez les personnes âgées victimes de fracture du col du fémur, arrivant à l’hôpital pour prise en charge orthopédique (PTH = 25%) et venant de maison de retraite (taux de portage = 15.6%) FG Bert et al, ICAAC 2003 , abstract K-1400 Portage de S. aureus est un facteur de risque d’infection post opératoire à S. aureus chez les transplantés hépatiques : si portage = SAMR : risque d’infection est plus important / (porteurs SAMS) ; risque d’infection à SAMr est plus important ; l’infection se développe généralement plus rapidement (7j/14j)

77 Principes de l’antibioprophylaxie (7)
Malades présentant un risque infectieux particulier Sujets potentiellt colonisés par une flore bact. nosocomiale : = sujets hospitalisés dans des unités à haut risque d'acquisition de ce type de flore : réa, long séjour, … = patients soumis à une ré-intervention précoce pour une cause non infectieuse. => DEPISTAGE Porteurs d'une cardiopathie congénit. (sauf CIA) ou d'une prothèse : Si l'ABP pour un site chirurgical donné est antinomique avec celle prévue pour la prévention de l'endocardite, c'est cette dernière qui doit prévaloir.

78 I.P.O. Gynécologie obstétrique
Chirurgie propre contaminée flore vaginale "Morbidité fébrile" sans antibioprophylaxie 10 à 78 % hystérectomie voie basse 9 à 50 % hystérectomie voie haute 18 à 83 % césarienne Antibioprophylaxie hystérectomie césarienne : après clampage du cordon

79 Règles de prescription de l’antibiothérapie en obstétrique
A doses efficaces diminution de 20 à 30% de la concentration par hémodilution diminution de la durée d’action par augmentation du débit cardiaque ATTENTION à la diffusion fœtale et dans le lait maternel

80 Chirurgie gynécologique
Acte chirurgical Produits Posologie Durée Hystérectomie et Céfazoline 2g Dose unique interventions par (CEFACIDAL, KEFZOL) voie vaginale Allergie : Hystérectomie par Clinda 600 mg Dose unique voie abdominale + genta 2-3 mg/kg Chirurgie mammaire (Patey Pose de gaines de curithérapie Reconstruction)

81 Chirurgie obstétricale
Acte chirurgical Produits Posologie Durée Césarienne Céfazoline 2 g après clampage Dose unique du cordon ombilical Allergie : Clindamycine 600 mg ap clampage Dose unique Interruption volontaire Doxycycline 200 mg per os 2 h avant et de grossesse 12 h après

82 et DELIVRANCE ARTIFICIELLE
REVISION UTERINE et DELIVRANCE ARTIFICIELLE RPM de MOINS de 18 heures et TERME SUP à 37 SA Aucune étude n’a validé l’intérêt de l’antibioprophylaxie

83 I.P.O. Chirurgie digestive
Estomac 6 à 25 % facteurs de risque : pH élevé, hémorragie Voies biliaires 40 % en cas de biliculture + Côlon : chirurgie contaminée décontamination digestive pour la chirurgie réglée antibioprophylaxie courte

84 Chirurgie digestive Acte chirurgical Produits Posologie Durée
Chirurgie digestive Céfazoline 2 g préop. Dose unique sans ouverture (Protocole (réinjection si du tube digestif standard) durée > 4 h) gastroduodénale biliaire allergie : pancréatique clinda 600 mg 4 heures hépatique + genta 2-3 mg/kg Dose unique oesophagienne

85 Chirurgie digestive Acte chirurgical Produits Posologie Durée
Colorectale Céfotétan 2 g préop. Dose unique (APACEF) (réinjection de 1 g si durée > 3 h) Appendice non perforé Céfoxitine 2 g préop. Dose unique (MEFOXIN) (réinjection 1 g si durée > 2 h) Intestin grêle AminoP + IB* 2 g préop. Dose unique (réinjection 1g si durée > 2 h) Plaie de l’abdomen Allergie : (48 heures) Imidazolé 1 g préop. Dose unique + genta 2-3 mg/kg Dose unique

86 I.P.O. Chirurgie prostatique
Chirurgie propre contaminée En l'absence d'antibioprophylaxie bactériuries 18 à 60 % (sonde uréthrale) pyélonéphrites 0,1 à 6 % bactériémies 17 à 27 % Prophylaxie dose unique 2e dose à l'ablation de la sonde à discuter

87 Chirurgie urologique (urines stériles)
Acte chirurgical Produits Posologie Durée Résection endoscopique Céfuroxime 1,5 g préop. 6h -> 0,75 g prostate et tumeurs vésicales Céfamandole 1,5 g préop. 6h -> 0,75 g Traitement endoscopique Allergie : des lithiases Nétilmicine 200 mg Dose unique Biopsie transrectale Fluoroquinolone Dose unique de la prostate per os Prostatectomie Pas d'ABP Néphrectomie Litotripsie

88 Chirurgie urologique (urines stériles)
Cystectomie voir chirurgie digestive (protocole standard) Urétrotomie et cystoscopie prévention de l'endocardite à entérocoque Chirurgie scrotale et incontinence urinaire pas d'ABP

89 Chirurgie ophtalmologie
Acte chirurgical Produits Posologie Durée Implant oculaire Fluoroquinolone Per os D. U de seconde intention Cataracte chez le diabétique Plaie oculaire Fluoroquinolone IV 24 h fosfomycine Autres types de chirurgie réglée Pas d'ABP

90 EVALUATION Antibioprophylaxie = 20 à 30 % du coût
des antibiotiques utilisés à l’hôpital Evaluation de l’intérêt économique de l’antibioprophylaxie est difficile à réaliser : Générerait un économie de 75 à 350 € / acte

91 EVALUATION (Franche-Comté )

92 18 établissements : 1 CHU, 10 CHG et 7 PSPH
Le nombre total de lits correspondant aux établissements représentés était de 4277 et variait de 33 à 177 pour les PSPH et de 86 à 1022 pour les établissements publics. 72 chirurgiens ont participé en collaboration avec les anesthésistes. 37 services pratiquant les spécialités de chirurgie digestive, chirurgie orthopédique, chirurgie vasculaire et chirurgie urologique étaient représentés. L’inclusion des patients opérés a commencé début juillet 2000, et s’est poursuivi pour chaque équipe chirurgicale sur une période courte correspondant à un maximum de 25 patients inclus.

93 687 interventions Type de chirurgie Chirurgie orthopédique n (%)
digestive urologique vasculaire autre Total Indication 236 (83,99) 75 (92,59) 61 (75,31) 41 (78,85) 12 (66,67) 425 (82,85) Choix 106 (60,57) 26 (40,00) 5 (11,63) 19 (95,00) - 156 (49,84) Timing de la 1ère dose 147 (84,48) 40 (61,54) 25 (58,14) 16 (80,00) 8 (80,00) 236 (75,64) Durée 124 (70,86) 43 (67,19) 32 (74,42) 13 (65,00) 9 (90,00) 221 (70,83) Posologie 104 (98,11) 22 (84,62) 4 (80,00) 19 (100,0) 149 (95,51)

94 Cause de non conformité Nombre de cas n (%)
Choix :  spectre élargi : (70,89) choix d'une FQ au lieu d'une céphalosporine 16 (10,13)  autres cas : (25,95) choix d'une C1G à la place d'une autre 8 (5,07) poly antibioprophylaxie (13,29) choix d'une classe d'antibiotiques dont le spectre diffère (7,59) Durée  trop longue (en moy. +3,42 jours/patient) 80 (87,91)  trop courte (12,09)

95 Antibioprophylaxie conforme n (%) non conforme RR [Intervalle de confiance à 95%] p Contexte de l'intervention - programmée 180 (84,11) 222 (74,75) 1,25 [1,07-1,45] 0,011 - non programmée 34 (15,89) 75 (25,25) Classe d'Altemeier 1 187 (88,21) 216 (72,24) 1,43 [1,25-1,65] 1,310-5 2 25 (11,79) 83 (27,76) Score NNIS 167 (79,90) 207 (69,46) 1,24 [1,07-1,43] 0,008 1 à 3 42 (20,10) 91 (30,54)

96 S Gindre et al (Nice), Antibioprophylaxis kits assessment in surgery, ICAAC 2003 ; abstract K Comparaison de deux périodes successives(2002) : patients pas période Kit Simple reco Choix molécule 3% 28%* Dose 0.5% 0% Moment de l’injection 12% 24%* Injection après le début de l’intervention 1.6% 1% Durée excessive 1.5% 22%*

97 Guide d’évaluation de l’antibioprophylaxie en chirurgie propre : application à la prothèse totale de hanche ANAES Octobre 2000

98 Méthodes d'amélioration de la prescription
Mesures Créer les conditions les plus propices Mise en œuvre de l'ATBP par l'équipe organisationnelles à une administration respectant les anesthésique au moment de l'induction horaires d’injection Méthodes Diffusion passive des conférences de Diffusion des recommandations de la éducatives consensus SFAR et de leur réactualisation Diffusion active des conférences de Organisation de réunions de formation consensus sur l'ATBP des différents acteurs (médecins, chirurgiens, pharmaciens, microbiologistes, infectiologues, hygiénistes)

99 Méthodes d'amélioration de la prescription
Mesures Élaboration de procédures écrites par Rédaction par un groupe de travail d'un éducatives service consensus local s'appuyant sur les données de la littérature Audit de prescription avec restitution Période régulière d'audit avec réunion des résultats de service pour discussion des résultats Méthodes Ordonnance spécifique Ordonnance pré-imprimée avec le restrictives protocole d'ATBP du service Arrêt automatique de prescription

100 Les audits Audit organisationnel L’audit organisationnel a pour objectif de connaître l’organisation actuelle d’un service pour en repérer les points forts et les points faibles. L’organisation actuelle sera comparée à une organisation optimale, qui servira de référence. Cet audit sera réalisé à partir d’un questionnaire standardisé qui contient une série de questions relatives aux différentes composantes et dimensions de l’organisation d’un service pour atteindre un objectif précis. Il s’agit habituellement de questions fermées, de type oui/non. La réponse attendue pour chaque question est « oui », ce qui en facilite l’analyse et l’interprétation. Au total, cet outil permet de faire un bilan rapide de la capacité du service à atteindre un objectif, d’identifier les points faibles et de prendre conscience de leurs éventuelles conséquences. Il crée une opportunité pour réduire les points faibles et valoriser les points forts existants.

101 Les audits PROPOSITION DE RÉFÉRENTIEL D’ORGANISATION DE L’ATBP
1- Les responsabilités et l’organisation sont clairement définies pour : • la prescription de l’ATBP ; • l’administration au bloc opératoire des ATB prescrits ; • l’éventuelle prolongation de prescription des ATB dans l’unité de soins. 2- L’organisation de la prise en charge du patient (consultations… ) permet de connaître les risques spécifiques à chaque patient, éventuellement de réaliser un dépistage de SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) avant l’intervention, et d’adapter la prescription de l’ATBP. 3- Les protocoles d’ATBP sont élaborés de façon pluridisciplinaire. Ils tiennent compte des recommandations nationales et de l’écologie du service. 4- Les protocoles sont validés par la commission des antibiotiques (ou le comité du médicament) et le comité de lutte contre les infections nosocomiales. 5- Les protocoles sont diffusés et affichés. Les acteurs concernés sont informés et formés.

102 Les audits PROPOSITION DE RÉFÉRENTIEL D’ORGANISATION DE L’ATBP
6- Il existe une prescription nominative écrite précisant, en plus des éléments habituels de prescription, le nom du ou des ATB, la dose, les réinjections peropératoires, la durée de traitement. Une ordonnance pré-imprimée peut être un moyen facilitant la prescription nominative écrite. 7- L’organisation au bloc opératoire permet le respect des horaires d’injection d’ATB (= 1 heure avant l’incision). 8- Toutes les données concernant l’ATBP sont inscrites sur la feuille d’anesthésie (manuelle ou saisie informatique) ou sur le dossier médical afin d’assurer la traçabilité. 9- Une surveillance en continu des ISO est réalisée au minimum 3 mois par an, conformément à la circulaire n° 17 d’avril 1995. 10- Les acteurs de l’ATBP reçoivent les informations concernant l’écologie microbienne du service et de l’établissement, et les résultats de la surveillance des ISO. 11- Les pratiques sont évaluées régulièrement et des mesures correctives sont mises en œuvre le cas échéant.

103 Les audits Audit de pratique (audit clinique)
Une des principales justifications d’un audit des pratiques (audit clinique) est la présence d’une situation anormale comme une fréquence élevée d’affections iatrogènes. Après la mise en place d’un programme d’amélioration de la qualité des soins, une situation stable ou défavorable doit conduire à réaliser un audit. Celui-ci aura alors pour objectif de vérifier si les pratiques proposées dans le programme sont respectées. L’audit des pratiques ne s’improvise pas, il doit être réalisé avec une méthode précise et rigoureuse. Pour cela, il faut un référentiel pertinent. L’audit sera le plus souvent réalisé par une observation directe des pratiques, à l’aide d’une grille standardisée contenant un nombre limité de critères évaluables et pertinents. Un ou plusieurs auditeurs seront chargés de la collecte des données. Ils devront être crédibles, formés, motivés. La recherche d’une qualité optimale des données doit être une préoccupation partagée par tous les acteurs de l’audit. La proportion d’observations complètes, exploitables, est un bon indicateur de cette qualité des données. La présentation de ces résultats vise à repérer rapidement les écarts constatés entre ce qui est fait et ce qui devait être fait d’après le référentiel. Ensuite, il reste à interpréter ces résultats et à élaborer un plan d’action qui définira les priorités, des mesures concrètes d’amélioration et bien sûr un calendrier de réalisation.

104 1er critère : « Les opérés programmés pour PTH de première intention sans antécédent d’infection de la hanche doivent recevoir une ATBP. » Valeur attendue : 100 % 2e critère : « L’antibiotique prescrit et administré est conforme à la référence » : céfazoline, céfuroxime ou céfamandole, vancomycine pour les exceptions prévues. 3e critère : « L’antibiotique doit être injecté par voie intraveineuse – au moment de l’induction anesthésique – à la dose préconisée. Une ou plusieurs injections de demidoses doivent être effectuées toutes les deux demi-vies de l’antibiotique si l’intervention n’est pas terminée. » 4e critère : « L’antibiothérapie n’est pas poursuivie au-delà de la durée prévue sans justification et prescription écrite. La durée est précisée dans chaque établissement, au mieux limitée à la durée de l’intervention. Elle ne doit jamais dépasser 48 heures. »

105 ANTIBIOPROPHYLAXIE PAR VOIE LOCALE

106 Décontamination colorectale par voie orale
Irrigation de la plaie opératoire Antibiotique déposé dans la plaie opératoire Lavage de la bouche en chirurgie ORL Injection IV locale en amont d’un garrot de membre Prothèse vasculaire imprégnée d’antibiotique Ciment orthopédique imprégné d’antibiotique Bille de méthylacrylate imprégnées d’antibiotique Antibiotique délivré par des liposomes