Service de Réanimation

Présentation au sujet: "Service de Réanimation"— Transcription de la présentation:

1 Service de Réanimation
Comas Cas Cliniques Dr Sebastian PEASE Service de Réanimation Hôpital BEAUJON

2 Cas Clinique n°1 Accident de la circulation : piéton renversé par VL
Chute au sol d’après témoins. Impact crâne isolé. Appel SMUR. Inconscient à votre arrivée, pouls 56/min, SpO2 94 % en air ambiant. Dermabrasion à la tempe gauche.

3 Examen neurologique Ne parle pas, n’ouvre pas les yeux à la douleur, extension réflexe à gauche et aucune réponse motrice à droite Pupilles : légère mydriase gauche, réactive

4 Questions Existe-t’il un signe de localisation ?
Quel est le score de ce patient sur l’échelle de Glasgow ? Oui : mydriase gauche (engagement temporal gauche) E 1 + V 1 + M 2 = 4 /15 (on retient la meilleure réponse à l’examen clinique)

5 Mise en condition ? Oxygénothérapie
Traitement anti-oedémateux cérébral (mannitol) Intubation trachéale et ventilation mécanique

6 Examens complémentaires ?
TDM cérébrale sans injection TDM du rachis cervical en même temps (tout traumatisé crânien grave est susceptible d’avoir également un traumatise médullaire grave : 5 à 10 % des cas)

7 Résultats Évacuation neuro-chirurgicale
Hématome extra-dural temporo-pariétal gauche avec engagement temporal Quel est le traitement spécifique à proposer ? Évacuation neuro-chirurgicale

8 Cas Clinique n° 2 Homme 27 ans, toxicomane connu
Amené aux urgences pour coma par SP Somnolent, n’ouvre pas les yeux à la douleur, grogne, localise la douleur SpO2 90 % en air ambiant Pupilles en myosis VS, bradypnéique

9 Questions Existe-t’il un signe localisation ?
Quel orientation diagnostique vous permet l’examen des pupilles et la bradypnée ? NON Intoxication aux morphiniques (overdose à l’héroïne)

10 Quel test diagnostic ? Test d’antagonisation à la naloxone (Narcan®)

11 Suite des questions Votre hypothèse diagnostique était bonne : le patient se réveille très agité et furieux que vous l’ayez interrompu dans son « trip » … Avez-vous une idée du niveau d’antagonisation suffisant que vous souhaiteriez obtenir ?

12 Réponse Juste ce qu’il faut pour obtenir une VS efficace (SpO2 > 96 %) : c’est de la cuisine …

13 Cas Clinique n°3 Femme de 51 an DID connu
Malaise au centre commercial à 11 h Agité, tachycarde, en sueurs, monoplégie du membre inférieur gauche Amené aux urgences par SP

14 A l’admission aux urgences
Patiente très somnolente, ouvre les yeux au bruit, conversation confuse, localise la douleur

15 Questions Score de Glasgow ? E 3 + V 4 + M 5 = 12 /15

16 Quel test diagnostic ? Glucose IV 30 % Réveil rapide et complet

17 Cas Clinique n°4 Homme de 45 ans
Découvert par SP suite ouverture de porte pour personne ne répondant pas aux appels Renfort SMUR pour personne inconsciente

18 Examen neurologique Inconscient, calme
Pupilles intermédiaires, réactive, pas d’ouverture des yeux à la douleur, pas de réponse verbale à la douleur, extension stéréotypée Raideur de nuque

19 Questions Score de Glasgow ? E 1 + V 1 + M 2 = 4 /15
Quelle orientation diagnostique procure la raideur méningée ? Méningite ou hémorragie méningée

20 Citez deux éléments de l’examen clinique à rechercher
Température : fièvre ? Examen cutané : purpura

21 Réponses T° 37,6 °C Pas de purpura
Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Hémorragie méningée Quel est l’examen complémentaire qui confirmera cette hypothèse ? TDM cérébrale

22 Que faites-vous en attendant ? (vous êtes toujours au domicile …)
Intubation trachéale et mise sous ventilation mécanique Transport médicalisé pour TDM

23 Cas Clinique n°5 Vous êtes toujours de garde aux urgences …
Une maman paniquée, vous amène son fils Romain, 4 ans, parce qu’elle n’arrive pas à la réveiller … Romain aime beaucoup les bonbons ..

24 Examen neurologique Garçon de 4 ans
Coma calme, pupilles intermédiaires,ventilation bradypnéique, sans signe de localisation, sans fièvre ni purpura …

25 La suite … A y penser, Romain a, peut-être, goûté aux bonbons posés sur la table de nuit … Valium® pour ses insomnies

26 Quel test diagnostic ? Test d’antagonisation au flumazenil (Anexate®)
Gagné !

27 Cas Clinique n°6 Appel C15 pour malaise cardiaque à domicile. Sortie SMUR. A votre arrivée : Homme de 67 ans, ATCD de cardiopathie ischémique, 3 PAC. Malaise dans sa cave. Inconscient, coma hypertonique, syndrome pyramidal …

28 Quand tout à coup … Le détecteur à CO porté à votre ceinture se met à sonner … Intoxication au CO

29 La suite … Vous restez dans la cave ?
Vous quittez tout de suite la cave ? Vous quittez tout de suite la cave en évacuant également le patient ?

30 Suite et fin Evacuation immédiate Oxygénothérapie normobare
Transport médicalisé en caisson hyperbare

31 26/03/2017

32 Cas Clinique n°7 Appel SMUR pour coma à domicile
Fille de 17 ans, sans ATCD Sortie en boîte de nuit la veille Sa mère n’arrive pas à la réveiller le lendemain matin

33 Examen clinique Coma calme, fébrile t° 39, 7 °C, Glasgow 8

34 Citer deux éléments que vous allez rechercher à l’examen clinique
Raideur méningée OUI Purpura

35 Quel est votre diagnostic ?
Méningite infectieuse bactérienne dans sa forme de purpura fulminans Quel traitement réalisez-vous immédiatement ? Antibiothérapie IV Céphalosporine 3G (Claforan® ou Rocéphine®)

36 En plus … Protection du personnel : masque et lunettes pour l’intubation trachéale Antibioprophylaxie de l’entourage immédiat Déclaration obligatoire DDASS

37 En réanimation On souhaite faire la PL pour obtenir une culture de LCR
Quelles sont les contre-indications à la soustraction de LCR par Ponction Lombaire ? Signe de localisation HTIC avérée (TDM, mesure de PIC) Coagulopathie