IRM de l’épaule Pièges et astuces

Présentation au sujet: "IRM de l’épaule Pièges et astuces"— Transcription de la présentation:

1 IRM de l’épaule Pièges et astuces
Journée de Formation Médicale Continue de la SFR IRM de l’épaule Pièges et astuces Jérôme RENOUX

2 Introduction Examen de débrouillage très largement prescrit
Permet un bon examen de la coiffe des rotateurs Mais aussi des autres structures dont l’atteinte se traduit par une scapulalgie ou une impotence fonctionnelle Plusieurs causes d’erreur : Causes techniques Variantes anatomiques ou aspect particulier d’une structure anatomique habituelle Pathologies peu fréquentes Structure peu visible

3 Plan Pathologie de la coiffe : mise au point technique et sémiologique
« Tout sauf la coiffe » : pathologie microcristalline, synoviale, acromio-claviculaire… Les causes d’erreur : Vraies images, fausses pathologies Variantes anatomiques Les diagnostics difficiles Les oubliés

4 Mise au point technique
Quel protocole ? T2 TSE après saturation du signal de la graisse, coupes frontales (bilan tendineux : moins d’angle magique) Densité de proton après saturation du signal de la graisse, coupes axiales et sagittales (meilleur rapport signal sur bruit, visualisation du cartilage) Alternative : séquences DP modifiées avec TE allongé (50 ms) dans les 3 plans T1 coupes sagittales FOV : 14 à 16 cm Matrice : 256² minimum

5 Pathologie de coiffe

6 Pathologie de coiffe Sémiologie :
Hypersignal T2 liquidien intra-tendineux et aspect morphologique évocateur = rupture Hypersignal T2 non liquidien : tendinopathie Hypersignal T2 liquidien d’allure strictement intra-tendineux : possibilité de dégénérescence mucoïde interstitielle Limite : exceptionnellement, la rupture peut présenter un hyposignal T2 (13%) – mais anomalie morphologique du tendon toujours présente, voire rétraction Préférer le T2 au DP pour s’affranchir de l’artefact de l’angle magique (TE courts)

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8 Quand évoquer une rupture de la coiffe ?
Kyste intra-musculaire (1% des cas mais Sp+++) Double épanchement pour son caractère transfixiant (VPP de 54 à 95%) Anomalie de signal venant au contact d’une surface

9 Pathologie de coiffe : performances de l’IRM conventionnelle
Ruptures transfixiantes : Se = 80 à 100% Sp = 94 à 99% Ruptures non transfixiantes : Se = 50 à 89% Sp = 75 à 99%

10 Alors, rupture ou tendinopathie…?

11 « Tout sauf la coiffe »

12 « Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristalline
Majoritairement à hydroxy-apatite Première phase lente de constitution de la calcification (quiescente) Puis une ou plusieurs phases de résorption (inflammatoire) Les petites calcifications intra-tendineuses sont parfois difficiles à voir en IRM (clichés standard +++)

13 « Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristalline

14 « Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristalline
Forme particulière : résorption transcorticale avec érosion osseuse

15 « Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristalline
En cas d’anomalie œdémateuse +/- érosion non expliquée par des facteurs mécaniques : évoquer l’infection, la tumeur et enfin la calcification

16 « Tout sauf la coiffe » Les SLAP Lésions
6% des arthroscopies d ’épaule Désinsertion du labrum supérieur +/- luxation en anse de seau (SLAP 3), voire extension au niveau du tendon du long biceps (SLAP4) Difficile à voir en IRM conventionnelle : arthro- scanner ou arthro-IRM en cas de doute ou d’indication clinique

17 « Tout sauf la coiffe » Capsulite rétractile
5 à 6% des épaules douloureuses Diagnostic clinique le plus souvent, mais peut mimer diagnostics différentiels (lésion de coiffe, calcif, arthrose) IRM : épaississement capsulaire inflammatoire (HyperT2, prise de contraste) en phase « chaude » et fibreux (hyposignal) en phase « froide »

18 « Tout sauf la coiffe » Capsulite rétractile

19 « Tout sauf la coiffe » Capsulite rétractile
En phase « froide » : les anomalies ne sont visibles qu’en l’absence de saturation de graisse Diagnostic souvent manqué en arthro-IRM

20 « Tout sauf la coiffe » Pathologie synoviale
Arthrite infectieuse Arthrite rhumatismale PR : érosions et micro-géodes sous-chondrales, CEIA en grain de riz SPA ou psoriasis SVN Ostéochondromatose (non calcifiée dans 30% des cas) Atteinte métabolique (goutte, CCA)

21 « Tout sauf la coiffe » Pathologie synoviale
© Farid, EJR 2008

22 « Tout sauf la coiffe » Omarthrose
Rare dans sa forme primitive (secondaire à un traumatisme, voire à une rupture de coiffe) Intérêt de l’IRM : vérifier l’intégrité des tendons de la coiffe pour le planning pré-opératoire Supra et infra-épineux en vue d’une PTE classique Teres minor en cas de rupture des supra et infra-épineux en vue d’une prothèse inversée

23 « Tout sauf la coiffe » Omarthrose

24 « Tout sauf la coiffe » Pathologie neuropathique
Compressions du nerf supra-scapulaire : myopathie de dénervation Atteinte de l’infra-épineux dans les compressions basses (échancrure spino-glénoïdienne par un kyste para-labral) Atteinte de l’infra et du supra-épineux dans les compressions hautes (échancrure coracoïdienne chez les sportifs de lancer)

25 « Tout sauf la coiffe » Pathologie neuropathique
Syndrome de Parsonage-Turner : multinévrite de l’épaule Douleur, faiblesse, paralysie, paresthésies Etiologie virale? Auto-immune? © Scalf, AJR 2007

26 « Tout sauf la coiffe » Pathologie neuropathique
Syndrome de l’espace quadrilatère : Compression du nerf axillaire par des bandes fibreuses Amyotrophie du teres minor et du faisceau postérieur du deltoïde

27 « Tout sauf la coiffe » Pathologie acromio-claviculaire
Arthrose acromio-claviculaire Quasi constante après 35 ans (93%), le plus souvent asymptomatique La signaler surtout si elle est inflammatoire : épanchement intra-articulaire, hypersignal T2 des berges osseuses Intérêt des infiltrations test

28 « Tout sauf la coiffe » Pathologie acromio-claviculaire
Entorse acromio-claviculaire : 10% des lésions traumatiques de l’épaule Classification de Rockwood de I à VI Traitement chirurgical systématique à partir du stade IV (discuté dans les stades III) III : déchirure des ligaments acromio- claviculaires et coraco-huméraux IV : idem et perforation de la chape musculaire delto-trapézienne

29 « Tout sauf la coiffe » Pathologie acromio-claviculaire
Entorse acromio-claviculaire : Diagnostic radiologique (ascension de la clavicule) : mais différence III/IV parfois difficile Rockwood IV confirmé Ligaments coraco-claviculaires

30 « Tout sauf la coiffe » Conflit scapulo-thoracique

31 Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies »

32 Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies »
« Micro-géodes » de la grosse tubérosité : Aucune signification pathologique si situation postérieure Signes de tendinopathie si développées à l’enthèse des supra- épineux ou sous-scapulaires

33 Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies »
Os acromiale : os accessoire ≠ fracture

34 Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies »
Faux ostéophytes : Insertion du LAC sur l’acromion Enthèse proximale du deltoïde

35 Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies »
Méplat de la jonction cervico-céphalique postéro-latérale et encoche de Malgaigne Sur les coupes axiales : l’encoche de Malgaigne est située au niveau de la coracoïde, le méplat physiologique est plus bas

36 Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies »
Défect cartilagineux central de la glène : Aspect physiologique du tubercule d’Assaki (épaississement de l’os sous-chondral et amincissement cartilagineux)

37 Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies »
Fausses images de lésions labrales : Récessus et foramen sous-labraux Ligament gléno-huméral moyen Complexe de Buford Angle magique ou volume partiel sur le labrum

38 Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies »
Aspect de double tendon du long biceps : Présence du ligament coraco-huméral Tendon bifide

39 Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies »
Aspect de faux épanchement gléno-huméral dans la gouttière du biceps : branche antéro-latérale de l’artère circonflexe Le TLB doit être entouré de liquide pour retenir la notion d’épanchement gléno-huméral

40 Causes d’erreur Diagnostics difficiles

41 Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Lésions cartilagineuses
Incidence dans les pathologies de conflit de coiffe : 29% sur le versant huméral 15% sur le versant glénoïdien Epaisseur comprise entre 1 et 1,8 mm (risque de volume partiel) © Polster, AJR 2010

42 Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du biceps
Représente 20 à 25% des épaules opérées Pathologie : tendinose, rupture partielle, (sub)luxation, rupture complète Important pour la prise en charge : algogène +++ 4 portions – transite par l’intervalle des rotateurs Course oblique : étude sur les coupes sagittales

43 Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du biceps
© Polster, AJR

44 Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du biceps
Autres signes à rechercher : Épaississement supérieur à 2,5 mm Subluxation médiale Atteinte des fibres supérieures du tendon sous-scapulaire

45 Arthro-IRM ou arthro-scanner +++
Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Lésions de la poulie du biceps Incidence : 2,7% (traumatiques ou dégénératives) Composée du ligament coraco-huméral, du ligament gléno-huméral supérieur et des fibres supérieures du sous-scapulaire Située dans l’intervalle des rotateurs Arthro-IRM ou arthro-scanner +++

46 Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Lésions tumorales
Toute modification du signal des tissus mous ou de la médullaire osseuse Toute anomalie œdémateuse non expliquée … doit faire évoquer de principe l’étiologie tumorale

47 Causes d’erreur : Diagnostics difficiles La coiffe opérée
Détection des ruptures itératives : Se = 84% et Sp = 91% Artefacts métalliques (surtout si acromioplastie) Anomalies de signal osseux jusqu’à 6 mois Remaniements intra-tendineux et épanchement BSAD habituels Signes de re-rupture : Absence complète du tendon Non visualisation d’une portion Défect tendineux liquidien transfixiant > 2 cm

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49 A ne pas oublier… Le deltoïde dans les ruptures de coiffe
Rôle important dans la genèse des douleurs En cas de prévision de pose de prothèse totale inversée, rôle mécanique majeur Incidence de 0,4 à 8% selon les séries

50 Conclusion L’épaule n’est pas qu’une coiffe
Toujours interpréter l’IRM en possession des clichés standard Grande prudence dans la communication des résultats Ne pas hésiter à proposer un examen avec injection intra-articulaire de produit de contraste au moindre doute sur : Rupture de coiffe Labrum Cartilage Largeur du FOV Inconvénient : perte de la résolution spatiale, volumes partiels Avantage : bilan abarticulaire exhaustif

51 Les 3 structures les plus souvent oubliées dans les compte-rendus :
Tendon du long biceps (en sagittal T2 ou DP FatSat) Tendon du sous-scapulaire (en axial T2 ou DP FatSat) Capsule articulaire (modification de signal dans les capsulites) (en frontal T2 ou DP FatSat et en sagittal T1) A vérifier systématiquement

52 Merci pour votre attention…