Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+

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1 Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+
Jeudi 15 Juin 2006 RESURCOR Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+

2 Les stratégies

3 EBM 2002 : Flux TIMI à 90' et mortalité
Circulation 1998 ; 98 :

4 EBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalière
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Time to treatment min Prehospital thrombolysis Inhospital thrombolysis N Engl J Med 1993;329:383-9 Lancet 1996;348:771-5 Absolute mortality reduction for every 1000 patients treated 3 6 9 12 15 18 21 Time to treatment (Hours) "The Golden Hour"

5 EBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalière Metanalysis of randomized studies
Odds Ratio and 95% CI 2. .0 0.0 0.5 1.0 1 .5 Prehospital better worse RRR 17%; p=0.03 EMIP MITI GREAT Schofer Castaigne N Engl J Med 1993;329:383-9

6 EBM 2002 : Angioplastie première
J.Machecourt 2001

7 EBM 2002 : Angioplastie de sauvetage ACT de sauvetage vs
EBM 2002 : Angioplastie de sauvetage ACT de sauvetage vs. Traitement médical Ellis & al. Am Heart J 2000 9 essais controlés randomisés (1456 pts) 4 registres (977 pts) 3,8 11,7 5 10 15 ACT de sauvetage Traitement conservateur 4,3 11,3 8 13 Insuffisance cardiaque Sévère initiale Récidive d’infarctus Survie

8 EBM 2002 : Angioplastie de sauvetage
Survie à 2 ans chez les patients présentant un échec de thrombolyse à 90 minutes (Flux initial TIMI 0/1) Gibson et al, Circulation 2002, 105: 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,5 2 Log rank p=0.03 Années Survie Angioplastie de sauvetage Pas d’angioplastie

9 Constat initial Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière
50% des patients thrombolysés à l’USIC du CHUG en 1999 Délais de reperfusion trop long Thèse Vutik Pahn 2002

10 Constat initial Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière
Délai de reperfusion trop long Gestion sub-optimale des infarctus « graves  » Indications d’angioplastie « aléatoire » 37% d’angioplastie < 12 heures pour les IDM étendus Thèse Vutik Pahn 2002

11 Constat initial Données CHUG 1999

12 Constat initial Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière
Délai de reperfusion trop long Gestion sub-optimale des infarctus « graves  » Indications d’angioplastie « aléatoire » 37% d’angioplastie < 12 heures pour les IDM étendus Parcours patients inadaptés

13 Constat initial 7 heures Thrombolyse hospitalière SMUR local
USIC locale 7 heures Echec de thrombolyse Transport SMUR secondaire USIC CCI SCI

14 Promouvoir la thrombolyse
Objectifs RESURCOR Promouvoir la thrombolyse pré-hospitalière Thrombolyse hospitalière SMUR local USIC locale 7 heures Prise de décision SMUR 2. Racourcir les délais de reperfusion 3. Identifier les infarctus « graves » et les échec de Tlyse 4. Poser l’indication d’angioplastie Iaire ou IIaire Echec de thrombolyse 5. Optimiser le parcours du patient Transport SMUR secondaire USIC CCI SCI

15 Objectifs Thrombolyse hospitalière SMUR local USIC locale
DECISION SMUR TPH / ACT I / ACT II Echec de thrombolyse Transport SMUR secondaire USIC CCI SCI

16 Stratégie 1 15/12/2002

17 Stratégie 1 15/12/2002 1 2

18 EBM 2003 : Angioplastie vs Thrombolyse Méta-analyse (23 études)
0.5 1 1.5 2 Décès SK Fibrin-specific IDM non fatal AVC Décès, IDM, AVC en faveur de l’angioplastie en faveur de la thrombolyse Méta-analyse (23 études)    Keeley EC. Lancet 2003;361:13-20

19 EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie Décès - ré-infarctus -AVC
CAPTIM 1.00- 0.95- 0.90- Log rank : p = 0.27 Days Prehospital thrombolysis 0.50- 0.75- Primary PCI Lancet 2002;360:825-29

20 EBM 2003 : Stratégies de reperfusion
Registre Français des IDM Survie à long terme 443 USIC - Novembre 2000 1922 patients Age moyen 67 ans 73 % hommes Infarctus ST+ de moins de 12 heures Danchin. AHA Novembre 2003

21 EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie Influence du délai
ll y a une réduction de 1% de la différence de mortalité pour chaque tranche de 10 minutes de délai supplémentaire Lorsque le temps de transfert excède 62 minutes la thrombolyse est supérieure à l ’angioplastie première  Nallamothu and Bates Am J Cardiol 2003

22 EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie Influence du délai - Objectif principal à 30 j
< 2 hours CAPTIM ≥ 2 hours Steg & al. Circulation 2003;108:2851

23 EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie Influence du délai
NS p=0.039 CAPTIM 10 9,1 Pre-hosp. Lysis PCI 8 7,4 6,6 5,9 5,9 6 5,7 4 3,7 2,2 2 <2 h > 2h <2h > 2h Primary endpoint Mortality Steg & al. Circulation 2003;108:2851

24 Stratégie 2 17/11/2003

25 Stratégie 2 17/11/2003 1 2

26 Stratégie 2 17/11/2003 1 2

27 EBM 2004 : PRAGUE 2 Mortalité à 30 jours
Eur Heart J 2003;29:94-104

28 Stratégie 3 06/12/2004

29 Stratégie 3 06/12/2004 1 2 3

30 EBM 2006 : ASSENT 4

31 EBM 2006 : ASSENT 4 Systématique ?

32 EBM 2006 : GRACIA Décès + Infarctus Décès + Infarctus + Revasc.
19 heures Décès + Infarctus + Revasc. « In patients with STEMI, early post-thrombolysis cathetherization (…) is safe and might be preferable to conservative strategy… » Délai thrombolyse – ACT ? Lancet 2004;364: Décès + Infarctus

33 EBM 2006 : Capital AMI 3 heures « In patients presenting with high risk STEMI, TNK plus immedaite angioplasty reduces the risk of recurrent ischemic events… » Type d’infarctus ? Antérieur Inférieur étendu JACC 2005;46:417-24

34 Stratégie 4 17/01/2006

35 Stratégie 4 17/01/2006 1 2 3

36 Resurcor en résumé Année ATC I TPH Transfert CCI

37 Resurcor en résumé Année ATC I TPH Transfert CCI 2002 IDM graves Tous les autres IDM graves < 1h CCI Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité

38 Resurcor en résumé Année ATC I TPH Transfert CCI 2002 IDM graves Tous les autres IDM graves < 1h CCI 2003 IDM < 1h CCI IDM > 1h CCI IDM graves Echec TL Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM

39 Resurcor en résumé Année ATC I TPH Transfert CCI 2002 IDM graves Tous les autres IDM graves < 1h CCI 2003 IDM < 1h CCI IDM > 1h CCI IDM graves Echec TL 2004 IDM > 3h douleur IDM < 3h douleur IDM graves et < 1h CCI ou > 1h CCI Echec TL Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité et les échecs de thrombolyse

40 Resurcor en résumé Année ATC I TPH Transfert CCI 2002 IDM graves Tous les autres IDM graves < 1h CCI 2003 IDM < 1h CCI IDM > 1h CCI IDM graves Echec TL 2004 IDM > 3h douleur IDM < 3h douleur IDM graves et < 1h CCI ou > 1h CCI Echec TL 2006 Tous les autres IDM < 3h douleur Tous et > 1h CCI Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité et les échecs de thrombolyse Admission SCI : Echecs de thrombolyse

41 EBM 2006 …

42 Stratégie thérapeutique
ATC Primaire Patients < 75 ans : ASPIRINE 250 mg IV ENOXAPARINE 3000 UI IV UI/kg sc CLOPIDOGREL 300 mg PO Patients > 75 ans : HNF Bolus 60 UI/kg (4000 max) IVD 12 UI/kg/h (1000 max) AntiGP : à l’appréciation de chaque SMUR THROMBOLYSE Patients < 75 ans : TENECTEPLASE ASPIRINE 250 mg IV ENOXAPARINE 3000 UI IV UI/kg SC CLOPIDOGREL 300 mg PO Patients > 75 ans : HNF Bolus 60 UI/kg (4000 max) IVD 12 UI/kg/h (1000 max)

43 Les résultats « L’effet RESURCOR »

44 Le Registre : 2080 SCA-ST+ de moins de 12 heures

45 Caractéristiques des patients
2002 2003 2004 2005 Age médian 64 63 62 Homme 69% 74% 73% 76% AI préalable 28% 31% 33% PAC 3% 2% ATC 7% 9% 6% Tt CAD 13% 10%

46 Caractéristiques des infarctus

47 Prise en charge initiale

48 Progression des Reperfusions
ATC I + TPH + TH

49 Type de Reperfusion NS 0.01 NS

50 Angioplastie de Phase Aiguë
< 85 78 69 57 <.0001 NS ATC effectué 80% 83% 85% 79%

51 Anti GP2b3a en SCI <

52 Flux TIMI 3 pré/post angioplastie
NS P<0.01

53 Délai de Thrombolyse <0.001

54 Délai médian de ponction artérielle
40 min P < 0,01 30 min P < 0,001 NS NS

55 Délai de ponction : ACT I vs. ACT II
15 min NS 25 min P < 0,01

56 Parcours des patients  PEC finale
<0.05

57 Parcours des patients SMUR  SCI
<0.0001

58 Admission SMUR  SCI pour doute diagnostic

59 Conclusion : Vers une stratégie idéale…
Mortalité à 30 jours 10 9 7,8 8 Thrombolyse hospîtalière 6,6 7 6 Angioplastie primaire 4,9 5 Angioplastie hospitalière facilitée 4 3,2 3 Thrombolyse pré-hospital. ± Rescue 2,2 2 Thrombolyse pré-H ± Rescue 1 Resurcor 2007 DANAMI DANAMI SIAM CAPTIM CAPTIM < 2h