PROBLEMES ANESTHESIQUES AU COURS DE LA CHIRURGIE POUR PTH ET PTG

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1 PROBLEMES ANESTHESIQUES AU COURS DE LA CHIRURGIE POUR PTH ET PTG
Dr KHALIL TARMIZ SERVICE D’ANESTHESIE-REANIMATION CHU F HACHED SOUSSE

2 INTRODUCTION CHRURGIE ORTHOPEDIQUE MAJEURE FONCTIONNELLE SUJETS AGES
RISQUE OPERATOIRE BALANCE BENEFICE / RISQUE

3 RISQUE OPERATOIRE TERRAIN  sujets âgés  tares
PARTICULARITES DE LA CHIRURGIE

4 CONSULTATION D’ANESTHESIE
CLE DE VOÛTE MINIMUM UN MOIS AVANT L’ACTE EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

5 RISQUE LIE AU TERRAIN SUJETS AGES AGE PHYSIOLOGIQUE / CHRONOLOGIQUE
RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU VIEILLISSEMENT

6 SNC ALTERATIONS DES FONCTIONS COGNITIVES ET DE COORDINATION
TROUBLES SENSORIELS  EPISODES CONFUSIONNELS PO

7 CŒUR TROUBLES DE LA RELAXATION  FONCTION CONTRACTILE
 PERFUSION CORONAIRE  REACTIVITE AUX BETA AGONISTES  DIMINUTION TOLERANCE AU REMPLISSAGE VASCULAIRE AVEC UN RISQUE ACCRU D’IVG ET D’OAP

8 POUMONS ALTERATION DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE
 FORCE MUSCLES RESPIRATOIRES  PROPRIETES ELASTIQUES AUG RIGIDITE DE LA CAGE THORACIQUE  DEBITS + VOLUMES (sauf VR)  REPONSE VENTILATOIRE A HYPOXEMIE ET HYPERCAPNIE  CLAIRANCE MUCOCILIAIRE  REFLEXE TOUX + DEGLUTITION

9 REINS ALTERATION VASCULARISATION RENALE, FILTRATION GLOMERULAIRE, FONCTIONS TUBULAIRES RISQUE IRA PERIOPERATOIRE

10 SQUELETTE ET PEAU OSTEOPOROSE ET ARTHROSE
SOUS AG RISQUE DE FX LUXATION ETIREMENTS ESCARRES

11 LES TARES FREQUENCE ACCRU DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES ET RESPIRATOIRES MEDICAMENTS AUTRES PATHOLOGIES LIEES A L’AGE (NEURO, RHUMATISMES…)

12 CHIRURGIE FONCTIONNELLE HEMORRAGIQUE DOULOUREUSE
RISQUE LIE A LA POSITION (PTH) RISQUE THROMBOEMBOLIQUE RISQUE LIE AU CIMENT RISQUE INFECTIEUX

13 CONSULTATION D’ANESTHESIE
CLE DE VOÛTE MINIMUM UN MOIS AVANT L’ACTE EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

14 RISQUE CARDIAQUE LA CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE : 1ère CAUSE DE MORTALITE APRES PTH L’HISTOIRE CLINIQUE ET L’EXAMEN PHYSIQUE DU PATIENT : ELEMENTS CLES DE L’EVALUATION 3 ELEMENTS : * FACTEURS LIES AU PATIENT * CAPACITE FONCTIONNELLE * RISQUE LIE A LA CHIRURGIE

15 FACTEURS LIES AU PATIENT
1- MAJEURS : - Angor instable - IDM récent (7j-1mois) - IC décompensée (III-IV) - Valvulopathie sévère - Arythmie sévère

16 FACTEURS LIES AU PATIENT
2- INTERMEDIAIRES : - Angor stable - IDM ancien - IC équilibrée (I-II) - Diabète - Insuffisance rénale

17 FACTEURS LIES AU PATIENT
3-MINEURS : - Âge avancé >70 ans - Anomalie ECG (ST- BBG) - ACFA - AVC - HTA

18 CAPACITE FONCTIONNELLE
La tolérance à l’exercice physique est un déterminant majeur du risque opératoire Évaluée par l’appréciation de l’énergie requise pour diverses activités physiques MET = équivalent métabolique (1MET=consommation d’O2 chez un adulte au repos = 3,5ml/kg/min)

19 RISQUES LIES A LA CHIRURGIE
Risque élevé > 5% de complications Risque intermédiaire < 5% de complications Risque faible < 1% complications - Aorte et chirurgie vasculaire périphérique - Chirurgie lourde (pertes sanguines et liquidiennes) - Urgences Carotides, ORL (carcinologie) Thoracique et abdominale Orthopédie, prostate Superficielle, endoscopie Chirurgie distale et ophtalmologique

20 EVALUATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE
BRONCHOPATHIE CHRONIQUE ASTHME INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EVALUER LE BENEFICE D’UNE PREPARATION RESPIRATOIRE (KINE, BETA MIMETIQUES)

21 Examen anesthésique ALLERGIE INTUBATION DIFFICILE (PR, SPA)
ANOMALIES DE L’HEMOSTASE (ALR)

22 EVALUATION DU RISQUE LIE A LA CHIRURGIE

23 RISQUE LIE A LA POSITION
DECUBITUS LATERAL (PTH) DIMINUTION DU RETOUR VEINEUX PAR COMPRESSION CAVE : HYPOTENSION DIMINUTION IMPORTANTE DE LA CRF AU NIVEAU DU POUMON DECLIVE

24 RISQUE LIE A LA POSITION
MICROATELECTASIES, ALTERATION DU RAPPORT V/Q ,  DE LA DIFFERENCE ALVEOLO-ARTERIELLE EN O2 HYPOXEMIE PEROPERATOIRE DEPLACEMENTS DE LA SONDE D’INTUBATION

25 RISQUE LIE A LA POSITION
COMPRESSIONS NERVEUSES RHABDOMYOLYSE INSTALLATION +++

26 RISQUE LIE AU GARROT COMPRESSION VASCULAIRE, NERVEUSE, MUSCULAIRE, CUTANEE STASE SANGUINE FAVORISANT LA FORMATION DE THROMBI

27 CONSEQUENCES DE LA LEVEE DU GARROT
Diminution modérée de la PA Accélération FC Parfois embolies massives Choc anaphylactique (rifamycine) Déficit neurologique Rhabdomyolyse À distance : favorise la survenue d’infections du site opératoire

28 RESPECTER LES CONTRE-INDICATIONS
Artérite Pontage vasculaire Fistule artério-veineuse Lambeau pédiculé UTILISER UN MATERIEL ADAPTE 350 mm Hg max pour un garrot à la cuisse

29 RISQUE HEMORRAGIQUE PTH 2000 ml EN MOY 1/3 EN PEROP 1/3 REDONS 48H
1/3 HEMATOME PTG GARROT ML ½ REDONS ½ HEMATOME

30 STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE
TRANSFUSION HOMOLOGUE TECHNIQUES D’EPARGNE SANGUINE Transfusion autologue programmée (TAP) Erythrocytaphérèse Récupération per et post opératoire Erythropoïétine

31 TAP : transfuser le patient par son propre sang
Prélever du sang quelques semaines avant l’intervention + fer + Ac folique + EPO 5 culots globulaires + 1 PFC max Lourde Coût élevé Culots non utilisés  jetés

32 Contre-indications absolues
Non cardiaques Anémie, hémoglobinopathies Hypovolémie Malnutrition Infection bactérienne évolutive Sténose carotides AIT Cardiaques Angor instable Sténose serrée du tronc commun RAO critique IAO syncopale Index cardiaque non contrôlé

33 Contre-indications relatives
HTA non contrôlée Masse corporelle > 30 kg Abord veineux difficile Carence en fer Grossesse Éloignement du centre de prélèvement

34 hémolyse infection transfusion Risque pour le patient prélèvement anémie Cardio-vasculaire

35 Bénéfices TAP = controverse

36 Vanderlinde E. BMJ 2002; 324: Fig. 1.   The degree of anxiety and concern about the safety of blood transfusion over the centuries

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40 Indications actuelles
GROUPES RARES IMPASSE TRANSFUSIONNELLE

41 ERYTHROCYTAPHERESE Variante de la TAP classique
Prélever 24 à 72 heures avant intervention Hématocrite résiduelle 30-32% Ne permet pas de stimuler l’érythropoïèse   anémie à l’arrivée au bloc

42 ERYTHROPOÏETINE Glycoprotéïne analogue à l’EPO naturelle
Son activité biologique n’est pas distinguable de l’hormone naturelle EPREX ® But : stimuler l’erythropoïèse   Nb de GR   Hte

43 TAP + EPO Chirurgie orthopédique Hémoglobine 10 – 13 g/dl
Sans carence martiale Nécessité de 4 CG (F) ou 5 CG (H) UI X 2 / semaine après chaque prélèvement Commencer 3 semaines avant intervention

44 EPO SEULE Chirurgie orthopédique Hémoglobine 10 – 13 g/dl
Sans carence martiale UI / semaine S/C (aug Hte 2%) à J-21, J-14, J-7 et J-1 (ne pas dépasser 15 g/dl) + fer oral 200 mg/jour

45 S’intègre dans une stratégie transfusionnelle prenant en compte :
L’EPO diminue le recours et donc les risques liés à la transfusion homologue (et autologue) Efficacité prouvée S’intègre dans une stratégie transfusionnelle prenant en compte : - le saignement calculé (besoin réél) - la masse érythrocytaire du patient - le seuil transfusionnel décidé

46 HEMODILUTION NORMOVOLEMIQUE INTENTIONNELLE
Prélever du sang immédiatement avant l’intervention Hémoglobine >= 12 Perte sanguine prévisible >= 1500 ml Efficacité prouvée en chirurgie cardiaque et orthopédique

47 Récupération du sang En peropératoire Pas d’intérêt PTH simple
Coût +++ Postopératoire Approche Transfusion limitée à 800 ml Durée : 6 heures Risque infectieux

48 Les stratégies proposées
Toutes fonctions de l'Hb initiale (1 mois avant) 10 < Hb < 13g Hb > 13g/dl Du seuil transfusionnel décidé en fonction du patient Du saignement peri opératoire fonction du chirurgien

49 Les seuils 7 g perop, 8 g postop. pour ASA 1 (inchangé)
10 g en cas de pathologie coronaire évolutive ou d’Insuffisance cardiaque avérée 8 g sinon, + monitorage du segment ST Anticiper pour ne pas descendre au dessous du seuil

50 Risque thromboembolique
Chirurgie à risque élevé

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55 HBPM : traitement prophylactique de référence après PTH et PTG
HNF et AVK ne doivent pas être utilisés en première intention L’aspirine ne peut être considérée comme une mesure prophylactique Le fondaparinux : plus efficace que les HBPM mais aug risque hémorragique majeur

56 Les moyens prophylactiques mécaniques, notamment la CPI, réduisent le risque TE postopératoire mais ne sauraient être prescrits seuls en 1ère intention Ils constituent toutefois une alternative de premier choix en cas de risque hémorragique contre-indiquant un tt antithrombotique La contention élastique : tt adjuvant

57 Quand ? Compte tenu du recours fréquent à des techniques d’ALR, une administration postopératoire des HBPM est préférable L’administration péri-opératoire (2h avant-4h après) doit être évitée (surcroît du risque hémorragique)

58 Durée ? PTH : jusqu’au 42ème jour postopératoire
PTG : jusqu’au 14ème jour postopératoire sauf risque surajouté

59 Risque lié au scellement
100% de phénomènes emboligènes Fibrino-cruorique, air, bébrits graisseux, ciment Favorisés par l’alésage et hyperpression intramédullaire

60 Manifestations cliniques
Baisse brutale de la Pet CO2 Baisse de la PaO2 Baisse de la SpO2 Parfois désaturation au réveil

61 Prévention  Détection des patients à risque  Récuser ciment
 Se préparer : stop N20, O2 pur, optimiser la volémie  Chirurgien : trou de trépan dans la diaphyse, redon au fond du fût médullaire…

62 Risque infectieux Bilan infectieux systématique avant toute chirurgie prothétique ECBU Examen ORL Examen stomato  soins dentaires

63 Antibioprophylaxie 1) Permet de réduire infection de 4% à < 1%
2) Cible = Staph Méti S (=70% des infections) 3) Oxacilline, céfazoline, céfamandole, céfuroxime 4) Vancomycine si allergie aux bêta-lactamines ou si suspicion de colonisation par le SMR 5) Début = induction 6) Durée = 48h maximum

64 AG vs ALR pas d’avantages en termes de morbidité ou de mortalité
Choix fonction des habitudes du MAR, du terrain, de l’existence d’une CI à l’ALR (dont le refus du patient)

65 ALR Avantages Préserver la vigilance Éviter IOT Coopération postop
Analgésie postop Diminue TV Inconvénients Risque d’échec Sédation : perte benef Bloc sympa étendu Bloc moteur étendu Frissons Inconfort (si >2h) Anxiété/stress Toxicité AL

66 Douleur Analgésie multimodale Anticipée Rôle ALR +++
Nouvelles techniques : blocs tronclaires et plexiques Importance pour kiné et réinsertion

67 Conclusion (1) Chirurgie fonctionnelle Sujet âgé
Consultation d’anesthésie +++ Évaluation du terrain Évaluation du risque chirurgical Bénéfice/risque Établir stratégie de prise en charge

68 Conclusion (2) Évaluation fonctions cardiovx + respi Problèmes d’IOT
CI ALR Stratégie transfusionnelle Stratégie de prévention de la MTE Choisir le type d’anesthésie Stratégie de prise en charge de la douleur

69 Merci