Voies d’abord en Chirurgie Thoracique Dr KARSENTI – Hôpital BICHAT

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1 Voies d’abord en Chirurgie Thoracique Dr KARSENTI – Hôpital BICHAT
introduction Thoracotomies : Postéro latérale, latérale , antérolatérale , Clamshell , hémi Clamshell Sternotomie Médiastinoscopie, Médiastinotomie Thoracoscopie

2 Introduction 1 Avant Pendant Champage large ( drainage et extension)
Intubation sélective Attention aux retournements : déplacement de sonde , compression médiastinale par les épanchements Pendant 2 types d’instruments : longs et courts Matériel spécifique: Tampon monté Pinces à poumons ( triangulaires) Écarteurs auto statiques ( Finochietto , Tuffier et guillemet) Ouverture EIC Totale : de AMI à sympathique bd sup. de la cote inf souplesse des cartilages costaux .

3 Introduction 2 : après Drainage thoracique systématique: Bourses, x2 antéro supérieur et postéro inférieur 1 Geste anodin qui tue : aspiration sur un drain de pneumonectomie Analgésie postopératoire douleur  encombrement  infection pulmonaire : KT para vertébral ( naropéine) Risque caillotage :aspiration des drains dès fermeture EIC

4 Description des Thoracotomies
1- installation 2-incision cutanée 3- plans musculaires 4-ouverture costale 5-drainage et fermeture 6-avantages et inconvénients

5 Thoracotomies postéro-latérale (TPL): installation
La plus utilisée avec TL Décubitus latéral Billot transversal sous pointe de scapula ( ouverture EIC , soulèvement médiastin) Thorax basculé en avant (20°) Bras pendant ( effacement de la scapula) Champage : ligne des épineuses , mamelon ,tout l’hémithorax)

6 TPL : incision cutanée débute au niveau de l’épine de la scapula
parallèle au bord médial de la scapula (bissectrice de l’angle ligne des épineuses-bord spinal de la scapula) contourne la pointe de la scapula et devient là horizontale jusqu’à la ligne axillaire (calqué sur 6ème cote)

7 TPL: plans musculaires
Superficiel : grand dorsal et trapèze Profond : rhomboïde et grand dentelé Variante : Section grand dentelé Ouverture espace inter-serrato-thoracique

8 TPL : ouverture EIC Main glissée dans espace inter serrato thoracique pour compter les cotes 5ème EIC ( =celui qui s’ouvre le plus) Au bd sup. de 6ème cote Après exclusion pulmonaire

9 TPL : fermeture 2 drains thoraciques ( air et liquide) en aspiration sauf si pneumonectomie Plan costal : 3-4 points séparés (vicryl 2) 2 plans musculaires (superficiel et profonds) : surjets de vicryl 1 Plan sous cutané Plan cutané Attention au décalage des berges

10 TPL Avantages Inconvénients
Accès large : de l’apex à la coupole , médiastin Agrandissement possible en arrière ( Voie de Paulson) Inconvénients Longue Sections musculaires (privent l’utilisation du grand dorsal et du grand dentelé comme lambeaux)

11 Thoracotomie Latérale (TL)=Noirclerc=Axillaire installation
Décubitus latéral, thorax en arrière (20°) Bras pendu : attention aux lésions plexiques par étirement Billot transversal sous l’aisselle

12 TL : incision ligne droite oblique vers le bas dans l’axe de l’EIC
entre deux points : en arrière 3-4 cm en arrière du bord antérieur du grand dorsal en avant à l’aplomb du mamelon.

13 TL : plans musculaires Section des fibres du grand dentelé dans leurs axes En arrière : soulèvement du grand dorsal avec le nerf de Charles Bell ( grand dentelé) En avant : respect du grand pectoral

14 TL : ouverture EIC Repérage : mamelon = 4ème EIC
Noirclerc ou latérale: 4ème EIC ou 5ème EIC  Lobe supérieur Axillaire: 3ème EIC Pneumothorax 2 écarteurs ( Tuffier)

15 TL : drainage et fermeture
Plan costal Plan musculaire : surjet de vicyl sur plan du grand dentelé Plan sous cutané cutané Drainage : 2 drains thoraciques: antéro supérieur , postéro inférieur 1 Redon sous cutané

16 TL Avantages Inconvénients Pas de « section musculaire »
diminution des douleurs postopératoires précoces Inconvénients Accès moins large par rapport à TPL ( coupole diaphragmatique) Surveillance du plexus brachial

17 Thoracotomie antérolatérale (TAL)
Installation : Décubitus dorsal Bras : abduction à 90° ( pas >90° : plexus brachial) ou au surélevé. Billot sous épaule .

18 TAL : incision cutanée Arciforme dans le sillon sous mammaire chez la femme, Directement en regard de l’EIC choisi chez l’homme En arrière : vers creux axillaire sous relief bd inf du grand pectoral En avant : 5 cm en dehors du bd sternal ( AMI)

19 TAL : plans musculaires
Superficiel : grand pectoral Profond : grand dentelé ( sens des fibres) attention N Charles Bell +/- petit pectoral

20 TAL : EIC Au choix : du 1 er EIC au au 6ème EIC En pratique 4ème EIC
En avant : respect AMI

21 TAL 2 drains thoraciques Fermeture : Inconvénient Plan costal
Plan profond ( gd dentelé) Plan superficiel (grand pectoral) Plan sous cutané Inconvénient Luxation sterno chondro costale ( douleurs séquellaires pariétales) Fermeture partie interne ( hernie pulmonaire) Avantage: Décubitus dorsal :Évite instabilité hémodynamique contrairement au décubitus latéral Esthétique Accès sur péricarde (tamponnade)

22 Sterno-BiThoracotomie =Clamshell (« capot de voiture »)
Installation: DD Billot transversal sous xiphoïde Bras en croix ou surélevés Incision cutanée Sous mammaire ( sous mamelon chez homme)

23 Clamshell: plans musculaires
Idem TAL mais plus postérieur : jusqu’au grand dorsal Sacrifice des AMI

24 Clamshell: EIC 4ème ou 5ème EIC
Refends sternal horizontal (scie ou ciseau froid) 2 écarteurs finochietto Écartement excessif ~> étirement nf phréniques

25 Clamshell : Drainage : Fermeture: Avantages Thoracique +/- médiastinal
Sternum : 3 fils d’acier Puis idem TAL Avantages Jour incomparable sur la cavité thoracique : transplantation pulmonaire Inconvénients Ostéochondrite sternale ( décalage berges sternales ) Séquelles douloureuses pariétales > sternotomie Perte fonctionnelle respiratoire (nf phrénique) --> Bi TAL sans section sternale

26 Sternotomie :installation
Chirurgie cardiaque +++ et tumeurs du médiastin antérieur DD Billot transversal sous omoplate Bras le long du corps ou en abduction 90°

27 Sternotomie : incision cutanée
Verticale et médiane De la fourchette sternale À la xiphoïde

28 Sternotomie : plans Aponévrose des grands pectoraux En haut : En bas
Ligament inter claviculaire (entre les m. sous hyoïdiens) Veine communicante jugulaire antérieure En bas Veine à la face antérieure de la xiphoïde Section sternale à la scie après arrêt de la ventilation

29 Sternotomie : scie oscillante ou sauteuse

30 Sternotomie Écarteur: guillemet ou finochietto
Ouverture du sac péricardique

31 Sternotomie : fermeture
Drainage : péricardique , médiastinal et/ou pleural Fermeture : Sternum : fils d’acier Grand pectoral Sous cutané Cutané Pansement : « cœur croise » ( femme ) pour diminuer tension cutanée

32 Sternotomie Avantage : Inconvénients: Chirurgie cardiaque
Médiastin antérieur Simple rapide Inconvénients: Pseudarthrose Ostéite Médiastinite : rare <5% , mais grave (50% de mortalité)

33 Hémi Clamshell combine une Sternotomie partielle + TAL
Section arc antérieur de Co1

34 Hémi Clamshell Jonction cervico-thoracique Vaisseaux sous claviers

35 Médiastinoscopie : Indications
Bilan étiologique des ADP médiastinales masses médiastinales Stadification TNM des cancers broncho-pulmonaires

36 Médiastinoscopie : Matériel
Câble de lumière froide , médiastinoscope, palpateur ,aiguille de ponction,pince à biopsie. Boite de sternotomie++++

37 Médiastinoscopie : Technique
Installation Décubitus dorsal, billot sous épaules, tête défléchie (bras le long du corps cervicotomie transverse Introduction du médiastinoscope à la face antérieure de la trachée Fermeture Redon Ligne blanche et peaucier du cou

38 Médiastinoscopie : inconvénients
avantages : Ggl paratrachéaux (1-2-4) Ggl précarénaires (4iR) et sous carénaires antérieurs (7) Mortalité 0-1% Plaie vasculaire ( AP, VCS, TABC, azygos) Limites : inaccessibilité de certains ganglions : sous carénaires postérieurs aorto pulmonaire et para aortique ( 5-6) paraoesophagiens (8) et du ligament triangulaire (9) chaines médiastinales ant ( en avant VCS et ACP g ) 3a Médiastinotomie et thoracoscopie

39 Médiastinotomie antérieure de Chamberlain
= thoracotomie antérieure Indications Ggl de la fenetre aorto pulmonaire (5-6) Médiastin antérieur, et moyen Installation : DD , bras à 90° ou le long du corps billot vertical sous omoplate

40 Médiastinotomie antérieure
Incision: Horizontale para sternale 4-5 cm Plans Grand pectoral 2e ou 3 e EIC Résection cartilage costal Thoracotomie antérieure : ouverture plèvre , respect AMI --> hile Médiastinotomie antérieure : section AMI , respect plèvre

41 Médiastinotomie antérieure
Drainage : si plèvre ouverte : drain thoracique +/- Redon médiastinal Fermeture Grand pectoral Généralement pas de rapprochement costal nécessaire Vidéo assistance Diminution taille incision. Limites Accès ggl SCP , ligament triangulaires et para oesophagiens > thoracoscopie

42 Thoracoscopie :définition
« coelioscopie » de la chirurgie thoracique Mais : Pas d’insufflation : embolie gazeuse ; exclusion pulmonaire

43 Thoracoscopie : indications
Diagnostique Nodules pulmonaires Pneumopathies interstitielles diffuses et fibrose Pleurésies liquidiennes Adénopathies hilaires Adénopathies SCP , ligament triangulaire,para oesophagiens Thérapeutique Symphyses pleurales PNO : pleurectomies Pleurésies malignes : talcage Drainage thoracique : Pleurésie purulente Sympathectomie thoracique Résections pulmonaires vdéoassistée

44 Thoracoscopie : matériel
Écran câble de lumière froide Optique Trocarts Instruments de thoracoscopie : crochet , pince fenêtrée, aspirateur, pince à biopsie , endo-Gia

45 Thoracoscopie : installation
Idem TPL ou TL … Car possibilité de conversion Opérateur dans le dos du patient Colonne en face

46 Thoracoscopie : technique
1er trocart sous exclusion pulmonaire à l’aveugle (plaie parenchymateuse si adhérence PP ou abs d’exclusion) 2 trocarts supplémentaires positionnés selon le geste à réaliser. Drainage : 2 drains thoraciques Fermeture : plans musculaire (hernie pulmonaire) et cutané