P roje t dhier: Réseau de santé pour le maintien à domicile dune population bien particulière : critères A partir de 75 ans Habitant St Etienne En perte.

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1 P roje t dhier: Réseau de santé pour le maintien à domicile dune population bien particulière : critères A partir de 75 ans Habitant St Etienne En perte dautonomie(GIR 4) Plus de 3 critères de fragilité Amadis: projet dhier 3ans dexpérimentation sur ST Etienne

2 AMADIS Aujourdhui 1, bis rue Elisée Reclus 42000 St Etienne 04/77/25/84/29

3 Organisation et optimisation de la prise en charge de la personne âgée par une coordination : - médico-sociale - professionnels ville/ structures de soins Prévention de la perte d autonomie Amélioration de la qualité de vie et de soins Maîtrise des coûts Objectifs

4 L acte de signalement - Fait par toute personne,connue du patient. - Le médecin directeur vérifie les critères dinclusion : * GIR 1 à 4 sur grille AGGIR * 3 critères de fragilité 1- Accord du médecin traitant ? En lui demandant, comment il envisage notre service rendu, si refus pas dinclusion. Protocole de prise en charge du patient

5 Après accord,VISITE A DOMICILE le médecin du réseau, voit le patient, avec de préférence laidant principal, pour une évaluation de la fragilité et des besoins (accord du patient) Cest exceptionnellement, la Cadre Infirmière ou lAssistante sociale, si urgence sociale Protocole de prise en charge du patient

6 Protocole de prise en charge Léquipe, suite à lévaluation, contacte les différents professionnels, nécessaire, à la prise en charge, en accord avec la Personne, et en partenariat avec le CLIC ou le Conseil général ( IDE, Kinés, services daides à la personne, Pharmaciens). Préparation de la réunion de concertation

7 Parcours du patient Le plan dintervention et sa mise en œuvre sont enregistrés dans le : Dossier Partagé Du Patient Le DPDP est un dossier interprofessionnel de liaison et de coordination. AMADIS la voulu simple et ergonomique. Indispensable, il sert la continuité de l information et lévaluation.

8 Suivi des patients Réunions de concertation de suivi à 1 an : avec laccord des Professionnels et du Patient ou sa Famille? (sorties, mais aussi amélioration de létat) Il est prévu un suivi régulier au cas par cas, avec incitation des professionnels à nous contacter si difficulté

9 Suivi des patients File Active: actes de signalement - dossiers non inclus et sorties = 250 au 30/06/06 Dossiers en attente de PEC: 72 Sorties: 29% - 12.4% décès - 16.7% sorties pour institutionnalisation;avec un travail en collaboration avec le CLIC. Sorties pour reprise de lautonomie: 6%

10 AMADIS, cest aussi des formations formations pluridisciplinaires que lon va reconduire au vu du succès obtenu Contacts avec des promoteurs dautres réseaux, sur la France. Informations aux étudiants, formation initiale et continue ( Fac médecine, IFSI ) Information Grand public

11 CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES Le réseau est une prise en charge globale et interdisciplinaire : décloisenement des différents secteurs (hôpital, soins de suite, CLIC, Conseil Général, Maisons de retraite). Evaluation externe en cours avec à lintermédiaire, un bon résultat sur le service rendu, pour les Professionnels et les Patients, à suivre…. Beaucoup de signalements, nécessité de faire des choix, avec lintérêt des évaluations à domicile, et de lécoute du Patient, dans ces choix de vie malgré son handicap, nécessitant beaucoup de temps et du Professionnalisme et de lobjectivité!