Prise en charge de la grippe A / H1N1 30 septembre 2009 Pr Th. MAYPr Ch. RABAUD Dr L. LETRANCHANT.

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1 Prise en charge de la grippe A / H1N1 30 septembre 2009 Pr Th. MAYPr Ch. RABAUD Dr L. LETRANCHANT

2 On avait prévu… Une grippe H5 avec des oiseaux On a une grippe H1 avec des cochons

3 On avait prévu… Une attaque venant dAsie Elle est arrivée par lOuest

4 On avait prévu une grippe tueuse "Cette grippe n'est pas dangereuse" (Pr Bernard Debré) On a un plan national de prévention et de lutte pandémie grippale « la pandémie de lindécence » (Pr Marc GENTILINI)

5 Transmission de la grippe A(H1N1) « Gouttelettes » : projection de sécrétions respiratoires lors de la toux, de léternuement Contact direct (mains souillées par sécrétions) et possiblement indirect (surfaces souillées) entraînant une auto-inoculation par contact avec les muqueuses conjonctivales et ORL Possiblement « aérienne » cest-à-dire par aérosols à distance du patient (mécanisme probablement rare)

6 Réplication virale Voies aériennes supérieures Voies respiratoires inférieures Incubation : 1-3 j Portage viral : - 24 h avant les symptômes - 4-5 j après le début des symptômes Plus important chez lenfant Prolongé chez limmunodéprimé La grippe : une maladie contagieuse ET Contagiosité = période de portage

7 EPIDEMIOLOGIE Circulation du virus au 1er septembre 2009

8 Situation au 25/09/09* dans le Monde Situation au 25/09/09* dans le Monde Tous les continents touchés (191 pays et territoires) 3 917 décès > 300,000 cas confirmés Quelques millions de cas Pas de répercussion sociale majeure mais hôpitaux souvent surchargés++ Facteurs de risques se confirment

9 Dynamique de lépidémie 1 ère Vague épidémique : Mexique, USA, Canada Puis extension vers Amérique latine, Asie et Japon, Océanie et Europe (UK, Espagne, France…) Hémisphère Sud –Vague épidémique synchrone dans les pays tempérés : Argentine, Chili, Australie, Nouvelle Zélande, Af. du Sud –Vague non synchrone dans la zone intertropicale : Thaïlande, Malaisie, Brésil Mais lhiver austral na pas la même rigueur Vagues limitées dans lhémisphère nord –Royaume Uni, Espagne, USA…

10 Quelle pandémie en France ? Difficile de prévoir le scénario Dynamique de lépidémie ne peut être prédite (date de début, nbre de vagues…) Le + probable : 1ère vague de 10% et 2ème, 3ème vague avec taux dattaque final de 25 à 30 % + de cas dhospitalisation et de décès quavec une grippe saisonnière La vaccination ne pourra modifier le scénario que si 70% de la population est vaccinée

11 Données INVS au 22/09/09 En médecine de ville, semaine du 14 au 20/09 –Environ 165 000 consultations –Taux dhospitalisation < 1% Surveillance virologique 243 épisodes de cas groupés confirmés en France métropolitaine 6 décès en France Métropolitaine, 23 DOM et les POM 4000 décès dans le monde

12 Visite pour grippe dans les associations SOS Médecins

13 Passages SAU pour grippe et % hospitalisation

14 Épisodes de cas groupés confirmés 243 épisodes

15 CLINIQUE

16 Symptômes des 320 1er cas français prouvés virologiquement SymptômesNb de cas% Toux29488 Fièvre > 38°C28686 Myalgies15848 Asthénie13140 Céphalées8627 Écoulement nasal8326 Maux de gorge7222 Frissons5718 Douleurs articulaires237 Conjonctivite186 Dyspnée206 Vomissements185 Diarrhée144 Nausées114

17 Caractéristiques des hospitalisations Données INVS Au 22/09/2009

18 Données sur les pathologies associées aux décès Mortalité dans le monde au 16/07/09 - 193 décès dont 16 femmes enceintes

19 Unités de Soins Intensifs Taux dUSI : Nombre de patients en USI/Nombre de patients hospitalisés Taux dUSI : aux environs de 30% au pic épidémique en Australie

20 Létalité Létalité (décès confirmés / cas confirmés à la même date) –25-09-2009 : 3 917 décès; 300 000 cas (1,3%) –Ininterprétable –Grandes variations (en juillet : Philippines : 0,1%; Jamaïque : 5,1%) –Estimation sur enquêtes Estimations sur modélisation : 0,4% [0,3 – 1,8] Fraser et coll. Estimations sur excès de mortalité (à venir)

21 Cas et décès 50% des cas chez les 10 – 30 ans 65% des décès chez les 20-50 ans Distribution par classe dâge de 27 503 cas confirmés et 222 décès confirmés (documentés pour lâge) au Mexique et létalité par classe dâge au 21/09/2009 (Source MinSa)

22 La grippe en Australie Pays de 21 millions dhabitants Les pics durent environs 3 semaines / région 4.500 cas hospitalisés (20 hospitalisations/100.000 habitants) x 5 passages au SAU / grippe saisonnière x 2,5 hospitalisation nourrissons x 2 hosp adultes 170 décès (4 % des hospitalisations) Daprès D. DWYER – ICAAC 2009

23 Expérience australienne Durée moyenne de séjour : 3 jours 10 % > 7 jours Séjour en réa : 42 ans de moyenne dâge, 51 % femmes 2/3 comorbidité 5 pneumonies virales / 1 bactérienne ¾ sous ventilation mécanique Femmes enceintes: 4 % des hospitalisations 2,5 % des décès 30% prélèvements + pour influenza dont 75% H1N1v, 23% H3N2 et 1% H1N1

24 La grippe en hôpital pédiatrique canadien 80 enfants Moyenne âge : 6 ans (25 jours–18 ans) 66 % FDR Evolution simple : 31 % Complications : 64 % (n=55) –dont 32 pneumopathies, 9 aggravations tare, 4 convulsions, 2 TSS, 2 déshydratations Tamiflu : 49 % (39), antibiotiques 80 % (64) 13 séjours en réa (âge moyen 5.5 ans) –70 % : FDR –4 détresse respiratoire, 3 choc, 2 décompensation cardiaque, 2 convulsions –Durée séjour : 2j (1-12), 1 décès (10 ans, ATCD encéphalopathie) Daprès E. LAUNAY – ICAAC 2009

25 Estimation de limpact de lépidémie en France (selon un taux dattaque de 10%) 1% (jusquà 2% ) 15 à 20% des hospitalisés 10 à 15% 1 / 1 000 à 1/10 000 Létalité Inconnu 6,4 M 64000 9600 6400 Daprès les données de lINVS (D. Levy-Bruhl)

26 PRISE EN CHARGE

27 Chronologie pandémie H1N1 Prise en charge en ville 23/07

28 Elargissement du dispositif de prise en charge - 23 juillet 2009 Prise en charge des patients par le secteur des soins de ville (médecin traitant) Dispositif hospitalier réservé pour les cas graves et les enfants < 1 an (+ signalement DDASS et INVS)

29 http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/grippes/grippe-h1n1.html Recommandations pour les médecins

30 Définition des cas possibles Ne fait plus référence à un voyage en zone exposée ou contact avec un cas Syndrome respiratoire aigu à début brutal –Signes généraux : fièvre > 38°C ou courbature ou asthénie –Et signes respiratoires : toux ou dyspnée Enfant de moins dun an = fièvre > 39°C

31 Prise en charge Adulte ou enfant > 1 an Examen par médecin, en consultation ou visite –Pas de signes de gravité, ni facteur de risque de complications Ttt symptomatique SANS ttt antiviral systématique ni ATB Port de masques anti-projections Repos domicile Recommandations disolement jusquà fin symptômes –Si infection sévère, à début brutal ou Si facteur risque de complications (femme enceinte ; prélvt) Ttt symptomatique PLUS ttt antiviral Cas complexe : appel au centre 15 –Si signes de gravité Consultation hospitalière spécifique grippe via le 15

32 Indication du traitement antiviral Patient à risque de complications : âge > 65 ans, SSR, USLD surpoids morbide (BMI>40), diabète, alcoolisme insuffisants respiratoires et cardiaques, néphropathies, AVC immuno-déprimés, y compris les transplantés, néoplasies, déficits immunitaires cellulaires, infections par le VIH (CD4 < 350), asplénie ttes femmes enceintes après cs hosp. et réalisation dun prlt tous les nourrissons < 6 mois après cs hosp. et réalisation dun prlt nourrissons 6 mois – 1 an avec FDR –mise en place traitt < 48h suivant apparition symptômes TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

33 Indication du traitement antiviral Patient avec syndrome grippal caractérisé Et forme grave = hospitalisation –Situation clinique avec au moins 1 facteur de gravité T° 38.5 ° malgré antipyrétique, pulsations > 120, Fréq resp > 30, troubles vigilance, détresse respiratoire TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

34 Cas particuliers nourrissons < 1 an grippés Age < 6mois et 6-12 mois avec FDR –Via centre 15 consultation hospitalière spécifique grippe –Prélèvement –Mise en route traitement antiviral par établissements de soins TAMIFLU 5 mg gélule en préparation hospitalière ou suspension buvable 2-3 mg/kg x 2/j pendant 5 jours

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36 Contacts étroits Personnes partageant le même lieu de vie que le cas index : famille, même chambre dhôpital ou dinternat … Contact direct, en face à face, à moins d1 mètre du cas index au moment dune toux, dun éternuement ou lors dune discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau; voisins du cas index dans un avion ou un train Contage avéré < 48H + Facteur de risque => TAMIFLU 75 mg 1 cp/j x 10/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

37 Nourrissons contacts : conduite à tenir Nourrisson < 1 an non maladeEntourage familial Traitement antiviral HospitalisationCas index Prophylaxie autres personnes 0-5 mois avec FDR Préemptif Hospitalisation en présence du moindre signe daggravation par rapport à son état de base Prélèvement et traitement antiviral curatif Oui 0-5 mois sans FDR Non Conseiller de reconsulter rapidement en cas de fièvre ± symptômes respiratoires pour mise en route rapide dun ttt ARV curatif Oui 6-11 mois avec FDR Préemptif Hospitalisation en présence du moindre signe daggravation par rapport à son état de base Oui 6-11 mois sans FDR Non Conseiller de reconsulter rapidement en cas de fièvre ± symptômes respiratoires pour mise en route éventuelle dun ttt ARV curatif non

38 Femmes enceintes contacts : conduite à tenir Le zanamivir (Relenza® 2 inhalations (2 x 5 mg) une fois par jour pendant 10 jours ) peut être prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque. Du fait de bronchospasmes, l'oseltamivir sera préféré au zanamivir chez les patients asthmatiques ou atteints de BPCO.

39 Quelques données sur le Tamiflu Sans Tamiflu, la médiane de lexcrétion virale est de 5 jours, 20 à 30 % des patients excrètent entre 8 à 10 jours Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en moyenne si le traitement a été débuté dans les 48 premières heures Résistance au Tamiflu : 21 cas rapportés (mutation H275Y) dont 13 après prophylaxie post exposition

40 Qui prélever ? Le prélèvement naso-pharyngé en vue de la réalisation dun diagnostic virologique de confirmation doit être restreint : aux patients présentant des signes de gravité : le patient est adressé par son médecin vers une consultation hospitalière spécifique « grippe » après régulation par le SAMU– Centre 15. Le prlt naso-pharyngé sera réalisé à lhôpital. aux patients traités et présentant une aggravation clinique ; à trois patients au moins au sein dun foyer de cas groupés aux patients présentant les symptômes évocateurs de la grippe et consultant des médecins du Réseau GROG aux nourrissons et aux femmes enceintes aux soignants en contact avec des sujets à risque

41 Quel examen virologique réaliser ? Test antigénique de détection rapide : sensibilité 50 % pas dutilisation RT-PCR : test diagnostique de référence Réseau de laboratoires hospitaliers spécifiques

42 Rôles des acteurs sanitaires Médecins libéraux –1ère ligne de prise en charge –Rappel des mesures dhygiène –Organisation du cabinet médical pour éviter contact entre grippés et non grippés –Distribution à lentrée du cabinet de masques anti-projections pour patients grippés

43 Fiche de recommandations pour les malades http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Fiche_recommandation.pdf

44 Masque anti-projection (type chirurgical) Masque évitant la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive –Porté par le patient contagieux, dès 1er symptômes –A jeter dès mouillé ou souillé –Délivré par pharmacies dofficine gratuitement sur prescription médicale

45 Masque protection respiratoire individuelle (type FFP2) Masque filtrant protégeant le porteur contre risques dinhalation dagents infectieux transmissibles par voie aérienne et risque transmission par gouttelettes –Durée de protection : 3 à 8 h –Après mise en place : ne plus le toucher, ne pas réutiliser –Port recommandé pour professionnels de santé au contact des malades –Lieux de distribution diffusés par DDASS

46 Mesures dhygiène au cabinet

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48 Rôles des acteurs sanitaires Consultation hospitalière spécifique grippe –Consultation ou hospitalisation –Prise en charge des cas présentant des signes de gravité Réalisation prélèvement naso-pharyngé Prescription traitement antiviral –Prise en charge des enfants avec signe de gravité ou facteur de risque de complication, etb siège de SAMU uniquement

49 Rôles des acteurs sanitaires Pharmacies dofficine –Sur prescription médicale exclusivement –Boîte de 50 masques anti-projections gratuite –± traitement antiviral selon évaluation du médecin –Oseltamivir (Tamiflu® 75 mg) pris en charge par assurance maladie (Rbst 35%) 25 la boîte de 10

50 LA VACCINATION LA VACCINATION

51 Vaccin H1N1 Les 1er vaccins pandémiques ont été développés à partir des souches H5N1 avec une AMM en 2008, les vaccins H1N1 seront enregistrés après modification du dossier Des adjuvants (MF059, ASO3) pour réduire la dose dantigène (3,75 ou 7,5 µg hémaglutinine vs 15), augmenter le nombre de doses vaccinales et procurer une immunité face à des souches mutées –MF059 : déjà utilisé dans vaccin saisonnier FLUAD ® ou GRIPGUARD ® -ASO3 : squalene ou émulsion lipidique proche de celui utilisé dans le vaccin CERVARIX ®

52 Vaccins grippaux A (H1N1) LaboratoireType vaccinAdjuvantDérivé des vaccins pandémiques H5N1 FOCETRIA (Novartis) Ag de surface Cultivé sur oeuf MF59+ PANDEMRIX (GSK) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf AS03+ CELVAPAN (Baxter) Virion entier Cultivé sur cellules vero non+ Q-Pan H1N1 (GSK) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf AS03- HUMENZA (Sanofi Pasteur) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf ASF03- PANENZA (Sanofi Pasteur) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf non-

53 Vaccins avec adjuvant PANDEMRIX® (GSK) –AMM accordée, disponible vers le 10 octobre –Probablement 1 dose chez enfant > 9 ans et adulte (dossier avec 2 doses) –½ dose entre 6 mois et 9 ans –Flacon multidose (10) –Conservateur : 5 µg de thiomersal –Adjuvant : AS03 –C.I : allergie à loeuf FOCETRIA® (Novartis) –AMM accordée, disponible vers le 10 octobre –Probablement 1 dose chez nourrisson et adulte (dossier avec 2 doses) –Flacon multidose (10) et quelques flacons monodose (2%) –Adjuvant : MF59 –CI : allergie à lœuf HUMENZA® (Sanofi Pasteur) –AMM pas avant fin 2009

54 Clark T et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0907650 Réponse Ac selon 4 schémas de vaccination avec adjuvant (7,5 µg HA + MF59C – NOVARTIS)

55 Tolérance locale et générale après une injection de vaccin avec adjuvant (MF59C – NOVARTIS) Clark T et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0907650

56 Vaccin sans adjuvant Indications –Femme enceinte –Nourrisson 6 à 23 mois –Transplantés, maladies dysimmunitaires CELVAPAN® (Baxter) –AMM vers le 1er novembre –Monodose PANENZA (Sanofi Pasteur) –AMM vers le 15 novembre –Multidose (10) –CI : allergie à loeuf

57 Recommandations du HCSP Septembre 2009 Réaliser le plus tôt possible le vaccin saisonnier, au moins 3 semaines avant la 1ère injection du vaccin pandémique Réaliser 2 doses de vaccins pandémiques avec un intervalle dau moins 21 jours (…) susceptible dêtre modifié au vu des données defficacité immunologique

58 Recommandations du HCSP Septembre 2009 Privilégier les vaccins ne contenant pas dadjuvant chez femmes enceintes, enfant de 6-23 mois, sujets atteints de maladie de système ou immunosuppression secondaire à une affection risquant dêtre réactivée par un vaccin avec adjuvant : allogreffés de moelle, autogreffe < 2 ans, hémopathies lymphoïdes, patients sous corticoïdes, Ac monoclonaux, Fludarabine, chimiothérapie, anti TNF, Interféron, maladies auto-immunes touchant des organes centraux

59 Tableau récapitulatif des indications Catégorie de population Vaccin Non-adjuvéAdjuvéRemarques Grossesse 1er trimestreRecommandé Non recommandé - Si non-adjuvé indisponible, report au 2 ou 3ème trim. - Si non-adjuvé indisponible et FR, prendre contact avec médecin traitant 2 et 3è trimestreRecommandé Si non-adjuvé indisponible Nourrissons < 6 moisContre-indiqué Vaccination de lentourage 6-23 mois avec FRRecommandé Si non-adjuvé indisponible Si CI** : vaccination de lentourage 6-23 mois sans FRRecommandé Non- recommandé Si non-adjuvé indisponible ou si CI** : vaccination de lentourage Transplantés, maladies de système, pathologies liées à des troubles immunologiques Recommandé Non recommandé Autres personnesrecommandé

60 Recommandations de stratégie vaccinale (Arbitrage 1er ministre-24/9/09) 1. Personnels de santé de réa néonatale et pédiatrique 2. Personnels médical et para-médical des Etb de santé et secteur ambulatoire exposé 3. Femmes enceintes 2ème trimestre 4. Entourage nourrissons < 6 mois 5. Personnels chargés de laccueil de la petite enfance 6. Nourrissons 6-23 mois avec FDR 7. Sujets de 2-64 ans avec FDR 8. Autres professionnels de santé, de secours, de transport sanitaire 9. Nourrissons 6-23 mois sans FDR 10. Personnels daccueil des pharmacies 11. Autres Personnels des établissements médico-sociaux 12. > 65 ans avec FDR 13. 2-18 ans sans FDR 14. > 18 ans sans FDR

61 Et si le vaccin arrive trop tard Larrivée du vaccin un mois après le début de la pandémie aura un impact très limité sur son évolution La vaccination gardera un intérêt pour limiter la diffusion dune deuxième vague si 70% de la population est vaccinée, et protéger les personnes à risque

62 Vaccination contre le pneumocoque La grippe est un facteur de risque élevé de pneumopathie bactérienne Renforcer vaccination antipneumococcique chez sujets à risque PNEUMO 23 + rappel si délai > 5 ans –Insuffisant respiratoire et cardiaque –Syndrome néphrotique –Patient alcoolique avec hépatopathie chronique –Splénectomisé, drépanocytaire –VIH avec CD4 > 200/mm3 Pas de recommandations au-delà de ces sujets à risques

63 DISPOSITION DANS LE CADRE DU PLAN NATIONAL DE LUTTE CONTRE UNE PANDÉMIE GRIPPALE Mise en place selon Instruction Nationale – Appui au dispositif de permanence des soins – Maintien à domicile des patients – Préservation de l hôpital

64 Organisation des soins en ambulatoire Un découpage du département en plusieurs territoires grippe –basé sur les territoires de permanence des soins Implantation de structures dédiées grippes au sein de ces territoires –Centre de Coordination Sanitaire et Sociale, Structure dHébergement Intermédiaire, Centre de Consultation –activés par le préfet de département

65 Les Centres de Coordination Sanitaire et Sociale (CCSS) Objectif –Renforcer la coordination de lensemble des acteurs (professionnels et structures) –Plate forme téléphonique Missions –Assurer la coordination sanitaire et sociale (soins IDE, kiné, portage de repas..) –Centraliser les besoins en masques et antiviraux –Être un relais d information entre les professionnels et la DDASS Organisation –1 CCSS / territoire grippe –au niveau du site du CCSS, une structure dhébergement intermédiaire et un centre de consultation.

66 Les Centres de Consultations Objectifs –Apporter un appui au dispositif libéral –Disposer dun lieu de consultations pour patients grippés Organisation –Ouverture progressive des centres sur le département en fonction de la saturation des cabinets libéraux –Coordination par les CCSS

67 Mobilisation des professionnels Base du volontariat mais selon mode de la réquisition pour couverture juridique Indemnisation : –revenu de substitution médecins libéraux : 3C de l heure, soit 66 bruts infirmier libéraux : 9 AMI de l heure, soit 28,35 bruts –revenu complémentaire pour les professionnels retraités, salariés, étudiants ou élèves intervenant en dehors de leurs obligations de service, de stage ou de scolarité médecins, internes : 1,5 C de l heure, soit 33 bruts infirmiers, étudiants : 4,5 AMI de l heure, soit 14,17 bruts

68 Plan départemental de vaccination Le Préfet établit un Plan départemental de vaccination Chef de projet : le chef du SIDPC équipe opérationnelle –Composition : Préfecture, DDASS, Inspection dAcadémie, … Modalités d organisation de ces instances ; répartition entre les acteurs, constitution des groupes de travail suivants : centres de vaccination, équipes de vaccination, publics « captifs », financement et logistique, programmation-convocations, communication-information

69 Organisation des centres de vaccination Plusieurs centres de vaccination/dépt Équipe de vaccination constituée de 15 personnes : –Remise dun questionnaire, vaccination, traçabilité –360 vaccinations toutes les 4 heures Équipe mobile pour les scolaires, étb médico- sociaux, … Appel à candidature par le Préfet, sinon réquisition Population convoquée par des bons adressés par les CPAM

70 Questionnaire préalable à la vaccination A/H1N1 dun adulte OuiNon 1Avez-vous reçu un vaccin contre la grippe saisonnière au cours des 3 dernières semaines ? 2Avez-vous eu une réaction grave lors dune vaccination ou fait lobjet dune contre-indication à une vaccination ? 3Avez-vous une allergie aux protéines de lœuf (ne pas signaler les intolérances digestives à la consommation dœufs) ? 4Avez-vous actuellement de la fièvre ? 5Etes-vous actuellement malade ou avez-vous récemment été malade ? (ne pas signaler les affection courantes : rhume, eczéma… mais noubliez pas de signaler une grippe ou une suspicion de grippe) 6Avez-vous fait ou faites-vous lobjet dun suivi médical particulier ? 7Avez-vous pris un traitement pendant plus de 30 jours ces derniers mois (en dehors dune contraception) ? 8Pour les femmes, êtes-vous enceinte ou pensez-vous lêtre ?

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