1 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Les équipes médicales et soignantes face au risque (réf. 45 / V2) Les professionnels.

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1 1 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Les équipes médicales et soignantes face au risque (réf. 45 / V2) Les professionnels évaluent le risque lié aux soins Centre de congrès La Villette – Cité des Sciences et de lIndustrie – Paris Lundi 27 novembre 2006 / Mardi 28 novembre 2006 Atelier n° 3

2 2 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 LHIA Percy Ouverture 1996 150 lits médicaux 150 lits chirurgicaux 7 spécialités un SAU un bloc central (7 salles)

3 3 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Il nexiste pas de sécurité sans connaissance de la réalité !

4 4 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Systèmes avec très peu dindicateurs de risque Comment mesurer les effets dune intervention ? Les systèmes de soins : Conduite du système !

5 5 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Aucun système de soins na été construit en ayant une approche a priori niveau de maitrise du risque donné construction du système n°1n°2

6 6 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Approche a posteriori

7 7 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Approche a priori de quels risques ? ? ? ?

8 8 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Les risques cardiaques (infarctus du myocarde) en chirurgie « lourde »! Approche a priori !

9 9 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 LIDM postopératoire est lourd de conséquences Plus de mort dans les mois et années qui suivent que durant lhospitalisation Un marqueur : la troponine Les complications cardiovasculaires post-opératoires?

10 10 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 546 patients > 70 ans opérés de chirurgie non cardiaque 53 TnT pos (9,7%) 32% de DC à un an Mortalité X 15 TnT 0,02 0,02 < TnT 0,1 TnT>0,1

11 11 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Approche Avant-Après Déterminer lincidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure

12 12 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Déterminer lincidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure NS

13 13 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 20 40 60 80 10 0 TnIc < seuil TnIc seuil Survival, no. of days 400 0 050100150200250300350400 0 20 40 60 80 100 TnIc < seuil TnIc seuil Cumulative survival (%) évènements cardiaques –TnIc seuil 18.5 fois plus de risque davoir une complication cardiaque à un an (95% CI, 3.5-98.2) Toute cause de mortalité à 1 an 45% 4% 36% 7%

14 14 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Approche Avant-Après Déterminer lincidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure Analyse des facteurs favorisants (de risque) Analyse par « processus » et recherche de défaillance (AMDEC) –Décision de 3 mesures : 02 systématique 24h, macromolécule : 500ml gélofusine si TAS < 90 mmHg contrôle de la glycémie Evaluation après

15 15 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Phase 1 vs 2 02 systématique, macromolécule, contrôle de la glycémie P=0,0052NS

16 16 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Survie 100% 75 80 90 Ans 0% fract E.Sup fémur + soins optimaux + soins non optimaux évolution spontanée référence fract E.Sup fémur Patient à très faible compliance !

17 17 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Le retard transfusionnel

18 18 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Nature des écarts Homme de 77 ans, ASA 3 (HTA, coronarien, - ) l Fracture du col fémoral opérée vite car « salle libre » l AG: Etomidate, fentanyl, curare, sévoflurane l Hypotension profonde à linduction : éphédrine l Aggravation de lhypotension à la pose du ciment l Pas de transfusion per-opératoire l Pas de réveil en fin dintervention l Hémoglobine 6 g.dl -1 à larrivée en réanimation l Coma post-opératoire, décès 2 mois plus tard Inserm

19 19 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Le retard transfusionnel NFS besoin de CGR diagnostic transfusion commande délivrance tps

20 20 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Le retard transfusionnel Solutions dévaluation : la déclaration volontaire ? sélection aléatoire de dossiers sélection « orientée » de dossiers prévalence de « besoins tranfusionnels » Chirurgie : pertes sanguines aiguës orthopédie patient à risque vis à vis de lanémie aigue

21 21 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Le retard transfusionnel NFS besoin de CGR diagnostic transfusion commande délivrance tps Intervention chirurgicale NFS Surveillance des plaquettes et HBPM Les « boites noires » existent déjà !

22 22 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 N° AMADEUSPrénomNaissanceSEXEDATE & HEURESERVICEHbPLAQ 588037878Max13-août-86F13 juin 2005 15:05:25ORTHO12.7372000 588073097Dudule14-oct-67M26 novembre 2005 07:08:04ORTHO14.4232000 588025857Danich10-oct-82M21 avril 2005 07:43:43ORTHO14.4255000 588011028Lulu22-mai-48M15 février 2005 18:27:37ORTHO13.7302000 588011218Lulu22-mai-48M17 février 2005 08:43:07ORTHO10.1227000 Données des automates de biologie On classe pour chaque patient, les résultats dans lordre chronologique croissant. T0 correspond à la première NFS réalisée, T1 à celle qui a été réalisée le lendemain etc...

23 23 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 [15-50]]50-60]]60-70]]70-80]]80-90]]90-+] ]12-+]277382420120 ]11-12]451011631 ]10-11]3211102253 ]9-10]176915103 ]8-9]10612 146 ]7-8]1103755 ]6-7]210010 ]0-6]300111 Age Minimum Hb Hôpital P

24 24 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Deux Hb consécutives « basses » !

25 25 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 ]15-50]]50-60]]60-70]]70-80]]80-90]]90- +] 2hb < 10462829413013 2hb < 93081421116 2hb < 81723333 2hb < 7800000 Age Hôpital P

26 26 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Hb date_exam Hb 16/08/0521/09/05 4 16 8g/dl

27 27 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Reprise et saisie des dossiers du CTSA 588011218Lulu22-mai-48M17 février 2005 15:12:01ORTHO2 cgr Hôpital P N° AMADEUSPrénomNaissanceSEXEDATE & HEURESERVICEHbPLAQ 588037878Max13-août-86F13 juin 2005 15:05:25ORTHO12.7372000 588073097Dudule14-oct-67M26 novembre 2005 07:08:04ORTHO14.4232000 588025857Danich10-oct-82M21 avril 2005 07:43:43ORTHO14.4255000 588011028Lulu22-mai-48M15 février 2005 18:27:37ORTHO13.7302000 588011218Lulu22-mai-48M17 février 2005 08:43:07ORTHO10.1227000

28 28 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Hb date_exam nbcgr Hb nbcgr 16/08/0521/09/05 4 16 1 2 4

29 29 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Hb date_exam nbcgr Hb nbcgr 25/01/0502/02/05 4 16 1 2 4

30 30 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]70, 80] ans

31 31 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]80, 90] ans

32 32 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]90, et plus] ans

33 33 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Les 45a, 45b sont une chance ! Il existe suffisament (trop !) dévènements indésirables lenjeu : lequel choisir ? Recherche dindicateurs de risque Autres approches que la déclaration volontaire