Trouble déficit de l’attention / hyperactivité (TDAH)

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1 Trouble déficit de l’attention / hyperactivité (TDAH)
Dr.Roger Labonté Adopsychiatre CHPJ

2 Objectifs Critères diagnostiques DDx Évaluation Étiologie
Épidémiologie Évolution Traitment

3 TDAH – Q: Pas un critère diagnostique ?(DSM IV)
6 symptômes d’inattention Durée 6 mois Présence d’inattention et hyperactivité Symptômes présent par l’âge de 6 ans

4 TDAH – Critères diagnostiques
6 symptômes d’inattention ou d’hyperactivité/ impulsivité x 6/12 avant âge de 7ans 2 environnements Impacte social/ scolaire ou professionel Dx d’exclusion Enlève freins-émotions,comportements,paroles,mouvement(bougeotte)

5 TDAH – Critères d’inattention
Peu d’attention aux détails Attention mal soutenue au travail/ activité Ne semble pas écouter Consignes non remplies, devoirs, tâches, obligations Difficulté à s’organiser Aversion/évitement des tâches avec effort mental soutenu Perd souvent ses objets nécessaires Se laisse distraire par des stimulus externes Oublis fréquents dans la vie quotidienne

6 TDAH - Critères d’hyperactivité
Remue membres/corps Ne peut rester assis Court, grimpe partout, (ado/adulte=subjectif) Difficulté à tranquilliser (activités/ loisir) Agitation« monté sur des ressorts » Parle souvent trop

7 TDAH - Critères d’impulsivité
Échappe une réponse avant la fin de la question A du mal à attendre son tour Interrompt les autres, impose sa présence

8 TDAH – Q: DDX = Tous sauf ? Déficit auditif
Intox. sucre et additifs alimentaires Trb d’apprentissage Prob. familiale Syndrome d’Asperger

9 TDAH - DDX Organique Intox. plomb Lésion frontale Épilepsie
Déficit auditif

10 TDAH - DDX Développement Déficience intellect. Trb d’apprentissage
Trb communication TED

11 TDAH - DDX Environnement Prb familiale Prb Psychosociale Prb scolaire

12 TDAH – Q: Évaluation inclus toutes sauf ?
Histoire développementale Conners Cueillette d’info. Parent seulement Comportement académique

13 TDAH – Dx: Évaluation Globale:
HMA- Perception deficit Hx développementale Instruments d’évaluation- échelles psychologiques Conners Child behaviour Check list (Achenbach)

14 TDAH – Dx: Évaluation Globale:
Cueillette d’info : Parent Enfant Milieu scolaire Rendement Comportment Stratégies utilisées Interactions Élève-enseignant Élève-pairs

15 TDAH - Q: Étiologie = Toutes sauf?
Génétique Traumatismes périnataux Hypométabolisme occipitale Dysfonctionnment système noradrénergique

16 TDAH - Étiologie : hypothèses
Organique: Traumatismes périnataux/ congénitaux Signes neurologiques mineures PET= hypométabolisme frontale= désinhibition

17 TDAH - Étiologie : hypothèses
Organique: Dysfonctionnement syst. Noradrénergique/ Dopaminergique/ Sérotonergique Voie corticale Striatum- thalmus – cortex préfrontale contrôle exécutif Contr exécutif:Organiser, prioriser, analyse, synthèse, flexibilité, vitesse d’exécution, intérêt soutenue, gestion frustration, modulation des émotions, mémoire de travail

18 TDAH - Étiologie : hypothèses
Génétique: Incidence plus élevée chez parents 1er degré (homme) Concordance mono>dizygote 80-90% cas= génétique Parent TDAH=20-50% chance transmission A.Vincent:10-20%=atteinte cerveau(prématurité

19 TDAH - Q: Épidémiologie -vrai ?
Prévalence 50% enfants Rapport m:f environ 3-5:1 Cormorbidité rare Cormorbidité: Tic>Trb opposition

20 TDAH - Épidémiologie Prévalence 3-5% Rapport m:f 3-5:1

21 TDAH - Épidémiologie Cormorbidité Environ 1/3 TDAH seule
TC/TOP – surtout type hyperactif(50%) Trb d’apprentissage/ communications Trb humeur (20% enfants)et d’anxiété- surtout adol.(30-50%) Abus subst >13ans TOC et TiCS Abus subst.: rx néntraine pas abus substance - ?prévient

22 TDAH – Q: Évolution – vrai ?
100% rémission à l’adolescence Co-morbidité = prédicteur d’évolution négative Dépression et anx. rares Bonne estime de soi Pas de difficulté d’adaptation sociale

23 TDAH - Évolution 20-25% symptômes persistent à l’adol/adulte
Comorbidité avec TC peut mener- anti sociale Diffic. acad. (faillites) Diffic. sociale (immaturité, impulsivité) Émotion (estime de soi, anx, dépr) Trb comportements Abus subst. accidents Annick Vincent: 50-80% symptômes persistent à adulte

24 TDAH - Évolution: prédicteurs d’évolution négative(poor outcome)
QI # co-morbidité Sévérité Pathologie parents niveau socio-économique

25 TDAH+CM sévère – Q : Vrai?
Pharmacothérapie Pémoline Interventions psychosoc. Haldol 200 mg IM stat Interventions scolaires A+C E+B Toutes

26 TDAH - Traitement Pharmacologique Non-pharmacologique Stimulants
Non-stimulants Non-pharmacologique Interventions psychosociales thérapie

27 TDAH - Traitement Recommandations:
< 6 ans ou parents rétissants Rx = interv psychosoc. Pathologie sévère + cormorbidité (TC/TOP) = pharmaco. + interv. psychosociale

28 TDAH - Tx : Rx Traitment efficace= augmenter neurotransmetteurs NE et DA Indication officielle: Psychostimulants Atomoxétine-IRN

29 TDAH - Tx : Rx Stimulants Efficacité démontrée
Diminution symptômes 75% cas Hyperactivité, impulsivité, attention Amélioration: Comportements Performance scolaire = modeste Estime de soi Relation enfant-parents/professeurs

30 TDAH – Tx : Rx Stimulants Dextroamamphétamine (Dexédrine >=3ans)
0.5mg/kg/j Reg (4-6hr) LD (6-8) Méthylphénidate (Ritalin >= 6 ans) 1mg/kg/j Reg (4hr) Intermed. (3-8hr), LD (8-12hr) 5/7j x 2-3 ans

31 TDAH – Q: si pas d’amélioration des symptômes au ritalin à dosage adéquat – toutes sauf?
Réviser Dx Vérifier adhérence Essayer 2ième stimulant Tx Comorbidité Combiner 2 stimulants Ajouter Tx Psychosoc.

32 TDAH - Tx : Rx É-U Mélanges sels D,l-ampht Dex-méthylphénidate
Relachement biphasique Rx Pémoline (Cylert) = hépato toxicité

33 TDAH - Tx : Rx Stimulants: Effets indésirables:
Maux tête / ventre ~ 1/52 Dim. Appétit / sommeil Effets dysphoriques Tics

34 TDAH – Tx : Rx Non stimulants A.D: Cas réfractaires +/- anx/dépression
Désipramine (mort subite) Bupropion Venlafaxine ISRS<150mg IRSN>150mg

35 TDAH – Tx : Rx Non stimulants Clonidine- agoniste alpha 2
Guanfacine- agoniste alpha 2a Atomoxétine- inhib. sélect. récapt. NA Antipsychotiques = cas réfractaires Agitation sévère Trb comportement Strattera= atteintes hépatiques sévères, élévation tension artérielle et fréquence cardiaque,hypotension orthostatique, rétention urinaire,croissance réduite(dim. Appétit) 6ans =somnolence,aggressivité, vomissement,doul. Abdominales Dimin. Tics 1.4mg/kg ou 100mg

36 TDAH – Q: les stimulants guérissent les TDAH ?
Vrai Faux

37 TDAH – Tx : Rx Stimulants Limites:
Pas d’amélioration acad. démontré longitud. Amélioration interactions soc. = partiel Cormorbidités atténues effets désirés

38 TDAH – Tx : Rx Stimulants Limites: Tx de soutien et non curatif
Non-adhérance 50% >3ans Pas efficace 30% enfants Pas correction prob. rel- parent/enfant

39 TDAH – Tx : Rx Algorithme: Stim. A- 75% Stim. B- 90%
Si pas d’amélioration: Réviser Dx? Adhérence / posologie / durée Tx Psychosoc / Comorbidité?

40 TDAH - Tx : Psychosociale
Types Interventions comportementales Tx indiv/ familiale Progr. d’entrainement familiale Interventions scolaires

41 TDAH - Tx : Psychosociale
Buts: Aug. estime soi Aug. indep./ perf. académique Dim. comportements dérangeants Améliorer relation enfant-parent/ école/ pairs

42 Références Notes cours 2003 Dr.André Gagnon
Kaplan, Sadock: psychiatry clinique –livre de poche, 1998 CPA symposium Management ADHD, Nov 2003 Aacap Practice Parameters for stimulants 02/03/01 Clinical Practice Guidelines-Dx and Evaluation ADHD:American Acad. Of Ped, vol 105, no 5 May 2000 Clinical Practice Guidelines-Tx of the school aged child with ADHD:American Acad. Of Ped, vol 108, no 4, Oct 2001 Letter Médicale- Atomoxétine, Vol 26, no 23, 3 mars 2003 Suppl de L’Actualité médicale, 24 juillet 2002,TDAH, R. Dubé Monographie strattera déc 2004

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