Facteurs humains et gestion des risques

Présentation au sujet: "Facteurs humains et gestion des risques"— Transcription de la présentation:

1 Facteurs humains et gestion des risques
F. KOHLER, E. TOUSSAINT

2 Prise en compte des facteurs humains
Préoccupation forte dans deux domaines (au moins…) Domaine où l’exigence de convivialité est forte : Téléphonie, Accueil,…. Domaine où l’exigence de « fiabilité humaine » est forte car un défaut en fiabilité humaine risque d’avoir des conséquences dramatiques : Nucléaire, Aviation, Santé et autres secteurs à risque

3 Plan de l’intervention
L’homme et ses capacités Personnalité, Motivation, Stress et adaptation

4 Limites et capacités intellectuelles
Les variations de performance interindividuelle tiennent Pour un peu à des écarts de « dotation » en capacité intellectuelle à la naissance Pour beaucoup à l’expérience de vie de chacun et à l’apprentissage plus ou moins bon de la gestion des ses capacités de bases avec leurs qualités et leurs défauts

5 Capacités de perceptions
Multi sensorielles Audition, Vision, Tact, Goût, Odorat Capacité de pondération inter-sensorielle L’homme est plus performant que les automates (ordinateurs….) Mais la perception est contrainte….

6 Contraintes sur la perception
On voit ce que l'on veut bien voir On voit ce que l'on peut voir On voit ce que l'on a appris à voir Alors que la M TO est relativement correcte, un élève en navigation solo et en contact radio avec Lyon Bron , effectue, l'approche et l'atterrissage sur la piste de Lyon Satolas sans s'apercevoir de sa méprise. C'est le travail de reconstruction du réel J'ai privilégié quelques détails au détriment de l'ensemble et tout va s'organiser autour : -Soit je vois la vieille femme -Soit je vois la jeune fille L'erreur de représentation c'est la situation telle que je la vois et non pas telle qu'elle existe.

7 FACTEURS PSYCHOLOGIQUES : PERCEPTION ET CULTURE
PARIS IN THE THE SPRING Lisez rapidement la phrase inscrite dans le triangle , puis , relisez ensuite attentivement.... On peut également privilégier l'ensemble au détriment du réel . Par ce mode de perception globale , le cerveau "verra" ce qui en fait n'existe pas L'instructeur et l'élève ont à leur disposition les mêmes informations . Cependant , ce qu'ils perçoivent peut être très différent .

8 FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
PERCEPTION ET ENVIRONNEMENT Regardez attentivement ce dessin ; On a l'impression que les segments horizontaux sont de tailles différentes alors qu'ils sont rigoureusement identiques... Pendant le vol , ce genre de piège peut conduire à des erreurs de navigation par mauvaise identification d'un repère et conclusion erronée Ce phénomène sera souvent provoqué par une différence entre ce que le pilote s'attend à voir et ce qu'il voit réellement . L'ambiance du vol est idéale pour favoriser le développement d'une conscience atténuée de la réalité.

9 Le traitement de l'information passe par 4 phases
PHASE DE DETECTION PHASE D'IDENTIFICATION PHASE D'INTERPRETATION PHASE D'ACTION

10 Capacité d’action Parole Locomotion Capacité de manipulation fine
Peuvent fonctionner en canaux indépendants soit en canaux synergiques

11 Performance et charge de travail
Faibles ou fortes charges de travail engendrent des performances médiocres. 100 50 A fatigue égale , le soir , on est capable de suivre un film ou... de s'endormir devant son récepteur si l'émission ne génère pas d'intérêt. De nuit , sur l'autoroute , vous avez plus de chance de vous endormir que si vous conduisez sur une route en lacets. Si la charge de travail de votre élève est trop faible le niveau de sa performance sera médiocre Si sa charge de travail est trop élevée , sa performance va s'écrouler . Une bonne charge de travail stimulante se situe aux alentours de 70% des ressources disponibles. Cette capacité ira en augmentant avec l'expérience. Lors du premier décollage d'une séance de tours de piste , alors que l'élève effectue normalement actions et vérifications , Le contrôle appelle plusieurs fois le pilote pour lui signaler un trafic inverse. L'élève ne répond pas car il n'entend pas . L'instructeur qui "laisse faire" reprend les commandes au moment opportun pour effectuer une manoeuvre d'évitement avec le trafic inverse. La capacité de charge de travail de l'élève était saturée , elle n'était pas en mesure de supporter un élément supplémentaire. Charge de travail idéale

12 Mémoire à long terme Mémoire à long terme Mais
Stocke les savoirs sous forme de connaissances descriptives, de règles et de schémas Durée et taille illimitées Mais Accès en temps réel parfois difficile si elle n’a pas été pré-activé : briefing

13 Connaissances et expertises
Stockées dans la mémoire à long terme 2 catégories Connaissances déclaratives Décrire les objets du monde exemple : décrire les différents types d’extincteurs Connaissances procédurales Servent à agir Règles, raisonnement logique Savoir choisir un type d’extincteur en fonction du contexte et savoir l’utiliser

14 Les schémas mentaux Correspond à un modèle de situation déjà rencontrée Vision mentale Procédure d’action Ce ne sont pas une simple recopie des manuels, ils privilégient les points ressentis comme difficiles Ils sont très conservateurs et n’évoluent que très peu en cas de changement de « machine ». Lors du passage d’un micro-ordinateur à un autre, on garde les procédures utilisées avec le premier

15 Les mémoires temporaires
Contient les informations courantes utilisées dans l’action immédiate Fortement contrainte en taille et en durée

16 Regardez cet ensemble de chiffres et essayez de les mémoriser
Mémoire à court terme Regardez cet ensemble de chiffres et essayez de les mémoriser La mise en mémoire efficace suppose une organisation -Cela risque de prendre du temps si l'on est seul -Ce sera plus facile si c'est organisé par l'instructeur. Pendant le vol , chaque élément nouveau , chaque instruction , chaque demande vont mobiliser une place dans la mémoire à court terme . Sa capacité risque d'être rapidement saturée... Une organisation des éléments permet de faire varier la taille de ces derniers . Plus l'organisation est grande meilleure est la capacité de mise en mémoire.

17 Raisonnement et résolution de problème
Raisonnement action Logique de l’action : association répétitive entre demande et réponse Raisonnement concret Basé sur le visible, le concret Raisonnement formel Le « bien raisonné » : déduction logique, démonstration Raisonnement naturel ou de bon sens Raccourci basé sur l’expérience passée et la connaissance des résultats habituels Raisonnement analogique Connaissances acquises dans un domaines particulier et appliquées dans un autre domaine

18 Résolution de problème
Reproductive Associe directement une réponse à une difficulté identifiée : vie de tous les jours Productive Réarrange des données disponibles jusqu’à obtention d’une solution ou d’un système de solutions

19 Capacité de représentation
Capacité de modéliser et simplifier le monde Vision globale / Vision immédiate

20 Savoir faire dans la gestion des capacités
5 solutions pour réduire la consommation de ressources : L’automatisation des comportement Plus le comportement est mécanisé, automatisé, plus l’activité se déroule sans réclamer de ressources La gestion de l’attention pour éviter de se disperser Application volontaire de ses ressources cognitives à un objet particulier (focalisation sur un but) Concerne aussi bien la perception que l’action Gérer et optimiser par l’expérience Le projet d’action ordonne les attentes Paradoxalement la propriété la plus importante de l’ attention est de protéger la tache en cours plutôt que de changer de tache au moindre appel

21 5 solutions pour réduire la consommation de ressources :
La construction du projet d’action Ordonner les connaissances jugées utiles en une suite d’étapes de réalisation Penser ce qui pourrait perturber la réalisation de ces étapes Penser ce qu’il faudra particulièrement contrôler dans la réalisation pour optimiser la performance Les projets d’action dirige l’information à prélever, fournissent une compréhension de la situation (représentation de la situation) et fournissent une évolution probable de la situation avec un plan adapté C’est un guide mais également un filtre très directif par rapport au réel C’est très résistant au événement contradictoire et très coûteux à remettre en cause

22 5 solutions pour réduire la consommation de ressources :
L’anticipation pendant l’exécution du travail La connaissance de ses propres savoir et limites ou métaconnaissance Se développe avec l’expérience Prise de risque acceptée

23 Le modèle SRK de Rasmussen
Modèle de contrôle de l’activité en 3 niveaux Modèle de base : comportement machinal Risque : erreur de routine Comportement d’analyse : en cas de situation anomale comportement basé sur les règles Coûteux en ressource, ne peut être permanent Risque : erreur de connaissance technique Dès qu’un explication est trouvée on revient au modèle de base Comportement créatif basé sur les connaissances Extrêmement lent, très coûteux en ressource, très incertain dans son résultat Peu adapté aux situations dynamiques

24 Le modèle SRK

25 La confiance Variable de réglage du compromis cognitif
C’est l’intervalle de temps pendant lequel l’opérateur accepte de laisser lui même le système ou le partenaire sans surveillance Si l’intervalle est infini, c’est la délégation avec abandon de tâche I l’intervalle est très court c’est le doute Il peut coûter plus cher de surveiller un système ou un partenaire peu fiable que de pratiquer le travail à sa place…

26 Compromis nécessaires

27 Fiabilité et erreur L'erreur humaine est liée à l'intelligence, on peut comprendre, donc apprendre par essais et erreurs.

28 Qu’est ce qui est observable?
Action erronée L'action erronée peut être une omission, une action non intentionnelle, la confusion d’un malade avec un autre D’une commande avec une autre L'action erronée peut avoir (ou non ) des conséquences sur le processus ACTION ERRONEE CONSEQUENCES

29 Qu’est qui n’est pas observable ?
ACTION ERRONEE CONSEQUENCES MECANISME MENTAL Le mécanisme sous jacent à l’erreur peut être une erreur de connaissance, une erreur de procédure, une erreur de routine

30 Le contexte peut être extérieur à l’individu (Bruit, Chaleur, …)
Ce qui est observable? CONTEXTE INDUCTEUR ACTION ERRONEE CONSEQUENCES Le contexte peut être extérieur à l’individu (Bruit, Chaleur, …) CONTEXTE INDUCTEUR MECANISME MENTAL Ce qui n’est pas observable? Le contexte peut aussi être interne (fatigue, surcharge, stress ...)

31 L’erreur entraîne une rétroaction
Quand l’erreur est détectée, c’est une source d’apprentissage CONSEQUENCES SUR LE COMPORTEMENT ACTION ERRONEE MECANISME MENTAL CONTEXTE INDUCTEUR CONSEQUENCES

32 Système protégé ou Système vulnérable
erreur erreur Système vulnérable

33 Erreurs actives et latentes
Erreurs actives : produisent rapidement et directement des effets sur le processus Erreurs latentes : ne se manifestent que beaucoup plus tard ,lorsqu'elles sont activées par un concours de circonstances.

34 Erreurs… Les différents types d’erreurs
Erreur de perception Erreur de représentation Erreur de connaissance Erreur de règle Erreur de routine L'erreur peut être induite par: -La pression du temps -Le manque de connaissances -Le stress -L'ambiance -La mauvaise représentation mentale de la situation

35 Personnalité Chaque individu est doté de sa personnalité propre
On ne peut pas changer la personnalité d’un individu mais on peut changer ses attitudes

36 Attitudes et comportements
5 attitudes ou comportements dangereux peuvent être observés chez les individus : ANTI - AUTORITE IMPULSIVITE INVULNERABILITE MACHO RESIGNATION

37 Écoutez , je sais ce que j'ai à faire non?
Anti-autoritaire C'est l'attitude « laissez moi faire! » La personne n'aime pas qu'on lui dise ce qu'il faut faire La formation enseigne des choses inutiles Les procédures c'est pour les autres La réglementation ne sert à rien Écoutez , je sais ce que j'ai à faire non? vous avez prévu des renforts

38 Impulsivité C'est l'attitude" faire quelque chose , vite !"
Ce type de comportement suppose l'action à tout prix La réponse apportée à un problème n'est pas réfléchie , elle est souvent inadaptée La réponse apportée va quelque fois à l'inverse du résultat souhaité IRM Scanner Echo Laparo exploratrice

39 Invulnérabilité C'est l'attitude "rien ne peut m'arriver"
La personne concernée sait que le risque d'accident ou d'erreur existe Elle ne croit pas vraiment qu'elle puisse être touchée La prise de risques mineurs ou majeurs est importante Je vais aller pique niquer

40 Macho C'est l'attitude "moi je peux le faire"
C'est vouloir prouver qu'on est le meilleur C'est prendre un maximum de risque pour le montrer C'est le besoin de susciter l'admiration et l'envie chez les autres

41 ATTITUDES ET COMPORTEMENTS Macho
FACTEURS HUMAINS ATTITUDES ET COMPORTEMENTS Macho Banzaï !! Le pilote instructeur et son élève décollent pour une séance de voltige. Le décollage est suivi d'une prise de vitesse en palier à très faible hauteur puis d'un cabré, le pilote entame un tonneau par la gauche. La sortie du tonneau s'effectue à très basse hauteur et désaxé, puis le CAP 10 heurte la piste et s'écrase.

42 Résignation C'est l'attitude "à quoi bon?«
C'est l'attitude de celui qui pense qu'il n'a pas de chance et qu'il n'y a plus rien à faire Quand les choses vont bien il pense que c'est de la chance Il laisse agir les autres à sa place pour le meilleur et pour le pire

43 Attitudes et comportements
Les 5 attitudes mentionnées sont dangereuses. L'important c'est de pouvoir analyser les attitudes en pensant à ce qui pourrait en résulter face à une situation donnée

44 Le stress Facteur émotionnel, le stress est aussi une des composantes liées à l'apprentissage. Le stress est une réaction d'alarme et de défense de l'organisme face à une agression ou une menace.

45 Le stress Le stress est d'abord bénéfique puisqu'il mobilise toutes nos ressources en vue de l'attaque ou la défense. Le stress s'accompagne cependant de manifestations physiologiques inhabituelles et gênantes.

46 Le stress La réaction de stress Performance Mobilisation. Résistance
Cortisol Temps Épuisement Adrénaline

47 Le stress A un certain niveau, le stress est positif et génère de bonnes performances à condition de ne pas dépasser le point de rupture. Performance Stress

48 Mécanisme d’entrée dans le Stress
Pour l’individu,, le stress peut survenir face : Au soudain A l'inattendu A une situation perçue comme dangereuse

49 Mécanisme d’entrée dans le Stress
Situation du jour Savoir de l’individu Représentation subjective de son savoir-faire Représentation subjective de la situation Comparaison Résultat Situation maîtrisée STRESS

50 Réactions émotives du Stress
Bouche sèche, fonctions organiques auxiliaires neutralisées L’individu est tendu, il ne peut agir avec précision, brutalité. Régression, oubli de l'apprentissage Apathie, irritabilité, diminution notable de la performance et de la compréhension. Attention captée par un détail au détriment de l'ensemble

51 Comportement aberrants liés au Stress
Effet réducteur de la pensée Hypothèses peu nombreuses, faible capacité à en émettre de nouvelles Biais de confirmation le sujet ne retient que ce qui renforce son schéma mental Tunnélisation sur un détail Effet de régression Oubli des apprentissage les plus récents et retour à un apprentissage antérieur même dépassé ou inadapté Excès de précipitation Nombreuses approximations et erreurs Apathie ou agressivité

52 5 conseils pour que le stress ne devienne un handicap pour la sécurité
Faire simple et revenir à l’essentiel Accepter la réalité telle qu’elle est, ne pas se masquer les faits et dangers Utiliser les ressources des individus du groupe Il y a un chef, c’est lui qui décide, qui donne le ton Ne jamais baisser les bras, se persuader qu’il y a toujours une réponse adaptée

53 Jugement et prise de décision
La prise de décision est une balance, c'est un choix entre plusieurs solutions 1 2

54 Jugement et prise de décision
Elles supposent une phase préalable de diagnostic de la situation. Elles ont une durée de validité limitée dans le temps. Elles ne sont de "bonnes décisions"que si elles sont exécutables dans le temps disponible. Elles sont souvent irréversibles du fait de la dynamique des processus

55 Jugement et prise de décision
L'activité de prise de décision s'inscrit dans un cycle 1: la phase de diagnostique: - prise d'information - processus de raisonnement 2: la prise de décision ou choix d'une solution 3: l'action La décision n'est ni un acte automatique, ni un acte de création.

56 Jugement et prise de décision
La prise de décision ne relève pas essentiellement du domaine du rationnel, l'humain va raisonner en fonction de: Ce qu'il connaît déjà Ce qu'il croit voir Ce qu'il a pu entendre de la part d'autres personnes sans en avoir une conscience critique. Préparer à l'avance un certain nombre de décisions permettra d'effectuer rapidement le bon choix. Mais n’évitera pas les erreurs d’interprétation

57 Jugement et prise de décision
Date/Heure butoir pour la décision DECISION Savoir-faire Action Analyse situation Temps disponible situation dynamique

58 Jugement et prise de décision
Analyse de la situation Biais d' évaluation de la fréquence des événement graves Le risque que des événements graves surviennent est presque toujours sur ou sous évalués(expérience personnelle) Biais de sélection des données Les préférences orientent fortement la sélection des faits. Biais d' habitude Décisions souvent orientées vers des solution familières même si elles ne sont pas optimales. Biais de confirmation Recherche les résultats qui confirment plutôt que ceux qui infirment Biais de conformité au groupe Recherche plutôt une décision conforme au groupe.

59 Jugement et prise de décision
L’influence du groupe

60 Jugement et prise de décision
Ce qui pénalise l'apprentissage de la prise de décision: Le stress, la fatigue -une mauvaise ambiance dans le groupe -L'influence du groupe -Un savoir insuffisant -L'inadaptation de la situation par rapport au savoir-faire de l'élève Les 5 attitudes dangereuses autrement dit : le comportement

61 Jugement et prise de décision
La prise de décision c'est aussi une double interrogation: La situation présente elle un danger ? Risque fort Risque faible Suis-je capable d’y faire face? Certitude sur le savoir faire Doute sur le savoir faire

62 Jugement et prise de décision
Risques internes + Anticipation , préparation de la décision Engagement minimum souhaitable politique porte ouverte DANGER DANGER _ Risques externes + Engagement maximum souhaitable Toutes stratégies acceptables DANGER

63 Jugement et prise de décision
Le danger des systèmes sophistiqués Alarme, surveillance automatique, pilote automatique de stérilisation… Ces aides sont précieuses et très efficaces mais peuvent devenir un handicap.

64 Jugement et prise de décision
La formation va éduquer le sens critique de l’individu par rapport aux informations des systèmes La formation va lui donner des procédures d'utilisation et fera appel à son bon sens