MEDICAMENTS CHEZ L’ENFANT

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1 MEDICAMENTS CHEZ L’ENFANT
COURS IFSI 2ème année

2 Physiologie de l’enfant et médicaments
Différentes phases de la croissance Modification absorption Modification distribution Modification métabolisme Modification élimination Situation actuelle du médicament pédiatrique Utilisation des médicaments chez l’enfant Amélioration dans l’avenir

3 Les différents phases de la croissance
Prématuré Naissance Nouveau-né 2 mois Nourrisson 24 mois Première enfance 6 ans Deuxième enfance 12 ans Adolescence 15 ans

4 Absorption Absorption gastro-intestinal réduit :
Temps de vidange gastrique plus long que chez l’adulte (comparable à partir de 6 à 8 mois) : retard d’absorption pour les médicaments absorbé par l’intestin pH intestinal plus élevé (comme adulte vers 2 ans) : diminution de l’absorption des molécules absorbées au niveau de l’estomac Transit intestinal est ralentit chez les enfants nourris au sein L’activité des enzymes gastro-intestinales sont réduites

5 Absorption Biodisponibilité : Absorption rectale :
Fraction de la dose administrée qui atteint la circulation sanguine Elle diminue pour certains médicaments : rifampicine, gentamicine, phénytoïne, paracétamol … Elle augmente pour les pénicillines Absorption rectale : Elle est augmentée par rapport à l’absorption des autres voies Absorption cutanée : Barrière cutanée plus mince et plus fragile surtout dans les premières années

6 Distribution Protéines plasmatiques :
Concentration plus faible : hypoalbuminémie Persistance de l’albumine fœtale qui a une moindre affinité pour les médicaments La fixation protéique des médicaments est donc diminuée D’où une augmentation de la fraction libre des médicaments dans le sang qui est la fraction ayant une action (« surdosage » en cas de posologie égale à l’adulte)

7 Distribution Composition corporelle : Débit sanguin :
Quantité totale de la teneur en eau du corps est plus élevée chez l’enfant Masse musculaire réduite de plus de 25% par rapport à celle de l’adulte : Voie IM à éviter Débit sanguin : Ils sont faibles La perfusion de certains organes est augmentée comme de le cerveau La barrière hémato encéphalique qui protège le cerveau de certaines substances n’est pas mature Risque accru d’effets secondaires au niveau cérébral A partir d’un an ces différences n’existent plus

8 Métabolisme Il est : Faible chez le nouveau né Intense jusqu’à 8 ans Diminue jusqu’à ans pour atteindre celui de l’adulte Les principaux organes de biotransformation sont immatures surtout dans les premiers mois : Foie Rein Tube digestif Poumon

9 Métabolisme Enzymes : Souvent présentent à la naissance mais elles ont des capacités de biotransformation limitées Retard d’apparition de métabolites plus faciles à éliminer Ce phénomène est potentialisé par le fait que la fonction rénale est immature : pas d’élimination donc il y a augmentation de la concentration en substances (principe actif ou métabolite) qui peuvent être dangeureux

10 Elimination Fonction rénale :
La maturation de la fonction rénale se fait entre 34ème et 36ème semaine de grossesse : fonction rénale très limitée chez le prématuré Une fonction rénale normale est atteinte entre l’âge de 2 et 3 ans Excrétion rénale des médicaments est réduite chez nouveau- né Perfusion sanguine rénale plus faible ph urinaire est plus faible chez l’enfant (très bas chez le nouveau né : certaines molécules acides vont être réabsorbées

11 Elimination Augmentation des demi-vies des médicaments :
Demi-vie : temps mis en jeu pour éliminer la moitié de dose de médicament absorbée Exemples : Diazépam (VALIUM) : demi-vie de h chez l’adulte, chez le nouveau-né h Acide acétylsalicylique (aspirine) : demi-vie de 2-5 h chez l’adulte, chez le nouveau-né 4–11 h Conséquences : Adaptation des posologies en fonction de l’âge mais surtout du poids ( la surface corporelle serait mieux adaptéee)

12 Situation actuelle du médicament pédiatrique
Quelques chiffres : 20% de la population européenne a moins de 16 ans Prescriptions hors AMM (France) Soins intensifs : 90% Hôpital : 67% Ambulatoire : 35% Hors AMM ? Sans AMM en pédiatrie En dehors de l’AMM vis à vis de l’indication, dose, âge ou voie d’administration

13 Situation actuelle du médicament pédiatrique
Conséquence de l’absence d’évaluation des médicaments chez l’enfant : Risque de sur ou sous dosage Les laboratoires ne font pas de formes adaptées chez l’enfant Accès retardés aux médicaments innovants Absence d’information sur la posologie adaptée Souvent les traitements sont fait de manière empirique

14 Situation actuelle du médicament pédiatrique
Classes médicamenteuses dont les besoin pédiatriques sont couverts : Formes pédiatriques existent et les posologies pour l’enfant sont précisées : Antalgiques/antipyrétiques : paracétamol Antibiotiques Antiasthmatiques Quelques représentants autorisés en fonction de certaines tranches d’âge : Médicaments du transit Antiviraux Anticancéreux

15 Situation actuelle du médicament pédiatrique
Pathologie dont les besoin pédiatriques ne sont pas ou mal couverts : Pathologies cardiovasculaires : Quasiment aucun médicament existe pour ces pathologies : souvent utilisation de la forme adulte avec une préparation Diabète du type II : Traitement par antidiabétiques oraux (pas insuline) mais pas de forme pédiatrique Neurologie : par exemple épilepsie, peu des derniers antiépileptiques ont une forme pédiatrique adaptée au tranche d’âge les plus précoces Psychiatrie

16 Toxicité élective chez l’enfant
Certains médicaments sont contre indiqués ou déconseillés chez l’enfant car ils sont très toxiques pour la maturation du corps Système ostéoarticulaire : Tétracycline : dents et os Fluoroquinolones : articulations Corticoïdes : risque de retard de croissance Système nerveux central : Certains psychotropes peuvent affectés le développement neurologique et psychologique Système cardiovasculaire Vasoconstricteurs (pseudoéphédrine, dihydroergotamine…) : risque d’hypertension artérielle Aspirine : à éviter chez les enfants soufrant d’une affection virale en raison du risque du syndrome de REYE

17 Utilisation des médicaments chez l’enfant
Problème des formes galéniques : Formes orales solides (comprimés et gélules) sont contre indiquées jusqu’à 6 ans : Difficultés à avaler Taille de gélules ou comprimés non adaptées Comprimés : Fractionnement : problème les comprimés ne sont pas toujours sécables (dose mal répartie avec risque de sur ou sous dosage Broyage : formes LP ou gastrorésistantes NON Mélange à aliments solide ou liquide : risque d’interaction

18 Utilisation des médicaments chez l’enfant
Problème des formes galéniques : Gélules : Ouverture : interdite sauf précision sur le RCP ou la notice Mélange à un aliment solide ou liquide : cf comprimés Pas de fractionnement possible Risque : Dose érronée, biodisponibilité modifiée Diminution de la tolérance digestive, mauvais goût, mauvaise compliance de l’enfant

19 Utilisation des médicaments chez l’enfant
Formes orales liquides : A privilégier Avantage : Aspect : couleur Goût : compliance de l’enfant Facilité du fractionnement : pipette, seringue, cueillère Facilité en cas de sondage gastrique Inconvénient : Conservation pour les sirops, gouttes buvables, solution

20 Utilisation des médicaments chez l’enfant
Inconvénients des formes buvables : Excipients à effets notoires : Alcool éthylique : Augmente la solubilité du principe actif Antimicrobien Le taux doit être noté dans le RCP du produit Dose létale chez l’enfant 3g/kg Potentialisation des effets sédatifs des médicaments dépresseurs du système nerveux central Exemples : Kaletra solution buvable 356 mg/mL d’éthanol, Kaneuron (phénobarbital) 540 mg/mL, Valium 317 mg/mL Acide benzoïque : Conservateur Contre indiqué chez prématurés et nouveau né : aggravation de l’ictère du nouveau né

21 Utilisation des médicaments chez l’enfant
Rappels sur les formes liquides multidoses : sirops, solutions buvables, supensions buvables Le flacon ouvert possède une péremption limitée (quelques jours à deux mois) ne correspondant plus à la péremption indiquée sur le flacon (concerne le flacon non entamé). Noter la date d’ouverture sur le flacon. Il faut toujours vérifier que le flacon ne contienne pas de volutes ni un "voile" signalant une contamination microbienne. Chez les patients diabétiques, éviter les sirops à base de sucre. Chez les patients atteints de phénylcétonurie (affection due à un déficit en une enzyme hépatique permettant la transformation de la phénylalanine), évitez les sirop à base d’aspartam.

22 Utilisation des médicaments chez l’enfant
Les formes orales liquides multidoses nécessitent un bon usage des instruments de mesure (compte-goutte, cuillères, seringues…) Ces systèmes de mesure, se trouvant habituellement dans le conditionnement, NE DOIVENT PAS être interchangés. Gouttes buvables: le compte-goutte doit être tenu verticalement (la variation de volume d ’une goutte peut varier de 50% selon l ’inclinaison du compte-goutte). Eviter la présence de bulles d ’air dans la partie effilée du compte-gouttes, et le nettoyer après usage. Bien refermer le flacon. Nettoyer l ’instrument de mesure après emploi, ainsi que le goulot du flacon qui doit être soigneusement refermé Les flacons de suspension buvable doivent toujours être agités avant emploi

23 Utilisation des médicaments chez l’enfant
Médicaments injectables : Utilisation d’aiguille plus petite que chez l’adulte Utilisation de présentation pour adulte souvent très concentrées d’où : Prélèvement d’un petit volume (mauvaise précision) Diluer pour obtenir un volume suffisant (problème de conservation du produit) Vérifications ++++ : Nom du médicament Dosage/concentration Ces vérifications sont aussi à faire chez l’adulte mais sont d’autant plus importante chez l’enfant (conséquences dramatiques) Problème de compliance du nourrisson : Utilisation d’un sirop simple déposé sur la langue : « antalgique », détourne l’attention

24 Utilisation des médicaments chez l’enfant
Autres voies d’administration : Voie pulmonaire : Aérosols Impossibilité physique de l’enfant à coordonner l’inspiration avec la pression sur le flacon Utilisation d’une chambre d’inhalation Voie rectale : Très prisée chez l’enfant Pas de problème de goût, bonne compliance en général

25 Amélioration dans l’avenir
EMEA (agence européenne du médicament) Obligation de procéder au développement clinique en pédiatrie pour : Les médicaments en cours de développement Médicaments avec AMM et couverts par des brevets ou non Exclusion des génériques, biosimilaires. Mêmes contraintes aux Etats unis (FDA)