Un partenariat en gérontologie

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1 Un partenariat en gérontologie 2008-2011
Mise en place du réseau de santé gérontologique du pays dieppois, ou comment répondre aux besoins des professionnels de santé intervenant à domicile. Constat Objectifs Localisation du projet Partenaires Fonctionnement Résultats FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

2 Le constat : pourquoi un réseau?
En 2020 les plus de 75 ans qui développent majoritairement les pathologies liées à l’âge et les dépendances qui en résultent représenteront 10% de la population On constate une insatisfaction partagée des professionnels du sanitaire et du social : situations complexes à domicile, hospitalisations urgentes en situation de crise, sorties de l’hôpital parfois mal préparées …. La collaboration ville – hôpital est incontournable pour le développement d’une politique gériatrique efficace FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

3 Le CLIC, le chaînon manquant
Le constat : pourquoi un réseau? CLIC Médecin Traitant Patient âgé Gériatre Le CLIC, le chaînon manquant FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

4 Objectifs du réseau de santé
Collaboration ville – hôpital au service du développement des soins gériatriques au sein d’un réseau de santé Prise en charge des patients les plus fragilisés dans le cadre d’un plan d’aide adapté Offre d’un maintien à domicile dans des conditions satisfaisantes en évitant les passages aux urgences et les hospitalisations de longue durée Missions de prévention, de formation et d’information FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

5 FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
Le territoire FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

6 La localisation du projet
Réseau de santé gérontolgique du pays dieppois RSGPD Un pôle urbain (Dieppe et agglomération) Une zone périurbaine : moitié nord des cantons d’Envermeu, Longueville sur Scie, Bacqueville en Caux Une zone rurale : moitié sud des cantons d’Envermeu, Longueville sur Scie et Bacqueville en Caux ainsi que les cantons de Bellencombre et de Tôtes. FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

7 Un projet articulé autour de 3 pôles territoriaux complémentaires
Les médecins généralistes (soins primaires de proximité sur une aire géographique donnée) PEC de la PA dans son lieu de vie Synthèse et suivi Évaluation globale Les CLICS (Littoral et Terroir) information, évaluation, orientation, accompagnement actions collectives, observatoire local L’équipe mobile gériatrique (hôpital) missions intra hospitalières ( orientation et suivi de la PA dans la filière gériatrique) missions extra hospitalières (sortie hôpital, évaluation globale en lien avec acteurs de 1ère ligne et réseaux locaux) FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

8 Les autres partenaires
Infirmières libérales Kinésithérapeutes Pharmaciens Podologues SSIAD CCAS EHPAD et leurs médecins coordonnateurs HAD Associations de famille Cliniques, autre établissements hospitaliers …. FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

9 Le patient au centre de la coordination
Coordination médico-sociale sur un territoire de proximité FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

10 Equipe mobile gériatrique
missions intra hospitalières services hospitaliers évaluation globale, orientation formation missions extrahospitalières orientation de sortie évaluation globale (partenariat avec les acteurs de 1ère ligne et les réseaux ambulatoires locaux) Soins primaires de proximité MG (MT), autres PS prise en charge en amont et en aval de l’hospitalisation prévention évaluation globale (implication dans le partenariat médico-social) Le patient Domicile EHPAD CLIC information évaluation orientation accompagnement et actions collectives observation des problématiques liées à la dépendance FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

11 Objectifs – Besoins - Services
BESOINS DES MG Versant médical Evaluation gérontologique diagnostic examens complémentaires domaines : poly pathologies, diagnostics complexes, évaluations neuropsy, nutrition, soins dentaires… Hospitalisation semi urgence impossibilité ressentie d’un maintien à domicile et insuffisance de l’HDJ Versant social organisation du réseau de proximité évaluation sociale (ressources, aides) lieu de vie aménagement du domicile gestion du passage du domicile à l’institution SERVICES EMG Evaluation gérontologique pluridisciplinaire diagnostic précoce évaluation médico-psychologique plan de soins orientation dans la filière gérontologique Hospitalisation directe service adéquat dialogue direct avec le MT, communication adaptée SERVICES CLIC Guichet unique coordination médico-sociale N° appel Evaluation psycho-sociale (versant social) plan d’aides anticipation de situations de crise FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

12 FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
Les outils mis en place Outils de coordination Évaluation, dépistage, modalités de signalement, procédures spécifiques à chaque profession, procédures partagées, référentiels, outils de communication Réunions multidisciplinaires de concertation autour de la PA Lieu à déterminer en fonction des possibilités de chacun, évaluation coordonnée des situations, plans d’aide et de soins Rémunération de l’implication des participants Veille sanitaire Information – Formation Mono catégorielles Interdisciplinaires FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

13 Collaboration des différents partenaires
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

14 Autres intervenants auprès
EMG Autres intervenants auprès de la PA MG SIGNALEMENT PATIENT > 75 ans fragile isolement 2 hospitalisations dans l’année GIR 1à 4 DTA FAMILLE RMC Réunion Multidisciplinaire De concertation CLIC SIGNALEMENT FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

15 Procédures de fonctionnement
Pour faciliter la prise en charge des situations complexes de la personne à domicile et favoriser sa circulation dans la filière intra hospitalière : Signalement initial au CLIC (par un PS, la personne, 1 membre de son entourage) – GUICHET UNIQUE Évaluation de la conformité aux critères d’inclusion Si inclusion évaluation par les 3 partenaires en amont d’une réunion de concertation ((au cabinet du médecin ou dans les locaux du CLIC, réunion physique ou téléphonique) Réunion de concertation afin d’établir un plan d’aides et les modalités de suivi médico-social FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

16 Les premiers résultats du RSGPD
2010 (avril à décembre) 2011 Critères Nombre de signalements 43 63 Nombre de prises en charge de plan personnalisé 37 57 Motifs d’appel Maintien à domicile : % Aide financière : % Questions juridiques : % Maintien à domicile : % Questions juridiques % Origine de l’interpellation CLIC : % EMG : 23% Travailleurs sociaux : % Médecins traitants : % CLIC : % EMG : % Travailleurs sociaux : % Médecins traitants : % Entrées en institution préparées 3 8 Hospitalisations non préparées 2 Hospitalisations évitées 6 13 (soit 22%) SGN-A. Libert - 21 octobre 2011

17 En conclusion Les objectifs du RSGPD
Rester centré sur la personne et son choix de vie Assurer la coordination des différents intervenants Renforcer le partenariat en valorisant l’implication du médecin traitant et des acteurs des soins primaires de proximité en lien avec les acteurs du secteur social d’une part et du secteur hospitalier d’autre part, que ce soit dans la prise en charge au domicile ou en EHPAD (implication des médecins coordonnateurs réunis en association sur le territoire en lien avec les services de gériatrie) Diffuser les bonnes pratiques gérontologiques (prévention, dépistage, prise en charge, formation…)

18 FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize
En conclusion Le RSGPD dans sa dimension médico-sociale a vocation à s’inscrire dans un ensemble plus large et à intégrer un dispositif MAIA Ses caractéristiques sont compatibles avec ce schéma Construction collective s’appuyant sur les réalités locales Réorganisation des pratiques professionnelles entre différents partenaires en fonction des besoins de la population Concertation (rencontres, échanges, prises de décision coordonnées) par renforcement des liens, entente et mises en commun FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011

19 Merci de votre attention
FHF-A. Libert, J. Ruez, I .Devoueize – 23 novembre 2011