Faculté de médecine, Pôle recherche, Lille, mai 2011

Présentation au sujet: "Faculté de médecine, Pôle recherche, Lille, mai 2011"— Transcription de la présentation:

1 Faculté de médecine, Pôle recherche, Lille, 20-21 mai 2011
Peut-on se préparer à une situation de crise en obstétrique ? Pistes d’amélioration Cher confrères, Mesdames et Messieurs, Messieurs les modérateurs, je remercie le comité scientifique pour cette invitation à faire ce topo assez original mais combien important pour lequel j’espère vous apporter quelques pistes d’amélioration possibles …. Georges Savoldelli Médecin Adjoint Unité d’anesthésiologie gynéco-obstétricale Service d’Anesthésiologie Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse

2 Les situations de crises obstétricales et néonatales sont fréquentes
Chaque minute : → 1 mère décède pendant sa grossesse ou son accouchement Mortalité maternelle: ≈ 1000 o/ooo (pays subsahariens) ≈ 13 à 6,5 o/ooo (occident) 0.8 % des patientes obstétricales → admisent en réanimation Hémorragie du postpartum ≈ 5% des naissances Réalisation d’une césarienne en urgence (≈ 15 % des naissances) ≈ 10 % des nouveau-nés nécessitent une réanimation Ronsmans et al. Lancet 2006;368: Benhamou et al. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:38-43. Keizer et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:152-6. Même si leur incidence exacte n’est pas connue et dépend de la définition même de la notion de « crise », ces situation sont fréquentes en obstétrique. A cet égard quelques chiffres sont très parlant. La mortalité maternelle, représente la pointe de l’iceberg des situation de crise. Cependant le très haut taux de mortalité maternelle dans les pays en voie de développement illustre parfaitement bien le risque fréquent de complications potentielles et de situations « critiques » inhérentes à toute grossesse. Environ 0,8 % des patientes obstétricales nécessitent une admission en unité de soins intensifs. Ce dernier chiffre sous estime également l’incidence des situations critiques car si raisonnablement toute admission en réanimation est liée à une situation critique, l’inverse n’est pas vrai. A titre d’exemple, l’hémorragie du post-partum (situation critique encore à l’origine d’une morbidité-mortalité élevée) survient dans environ 5 % des naissances. De même, la réalisation d’une césarienne en urgence, toutes indications confondues, représente un autre exemple de situation critique très fréquente compte tenu du taux élevé de césarienne de nos jours. Mercier et Van de Velde. Anesthesiol Clin 2008;26:53-66, vi

3 « Catastrophes obstétricales »
Peut-on se préparer à une situation de crise en obstétrique ? Je suis certains que de telles images ne laisse personne d’entre vous indifférents! Et si vous avez pratiqué suffisamment d’anesthésie obstétricale, je suis sûr qu’elles vous rappellent des souvenirs d’expériences personnelles de ce que l’on nomme souvent des « catastrophes obstétricales »…. Durant la prochaine demi-heure, je vais tenter de répondre à la difficile question qui m’a été posée: peut se préparer à une situation de crise en obstétrique et si oui comment? « Catastrophes obstétricales »

4 Caractéristiques d’une situation de crise
Imprévisibilité Enjeux importants Evènements rares Pression temporelle CRISE Risque d’erreur Complexité Incertitude Evolution dynamique Charges cognitives Besoin de ressources Charges émotives Stress

5 Complexité du travail d’équipe en obstétrique
La salle de travail: univers complexe et dynamique charge de travail et stress élevés au moins deux patients Diverses professions et spécialistes y travaillent: priorités visions organisation des tâches « culture et valeurs » Définition et perception différentes de la notion de « crise » Propice aux erreurs de jugement, de décision et de traitement Arrêtons nous un instant sur a salle de travail, ce lieu où surviennent ces cris est un univers complexe et dynamique où travaillent ensemble des professionnels expérimentés de spécialités différentes. La charge de travail, le flux de patients et le stress y sont souvent élevés. A cette complexité organisationnelle et environnementale, vient encore s’ajouter l’imprévisibilité de la survenue de complications et de situations critiques évoquées ci-dessus qui peuvent évoluer rapidement et mettre en jeu le pronostic vital d’au moins deux patients, la mère et le foetus. Les diverses professions et spécialités médicales qui travaillent ensemble ne partagent pas forcément les mêmes priorités, les mêmes visions, ni la même organisation des tâches. Leurs cultures et leurs valeurs varient également. Ce lieu est donc propice aux erreurs de jugement, de prise de décision et de traitement, en particulier lors de la survenue d’une situation critique. Différentes !!

6 Analyses périodiques > 50 % des morts maternelles et néonatales :
dues à des soins sous-optimaux potentiellement évitables Lacunes dans : identification et prise en charge d’urgences courantes les compétences techniques lors de réanimation Facteurs contributifs importants : problèmes de communication absence ou mauvais travail en équipe mauvaises compétences relationnelles médecin inexpérimenté (UK) Ce constat est parfaitement bien illustré par les rapports d’analyses périodiques des morts maternelles au Royaume-Uni (CEMACH) et d’entre pays qui ont montré que plus de la moitié des morts maternelles et néonatales étaient dues à des soins sous-optimaux et donc potentiellement évitables. Les auteurs ont été frappés par l’incapacité de certains soignants à identifier et prendre en charge des pathologies courantes et des urgences obstétricales. Ils ont aussi relevé des lacunes dans les compétences techniques lors de réanimation. Par ailleurs, ils soulignent l’importance des facteurs contributifs « systémiques » et « humains » tels que : problèmes de communication, absence ou mauvais travail en équipe, mauvaises compétences relationnelles, médecin inexpérimenté, etc… Ces résultats concordent avec de nombreux rapports, dont ceux de la « Joint Commission » aux Etats-Unis qui a montré que ces facteurs contribuaient dans plus de 70 % des cas à la morbi-mortalité périnatale et maternelle. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH ) + (CEMACH ) The Joint Commission : “Preventing maternal death”, Sentinel Event Alert

7 « Une équipe d’experts n’est pas toujours une équipe experte ! »
Préparation Communication Coordination Collaboration Leadership Equipe de France FIFA Worldcup 2010

8 « A quoi ressemble une équipe experte ? »

9 Comment améliorer la gestion des situations de crise en obstétrique ?
2 Constats s’imposent: Connaissances et compétences individuelles → améliorables ! La préparation aux situations de crise en obstétrique passe donc, non seulement, par une amélioration des connaissances et des compétences techniques individuelles, mais aussi et surtout, par une amélioration et une formation de ces mêmes individus au travail en équipe multidisciplinaire. Travail d’équipe multidisciplinaire → améliorable !

10 Comment préparer les équipes aux situations de crise ?
Protocoles et algorithmes de prise en charge Facteurs humains et travail en équipe multidisciplinaire Exercices pratiques en équipe (simulation) Revue morbidité et mortalité (RMM) Eléments du curriculum « idéal » : Si la nécessité de mieux former les équipes aux urgences obstétricales est bien établie, la meilleure façon d’y arriver reste débattue. Il n’y a pas de « magic bullet ». Cependant, s’inspirant des méthodes de formations utilisées dans d’autres activités humaines à haut risque (aviation, industrie de l’énergie nucléaire), de nombreuses autorités médicales ont recommandé l’adoption de formations aux facteurs humains, au travail en équipe, ainsi que l’intégration d’exercices pratiques de simulation d’urgences obstétricales et néonatales (« drills »). Dans la suite de mon exposé je vais vous décrire de façon plus détaillée dans l’intêret des techniques de simulation pour un curriculum idéal.

11 Anticipation et préparation aux situations de crise en obstétrique
Adoption et diffusion des recommandations pour la pratique clinique et des algorithmes de traitements Situations de crise fréquentes et à haut potentiel de morbi-mortalité La préparation passe par l’adoption et la diffusion de protocoles de soins et d’algorithmes de traitements. L’adoption de recommandations et d’algorithmes existants publiés par diverses sociétés savantes est fortement recommandée. Vous reconnaissez ici certains de ces documents tel que la prise en charge de l’hémorragie du post-partum , la pré-éclampsie, et la réanimation néonatale mais il men existe bien d’autres… Il est probablement illusoire, et inutile, d’avoir un protocole détaillé pour chaque situation critique envisageable. Pourtant, il me semble essentiel d’en avoir un à disposition dans deux types de situations : premièrement les crises fréquentes et à haut potentiel de morbi-mortalité (ex : HPP, pré-éclampsie et éclampsie, catégorisation précises du degré d’urgence des césariennes, césarienne en extrême urgence sous anesthésie générale), deuxièmement pour les situations plus rares où la prise en charge est bien définie et où le facteur temps est capital (ex : réanimationnéonatale et maternelle, césarienne péri-mortem). Situations de crise rares où la prise en charge est bien définie et où le facteur temps est un élément crucial

12 Adoption de protocoles et de recommandations au niveau institutionnel
Protocoles écrits Facilement accessibles Connus de tous Remis à jour périodiquement Réflexion sur: leur mise en route opérationnelle utilisation des ressources rôles de chacun des intervenants Affiches + Intranet Ces protocoles institutionnels écrits doivent être connus de tous les membres de l’équipe obstétricale, ils doivent être facilement accessibles (affiches bien visibles et intranet) et remis à jour périodiquement. L’adoption au niveau local d’algorithmes ou de recommandations nationales ou internationales doit comporter une réflexion sur leur mise route opérationnelle au sein de l’institution. En effet, les détails organisationnels, l’utilisation optimale des ressources et la répartition des rôles entre les différents individus ne sont pas ou peu abordés dans ces textes car ils varient éminemment d’une institution à l’autre. Cependant, lorsqu’une situation critique survient, l’heure n’est plus à l’improvisation et ces aspects de la prise en charge doivent avoir été discutés et définis à l’avance.

13 Améliorer les facteurs humains et travail en équipe multidisciplinaire
Formations interdisciplinaires Présentations théoriques et discussions interactives Exercices pratiques sur : le travail en équipe les rôles de chacun les responsabilités les facteurs humains la communication « Crew Ressource Management training » ou « CRM training » Comme évoqué précédemment, le manque de formation des individus aux « facteurs humains » et au « travail en équipe » est un fait bien documenté. En réponse à ces constats de nombreux hôpitaux à travers le monde ont mis sur pied des formations spécifiques, visant à améliorer le travail des équipes multidisciplinaires. Le plus souvent, ces formations se sont inspirées de concepts issus d’autres activités humaines comme le « crew ressource management training » ou « CRM training » en aéronautique. Typiquement, ces formations d’un ou deux jours intègrent présentations théoriques, discussions interactives, et exercices pratiques sur le travail en équipe, les rôles et les responsabilités de chacun, les facteurs humains, et sur la communication. Elles ont pour objectifs une meilleure compréhension mutuelle des rôles de chaque membre de l’équipe et l’adoption de comportements communs destinés à améliorer la sécurité et à diminuer les erreurs.

14 Formation CRM en salle d’accouchement Le projet « Ensemble » aux HUG
Enquête pré et post-intervention: Formation très appréciée satisfaction élevée Amélioration des connaissances du travail d’équipe ( p< 0.05 pour 29 items sur 36) Amélioration de la prise de décisions partagées Amélioration du « climat » sécuritaire Amélioration de la reconnaissance du stress Ce type de formation semble avoir un impact positif sur les équipes obstétricales et améliore le travail en équipe multidisciplinaire, comme le suggère une enquête pré et post-intervention effectuée dans notre institution. L’impact de ce type de formation sur une éventuelle réduction des complications est en revanche beaucoup plus difficile à démontrer. Néanmoins, améliorer le travail en équipe au quotidien est certainement bénéfique pour l’amélioration de la gestion des situations de crise. Haller et al. Int J Qual Health Care 2008;20:

15 Les techniques de simulation présentent de nombreux intérêts et avantages. Mais …. est-ce utile ?
Cependant, plusieurs auteurs pensent que pour être véritablement efficaces en situation de crise, ces formations CRM aux facteurs humains doivent intégrer des exercices pratiques et en particulier utiliser diverses techniques de simulation et de mise en situation. Dans la suite de cet exposé j’aimerai vous monter que ce type d’outil pédagogique est utile pour se former au situation de crise….

16 Les différents types de simulateurs et de simulations
University of Northern California Acteurs ou patients standardisés Simulation hybride Mannequins haute fidélité Gaumard NOELLE® with Newborn HAL® Laerdal SimMan® SimMom® SimNewb Divers types de simulateurs et de simulations peuvent être utilisés pour ces formations. Certaines équipes ont utilisé des patients standardisés (acteurs) combinés à des simulateurs de tâches, d’autres des mannequins haute-fidélité avec des modifications obstétricales ad-hoc, d’autres encore une combinaison de simulateurs haute et basse fidélité. Certains experts soulignent, avec raison, que dans la conception des scénarios le réalisme psychologique et environnemental est plus important que le réalisme technologique du simulateur. A noter également qu’une simulation effectuée sur le lieu de travail (« in-situ » ou « in-house ») serait plus à même d’identifier des problèmes sécuritaires liés à l’environnement et à l’organisation . Cependant, dans les maternités où l’activité est intense, la réalisation d’exercices de simulation sur le lieu de travail n’est pas toujours réalisable ni même souhaitable car elle risque de compromettre la sécurité des patientes. Dans ces cas-là, les séances de simulation peuvent être réalisées dans d’autres locaux dédiés spécialement à cet effet (centre de simulation).

17 Dimensions d’un programme intégrant la simulation
Objectifs Formation Entraînement Evaluation/certification Recherche Public cible Individu (pré-gradué, post-gradué) Professions (ex. infirmière, sage-femme, médecin) Spécialités (néonatologue, obstétricien, anesthésiste, etc.) Team (professionnels de la salle d’accouchement) Population (région géographique) Type de connaissance Théoriques Techniques Non techniques Attitudes et comportements de groupe Outil Simulation partielle ou drill (ex. intubation d’urgence) Simulation à ‘basse fidélité’ Simulation à ‘haute fidélité’ Modifié d’après Gaba, Qual Saf Health Care 2004

18 Dimensions d’un programme intégrant la simulation
Objectifs Formation Entraînement Evaluation/certification Recherche Public cible Individu (pré-gradué, post-gradué) Professions (ex. infirmière, sage-femme, médecin) Spécialités (néonatologue, obstétricien, anesthésiste, etc.) Team (professionnels de la salle d’accouchement) Population (région géographique) Type de connaissance Théoriques Techniques Non techniques Attitudes et comportements de groupe Outil Simulation partielle ou drill (ex. intubation d’urgence) Simulation à ‘basse fidélité’ Simulation à ‘haute fidélité’ Modifié d’après Gaba, Qual Saf Health Care 2004

19 Amélioration des compétences individuelles lors d’anesthésie générale pour Césarienne
Scavone et al Sim Healthcare 2010; 5:320–324 Introduction: The percentage of patients having cesarean delivery (CD) under general anesthesia has decreased, which may have implications for residency training in anesthesiology. We undertook this study to assess the effect of focused simulation based training on resident performance during a simulated general anesthetic for emergency CD. Methods: Thirty-two second-year anesthesiology resident volunteers were randomly assigned to one of the two groups: a group trained on the patient simulator performing general anesthesia for emergency CD (CD group) and a control group trained on the simulator using a different general anesthetic scenario unrelated to obstetric anesthesia (SHAM group). Between 6 and 9 weeks, all the residents performed the emergency CD scenario on the simulator and were videotaped. Two blinded observers scored the videotaped performances using a valid and reliable scoring system separately and were blinded to each others score. The time interval from the start of the scenario until the simulated surgical incision was noted. Total scores and component scores in six subcategories were compared between resident groups, as was the start to incision time interval. Results: Residents in the CD group had higher total scores and higher scores in the preoperative assessment, equipment availability check, and intraoperative management before delivery subcategories than residents in the SHAM group. The start to incision time interval did not differ between the groups. Conclusions: Anesthesiology residents who underwent focused training on a simulator that included performance of a general anesthetic for emergency CD exhibited improved performance during a subsequent simulated anesthetic scenario compared with trainees who did not undergo such instruction. (Sim Healthcare 5:320–324, 2010)

20 Amélioration des compétences individuelles non-techniques lors de situation de crise simulée
Yee et al. Anesthesiology 2005; 103: 241-8

21 Refuse analgésie péridurale Procidence du cordon
Formation d’équipes multidisciplinaires en simulation Scenario: ♀ 33 ans G1 P0 Refuse analgésie péridurale Procidence du cordon Césarienne en urgence en salle de travail Pour mieux vous illustrer cela je vais vous passer un extrait de film réalisé lors d’une simulation multidisciplinaire il s’agit ♀ 33 ans G1 P0 qui refuse analgésie péridurale et qui présente subitement une Procidence du cordon. Il faut effectuer une Césarienne en extrême urgence en salle de travail car les salles sont occupees. Observer la communication et la coordination des équipes alors que l’anesthésiste se trouve face a des difficultés d’intubation mais qu’il n’a rien dit à l’obstétricien…

22 Refuse analgésie péridurale Procidence du cordon
Scenario: ♀ 33 ans G1 P0 Refuse analgésie péridurale Procidence du cordon Césarienne en urgence en salle de travail Pour mieux vous illustrer cela je vais vous passer un extrait de film réalisé lors d’une simulation multidisciplinaire il s’agit ♀ 33 ans G1 P0 qui refuse analgésie péridurale et qui présente subitement une Procidence du cordon. Il faut effectuer une Césarienne en extrême urgence en salle de travail car les salles sont occupees. Observer la communication et la coordination des équipes alors que l’anesthésiste se trouve face a des difficultés d’intubation mais qu’il n’a rien dit à l’obstétricien…

23 Qu’en pensent les participants ?
Réalisme et choix du scénario Utilité de la formation

24 Des exemples d’utilisation de la simulation …
Évaluation des pratiques et entrainement à l’administration d’une anesthésie générale pour césarienne Détection d’erreurs de prise en charge courante lors d’urgences obstétricales (éclampsie, HPP, dystocie des épaules, siège) Etudier la complexité du travail en équipe multidisciplinaire Scavone et al. Anesthesiology 2006;105:260-6 OBJECTIVE: To develop a simulation-based curricular unit for labor and delivery teams involved in obstetric emergencies to detect and address common mistakes. METHODS: A simulation-based curricular unit for hands-on training of four obstetric emergency scenarios was developed using high-tech mannequins and low-tech simulators. The scenarios were eclamptic seizure, postpartum hemorrhage, shoulder dystocia, and breech extraction. The obstetric teams consisted of at least one resident and two midwives. Checklists of actions expected from the teams were handed out to the course's tutors who observed the "event." All sessions were videotaped and then reviewed and analyzed by the trainees themselves, who were guided by two experienced tutors. We identified the most commonly occurring mistakes by summing up checklists and by watching the recorded sessions. RESULTS: Between February 2004 and April 2006, 60 residents in obstetrics and gynecology and 88 midwives underwent the simulation-based course. Forty-two labor and delivery teams completed all four sessions. The most common management errors were delay in transporting the bleeding patient to the operating room (82%), unfamiliarity with prostaglandin administration to reverse uterine atony (82%), poor cardiopulmonary resuscitation techniques (80%), inadequate documentation of shoulder dystocia (80%), delayed administration of blood products to reverse consumption coagulopathy (66%), and inappropriate avoidance of episiotomy in shoulder dystocia and breech extraction (32%). Eighteen trainees were invited for repeated sessions at least 6 months after the first training day, and their scores were significantly higher in the latter sessions (79.4+/-4.3 versus 70+/-5.3 for the second and first simulated eclampsia sessions). CONCLUSION: A curricular unit based on simulation of obstetric emergencies can identify pitfalls of management in labor and delivery rooms that need to be addressed Maslovitz et al. Obstet Gynecol 2007;109: Morgan et al. Anesthesiology 2007;106:907-15

25 Formation multidisciplinaire à la Réanimation néonatale: programme NRGE aux HUG
Scénarios simulés technique Intubation Ventilation Massage cardiaque Accès vasculaires théorie physiologie stratégies Enseignement Ateliers procédures simulation drill basse fidélité haute fidélité in situ

26 Etude rétrospective mono-centrique
BJOG 2006;113: Etude rétrospective mono-centrique Cohorte: NN singleton céphalique de 1998 à 2003 En l’an 2000 : introduction d’une formation multidisciplinaire Théorique + interactive (CTG, EFM guidelines, discussion de cas) Pratique: 6 scénarios d’urgences obstétricales Scénarii: HPP, dystocie des épaules, éclampsie, grossesse gémellaire, siège, procidence du cordon, RCP adulte et néonatale Plus récemment, une équipe de Bristol au Royaume-Uni a publié plusieurs études rétrospectives avant et après l’implémentation à large échelle d’une formation multidisciplinaire développée par un groupe incluant sages-femmes, obstétriciens et anesthésistes. Ce cours d’une journée est donné une fois par an et est destiné à toutes les sages-femmes et tous les obstétriciens. Il inclut des parties théoriques et aussi pratiques comportant des exercices simulés (hémorragie du post-partum, dystocie des épaules, éclampsies, grossesse gémellaire, présentation du siège, procidence du cordon, réanimation cardio-pulmonaire adulte et néonatale).

27 1998–1999 (n= 8430) 2001–2003 (n= 11,030) Relative risk 5’ Apgar ≤ 6,
BJOG 2006;113: 1998–1999 (n= 8430) 2001–2003 (n= 11,030) Relative risk 5’ Apgar ≤ 6, n (rate / 10,000) 73 (86.6) 49 (44.4) 0.51 (0.35–0.74) Encéphalopathie Hypoxique néonatale n (taux/ 10,000) 23 (27.3) 15 (13.6) 0.50 (0.26–0.95) La première étude publiée en 2006 a mis en évidence une amélioration significative des scores d’Apgar à 5 minutes et une diminution du risque relatif d’encéphalopathie néonatale de prés de 50% après l’implémentation de la formation.

28 BJOG 2009;116: Pré-training : 56 procidences du cordon (incidence 0.15%) Post-training : 38 procidences du cordon (incidence 0.11%) P < 0.001 P = 0.003 L’analyse de la même cohorte a également démontré une amélioration de la prise en charge des situations de dystocie des épaules et de procidence du cordon avec une diminution importante de l’intervalle de temps moyen entre le diagnostic et la naissance et aussi une meilleure prise en charge comme le montre le % actions recommandées effectués. Bien que basés sur des études rétrospectives, ces résultats sont très encourageants et devraient inciter obstétriciens, sages femmes, anesthésistes et pédiatres a adopter et a généraliser ce genre de formation. There was a non significant increase in the use of spinal anaesthesia for CS, from 8.70 to 17.65%, and a non significant reduction in the rate of low Apgar scores from 6.45 to 0% and in the rate of admission to NICU from to 22.22%. CAVE: ces études sont rétrospectives mais résultats très encourageants. Des études randomisées sont en cours….

29 Etudes prospectives randomisées controlées sont en cours…
Abstract Background: There are many avoidable deaths in hospitals because the care team is not well attuned. Training in emergency situations is generally followed on an individual basis. In practice, however, hospital patients are treated by a team composed of various disciplines. To prevent communication errors, it is important to focus the training on the team as a whole, rather than on the individual. Team training appears to be important in contributing toward preventing these errors. Obstetrics lends itself to multidisciplinary team training. It is a field in which nurses, midwives, obstetricians and paediatricians work together and where decisions must be made and actions must be carried out under extreme time pressure. It is attractive to belief that multidisciplinary team training will reduce the number of errors in obstetrics. The other side of the medal is that many hospitals are buying expensive patient simulators without proper evaluation of the training method. In the Netherlands many hospitals have 1,000 or less annual deliveries. In our small country it might therefore be more cost-effective to train obstetric teams in medical simulation centres with well trained personnel, high fidelity patient simulators, and well defined training programmes. Methods/design: The aim of the present study is to evaluate the cost-effectiveness of multidisciplinary team training in a medical simulation centre in the Netherlands to reduce the number of medical errors in obstetric emergency situations. We plan a multicentre randomised study with the centre as unit of analysis. Obstetric departments will be randomly assigned to receive multidisciplinary team training in a medical simulation centre or to a control arm without any team training. The composite measure of poor perinatal and maternal outcome in the non training group was thought to be 15%, on the basis of data obtained from the National Dutch Perinatal Registry and the guidelines of the Dutch Society of Obstetrics and Gynaecology (NVOG). We anticipated that multidisciplinary team training would reduce this risk to 5%. A sample size of 24 centres with a cluster size of each at least 200 deliveries, each 12 centres per group, was needed for 80% power and a 5% type 1 error probability (two-sided). We assumed an Intraclass Correlation Coefficient (ICC) value of maximum 0.08. The analysis will be performed according to the intention-to-treat principle and stratified for teaching or nonteaching hospitals. Primary outcome is the number of obstetric complications throughout the first year period after the intervention. If multidisciplinary team training appears to be effective a cost-effective analysis will be performed..

30 Barrières et difficultés d’implémentation de ce type de formations
Ressources financières, matérielles et humaines Coordination des formations Disponibilités des apprenants Conception et mise en place doivent être concertées Mutualisation des ressources et travail en réseau Soutien: institutions, décideurs, sociétés savantes, politiques Les principales barrières et difficultés d’implémentation de ce type de formation sont la coordination de la formation et les disponibilités des apprenants pour y participer. C’est pourquoi, la conception et la mise en place de telles formations doivent être concertées et multidisciplinaires. C’est un travail de longue haleine qui nécessite le soutien et l’investissement des institutions de soins, des décideurs locaux, ainsi que celui des sociétés savantes et des politiques si l’on envisage une dissémination encore plus large.

31 Conclusions: Se former aux situations de crise en obstétrique
C’est nécessaire ! C’est possible et c’est utile ! En équipe multidisciplinaire, c’est mieux ! Agir sur les connaissances et sur le travail d’équipe ! Formats d’apprentissage théoriques, interactifs et pratiques ! Les techniques de simulation sont utiles !

32 Merci de votre attention !