LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU

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1 LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU

2 EPIDEMIOLOGIE Homme jeune (3/4 des cas) Sportif (95 % des cas)
Sport de pivot (80 % des cas) Football Ski AVP Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

3 ANATOMIE Articulation non congruente, instable par ses surfaces articulaires Stabilité par Eléments passifs Capsule et ligaments Ménisques Eléments actifs muscles Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

4 ANATOMIE Structures périphériques LLE, LLI
PAPE (coque, ME, 1/2 tendineux, tendon poplité) PAPI (coque, MI, 1/2 membraneux) Pivot central = LCA et LCP Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

5 ANATOMIE Vue interne Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

6 ANATOMIE Vue externe Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

7 ANATOMIE Pivot central Rappel Physiopath Diagnostic Traitement
Evolution

8 ANATOMIE Structures postérieures : PAPE et PAPI Rappel Physiopath
Diagnostic Traitement Evolution

9 ROLE DES LIGAMENTS LCA S’oppose à la translation antérieure du tibia
Principal stabilisateur du genou en position debout PAS DE CICATRISATION Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

10 ROLE DES LIGAMENTS LCP S’oppose à la translation postérieure du tibia
Pendant la flexion du genou Peut cicatriser Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

11 ROLE DES LIGAMENTS LLI S’oppose au valgus (surtout en extension)
Au recurvatum Et à la rotation externe Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

12 ROLE DES LIGAMENTS LLE S’oppose au varus (surtout en extension)
Au recurvatum Et à la rotation interne Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

13 ROLE DES LIGAMENTS PAPI PAPE Idem LLI Idem LLE Rappel Physiopath
Diagnostic Traitement Evolution

14 DEFINITIONS Pivot central : Toujours GRAVE, même si isolée
Périphérique : Grave ou bénigne Grave si hyperlaxité associée Bénigne si douleur seule Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

15 MECANISMES DE RUPTURE LCA = Entorse grave
LCA isolé : Le contrôle de la stabilité antérieure du genou est dû au LCA, qui est le premier ligament à se rompre lors des sollicitations brutales antéro- postérieures Non appuyé : shoot dans le vide Appuyé : Haltérophilie Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

16 MECANISMES DE RUPTURE LCA = Entorse grave
LCA complexe : En cas de varus ou de valgus, il se constitue une triade antéro-externe ou antéro-interne VALFE : Triade antéro-interne : LLI > LCA > PAPI VARFI : Triade antéro-externe : LCA > PAPE > LLE Parfois bénigne Toujours grave Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

17 MECANISMES DE RUPTURE LCP = Entorse grave
LCP Isolé : Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû au LCP. Il se rompt dans les traumatismes antéro-postérieurs en flexion. Il apparaît alors un tiroir postérieur de 10 mm, au moins. Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

18 MECANISMES DE RUPTURE LLI = Entorse bénigne ou grave Rappel Physiopath
Il contrôle la stabilité en valgus. Il est le premier atteint dans les mécanismes en valgus (VALFE). Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

19 MECANISMES DE RUPTURE LLE = Entorse grave Rappel Physiopath Diagnostic
Il contrôle la stabilité en varus. Il est atteint après le LCA et le PAPE dans les mécanismes en varus (VARFI). Ainsi, son atteinte est toujours grave. Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

20 MECANISMES DE RUPTURE Si le traumatisme appuyé se poursuit : PENTADE
Pentade interne (LLI, PAPI, LCA, LCP, coques) Pentade externe (LLE, PAPE, LCA, LCP, coques) Puis se produit une luxation de genou (interne, externe, ou postérieure +++). Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

21 PHYSIOPATHOLOGIE Pivot central Grave x LLE LLI Ou Bénin Rappel
Diagnostic Traitement Evolution

22 INTERROGATOIRE Quel sport ? A quel niveau ?
Faire préciser le mécanisme Signes de gravité : Craquement Déboîtement Impotence totale immédiate Ne pas se fier à la douleur Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

23 EXAMEN PHYSIQUE Inspection : Epanchement, ecchymose, flessum Palpation
Recherche de points douloureux (os, ligament) Mobilités Recherche de laxités anormales Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

24 SIGNES DE GRAVITE HEMARTHROSE Donne un choc rotulien
Et souvent un flessum Absente dans les entorses bénignes Peut être ponctionnée si hyperalgique Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

25 SIGNES DE GRAVITE LAXITE PERIPHERIQUE Toujours bilatéral et comparatif
Varus (VARFI) et valgus (VALFE) En extension complète (triade) En flexion de 30° (LL isolé) valgus varus Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

26 SIGNES DE GRAVITE Rechercher un recurvatum
Signe l’atteinte des coques et des points d’angles Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

27 SIGNES DE GRAVITE LAXITE PIVOT CENTRAL LCA Signe de Lachman +++
Tiroir antérieur + Ressaut rotatoire, plus difficile Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

28 SIGNES DE GRAVITE LAXITE PIVOT CENTRAL Signe de Lachman +++
Arrêt dur (immédiat, retardé) Arrêt mou Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

29 SIGNES DE GRAVITE Non spécifique LAXITE PIVOT CENTRAL
Tiroir antérieur + Non spécifique Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

30 SIGNES DE GRAVITE Pathognomonique LAXITE PIVOT CENTRAL
Ressaut rotatoire (= Jerk test = Pivot shift test) 1er temps : flexion, valgus, RI 2ème temps: extension Pathognomonique Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

31 SIGNES DE GRAVITE LAXITE PIVOT CENTRAL LCP Tiroir postérieur +++
Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

32 BILAN PARA-CLINIQUE RADIO : Genou F+P Elimine une fracture
Confirme le diagnostic d’entorse : Soit radio normale Soit signes indirects d’entorse... Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

33 BILAN PARA-CLINIQUE Arrachement des insertions ligamentaires Rappel
TTA Condyle externe Tête du péroné Arrachement des insertions ligamentaires Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

34 BILAN PARA-CLINIQUE Fracture de Second +++, signe la rupture du LCA
Arrachement du plateau tibial externe par les insertions capsulaires Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

35 BILAN PARA-CLINIQUE TESTING SOUS AG Examen clinique sous AG
Avec clichés en stress +/- ponction d’hémarthrose Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

36 BILAN PARA-CLINIQUE Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

37 BILAN PARA-CLINIQUE IRM Pas d’indication en urgence A distance
Permet le diagnostic lésionnel précis (pivot central, lésions méniscales associées) Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

38 BILAN PARA-CLINIQUE Rupture du LLI Rappel Physiopath Diagnostic
Traitement Evolution

39 BILAN PARA-CLINIQUE Rupture du LCA Rappel Physiopath Diagnostic
Traitement Evolution

40 BILAN PARA-CLINIQUE Rupture du LCA et PAPE Rappel Physiopath
Diagnostic Traitement Evolution

41 BILAN PARA-CLINIQUE Rupture du LCP Rappel Physiopath Diagnostic
Traitement Evolution

42 BILAN PARA-CLINIQUE ARTERIOGRAPHIE Systématique en cas de luxation
Risque de lésion de l’artère poplitée Risque secondaire d’amputation (1/3) Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

43 PLAN PERIPHERIQUE Entorse du LLE = Traitement chirurgical en urgence
Car entorse presque toujours grave Evite la survenue d’une instabilité chronique Entorse LLI, PAPE, PAPE = Traitement orthopédique Bénigne = 3 semaines Grave = 6 semaines Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

44 PIVOT CENTRAL LCA isolé
Patient jeune et sportif : traitement chirurgical Patient > 45 ans, non motivé : traitement fonctionnel LCP isolé = traitement fonctionnel Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

45 AUTRES Pentades = traitement chirurgical en urgence
Luxation = traitement chirurgical Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

46 TRAITEMENT FONCTIONNEL
Attelle rigide 10 jours à 3 semaines Appui autorisé d’emblée Rééducation rapide : Physiothérapie antalgique Récupération des amplitudes articulaires Renforcement du quadriceps et des IJ Proprioception Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

47 TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
Attelle rigide ou plâtrée, 3 à 6 semaines Pas d’appui si entorse grave Rééducation rapide : Entretien de la trophicité du quadriceps Puis idem traitement fonctionnel Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

48 TRAITEMENT CHIRURGICAL
Ligamentoplastie du LCA, après 3 mois Par Kenneth Jones Ou par DIDT Sous arthroscopie Rappel Physiopath Diagnostic Traitement Evolution

49 TRAITEMENT CHIRURGICAL
Guérison Laxité chronique Instabilité chronique Lésions méniscales Arthrose Rappel Physiopath Diagnostic Evolution Evolution

50 HISTOIRE NATURELLE Rappel Physiopath Diagnostic Evolution Evolution
En l'absence de traitement, et même sur des genoux traités correctement, peut persister une certaine laxité ligamentaire et une instabilité. - L'instabilité, liée à une laxité ligamentaire anormale, est décrite par les patients comme la survenue de dérobements caractéristiques, avec l'impression de déboîtements de l'articulation. - Lors de ces dérobements, les ménisques peuvent subir des contraintes anormales et il se crée des déchirures surtout à la partie postérieure du ménisque interne. Il peut y avoir une succession d'épanchements, survenant après des efforts ou des épisodes d'instabilité Les cartilages fémoro-tibiaux aussi peuvent se détériorer peu à peu et à long terme apparaît l'arthrose. Rappel Physiopath Diagnostic Evolution Evolution

51 EX : séquelle après rupture du LCA
Instabilité chronique possible (dérobements douloureux) Surtout sujet jeunes et sportifs Ressaut dynamique bien perçu et reconnu Évaluer la laxité et la classer Indications de reconstructions chirurgicales Évolution spontanée vers l’arthrose lésions méniscales Rappel Physiopath Diagnostic Evolution Evolution

52 GONARTHROSE Se voit quelques années après la rupture du LCA
Ostéophytes et remodelage des épines tibiales Rappel Physiopath Diagnostic Evolution Evolution

53 Remodelage des épines tibiales
GONARTHROSE Remodelage des épines tibiales Tiroir antérieur Rappel Physiopath Diagnostic Evolution Evolution

54 CONCLUSION Reconnaitre les entorses graves :
LLE : reconstruction chirurgicale en urgence Pivot central : ligamentoplastie à distance chez les patients jeunes et motivés Traitement par attelle de genou 3 à 6 semaines REEDUCATION PRECOCE Nécessité d’un 2è examen clinique à 3 semaines Rappel Physiopath Diagnostic Evolution Evolution