Service d'ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale CHU Avicenne, Bobigny

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1 Service d'ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale CHU Avicenne, Bobigny
CAMU Urgences ORL Pr M.C. Ouayoun Service d'ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale CHU Avicenne, Bobigny 1

2 Urgences ORL Urgences infectieuses Urgences cervicales Épistaxis
Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Urgences cervicales Plaies du cou Traumatismes laryngo-trachéaux Brûlures œsophagiennes Épistaxis Corps étrangers Respiratoires Œsophagiens                     

3 Urgences infectieuses
Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Abcès péri-amygdalien Abcès péri-stylien Abcès rétro-stylien                     

4 Abcès péri-pharyngés Abcès péri-amygdalien « Phlegmon de l’amygdale »
Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Abcès péri-pharyngés Abcès péri-amygdalien « Phlegmon de l’amygdale » Collection en dehors de la capsule amygdalienne Streptocoque b-hémolytique, Anaérobies Signes : Douleur +++, dysphagie ++ Hypersialorrhée, rhinolalie ouverte Trismus +++ Œdème de la luette, du voile avec bombement du pilier antérieur et refoulement en dedans de l’amygdale Fièvre à 39-40°C CAT : Ponction : prélèvement bactériologique, puis incision Hospitaliser, ATB IV (Péni V, Flagyl) Amygdalectomie à distance                     

5 Abcès péri-pharyngés Abcès péri-amygdalien « Phlegmon de l’amygdale »
Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Abcès péri-pharyngés Abcès péri-amygdalien « Phlegmon de l’amygdale » Collection en dehors de la capsule amygdalienne Streptocoque b-hémolytique, Anaérobies Signes : Douleur +++, dysphagie ++ Hypersialorrhée, rhinolalie ouverte Trismus +++ Œdème de la luette, du voile avec bombement du pilier antérieur et refoulement en dedans de l’amygdale Fièvre à 39-40°C CAT : Ponction : prélèvement bactériologique, puis incision Hospitaliser, ATB IV (Péni V, Flagyl) Amygdalectomie à distance                     

6 Abcès péri-pharyngés Abcès péri-stylien
Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Abcès péri-pharyngés Abcès péri-stylien En dehors de l’aponévrose pharyngée Signes : Idem que l’A. péri-amygdalien mais l’amygdale est refoulée en arrière et en dedans Traitement idem que A. péri-amygdalien                     

7 Abcès péri-pharyngés Abcès rétro-stylien (Danger+++)
Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Abcès péri-pharyngés Abcès rétro-stylien (Danger+++) Tuméfaction sous-mastoïdienne Bombement pharyngé avec bombement du pilier postérieur et refoulement de l’amygdale en avant et en dedans Complications : Compression du X, XI, XII Érosion de la carotide interne en 2 temps (rechercher un hématome de la paroi pharyngée postérieure) Pas de ponction intempestive Envisager un lac sur la carotide primitive                     

8 Cellulites cervicales
Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Cellulites cervicales Infection des parties molles du cou (gravité +++ : Mortalité par extension médiastinale / thoracique) Deux formes : Cellulite adénophlegmoneuse et Gangrène gazeuse Porte d’entrée banale : Dentaire +++ Infection pharyngée mal traitée Chirurgie, plaie endobuccale, plaies de la face Le traitement doit être préventif Délai : 0 à 15 jours - moyenne : 3 jours Signes : Syndrome infectieux marqué : T° = 40°C, hypothermie, frissons Douleurs buccopharyngées + trismus Radiographie de thorax : foyers pommelés + élargissement du médiastin supérieur ATB parentérale : Péni V + Flagyl (dans les deux tableaux) ± Quinolone 2G ± Aminosides                      Gangrène gazeuse Myonécrose / anaérobies Crépitation neigeuse extensive +++ = Dg Indication chirurgicale formelle urgente : Dissection de tous les espaces aponévrotiques Ne pas fermer (gros drains, lames) Irrigation Bétadine / Eau oxygénée à répéter Tomodensitométrie thoracique (carène trachéale) Oxygénothérapie hyperbare ? Cellulite adénophlegmoneuse (StaphyloC, StreptoC, Gram -) Placard inflammatoire, dur, tendu Chirurgie : pus franc Résection des tissus nécrosés A répéter Ne pas fermer

9 Urgences infectieuses
Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Epiglottite aiguë Métastase septique d’une septicémie, localisée au vestibule laryngé Hémocultures  ± méningite Hæmophilus influenzæ Enfant de 3 ans +++ mais possible à tout âge Signes : Syndrome infectieux marqué Dyspnée laryngée : bradypnée inspiratoire Dysphagie, hypersialorrhée Position de l’enfant à respecter Ne pas le basculer, ne pas utiliser d’abaisse-langue Rechercher des signes de gravité : Hypoxie Hypercapnie Fatigue respiratoire CAT : Hospitaliser Transfert médicalisé en respectant la position Intubation/spécialiste, bronchoscope, cathlons, trachéotomie verticale +++ ATB : C3G                      Aspect d'épiglottite par voie endoscopique avec une épiglottique inflammatoire et triplée de volume (intubation en arrière)

10 Ethmoïdite aiguë Sinusite de l’enfant Gravité / rapports avec :
Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Ethmoïdite aiguë Sinusite de l’enfant Gravité / rapports avec : Orbite +++ Méninges Hæmophilus influenzæ / StreptoC / PneumoC / StaphyloC / Anaérobies Signes : Syndrome infectieux marqué Rhinorhée +++, mais parfois absente Œdème inflammatoire angle interne de l’œil Rechercher des signes de gravité : OPH :  motilité oculaire,  acuité visuelle, exophtalmie Neurologique : Méningite, abcès cérébral CAT : Hospitaliser TDM Sinus ATB : C3G + Aminosides + Flagyl Drainage chirurgical si complications ou non réponse au traitement                     

11 Plaies du cou Arme blanche / balle
Urgences cervicales Plaies du cou Traumatismes laryngo-trachéaux Brûlures œsophagiennes Plaies du cou Arme blanche / balle Toute plaie du cou doit être explorée par cervicotomie +++ (détersion, VAT, ABT) Plaie antérieure : Os hyoïde Thyroïde (parenchyme, pédicules) Axe laryngo-trachéal (QS) Plaie latérale : Axe jugulo-carotidien X, XI, XII, phrénique, plexus brachial Pharynx, larynx CAT : Si dyspnée : trachéotomie Compression / pince à hémostase Si hématome sous le SCM : urgence +++ Plaies vasculaires (attention à l’embolie gazeuse) VJI : ligature Branches de carotide externe : ligature Carotide externe : suture sinon ligature Carotide interne : suture Plaies nerveuses : sutures Plaies pharynx, larynx, œsophage : sutures ± SNG                     

12 Traumatismes laryngo-trachéaux
Urgences cervicales Plaies du cou Traumatismes laryngo-trachéaux Brûlures œsophagiennes Traumatismes laryngo-trachéaux Traumatismes ouverts Zones de faiblesse Membrane thyro-hyoïdienne Membrane crico-thyroïdienne Détersion, VAT, ATB Chirurgie : trachéotomie, bilan endoscopique, réparation Traumatismes fermés Ceinture de sécurité, strangulation Traumatismes mineurs : examen ORL systématique Si dysphonie/dyspnée / anomalie à l’examen ORL Hospitaliser, bilan TDM et endoscopique Lésions : Œdème localisé, luxation aryténoïde, désinsertion de corde vocale / epiglotte Traumatismes majeurs : Trachéotomie verticale sur place, NE PAS ESSAYER D’INTUBER Bilan endoscopique et chirurgie rapide Risque de sténose en l’absence de réparation rapide Cervicotomie horizontale, ouvrir le larynx (fracture du cartilage thyroïde), réparation d’arrière en avant, réinsertion pied de l’épiglotte ± calibrage laryngé (rouleau de silastic, tube d’Aboulker, tube de Montgomery)                     

13 Brûlures œsophagiennes
Urgences cervicales Plaies du cou Traumatismes laryngo-trachéaux Brûlures œsophagiennes Brûlures œsophagiennes Eau de Javel (fréquente) Concentration Additifs Eau de Javel classique : surveillance, sinon bilan fibroscopique Acides : rares Bases : le plus dangereux Choc, hémorragies digestives, nécroses Souvent œsophagectomie en urgence Œdème laryngé Trachéotomie en urgence CAT : Cavité buccale, pharynx, larynx, œsophage Fibroscopie œsophagienne : Lésions blanchâtres : pansement gastrique Lésions hémorragiques, nécrotiques Hauteur / ADS Niveau horaire SNG + arrêt alimentation orale + ATB                     

14 Épistaxis Épistaxis de faible abondance Épistaxis de grande abondance
CAT en fonction de l’abondance Épistaxis de faible abondance Tache vasculaire Tête penchée en avant, mouchage, compression bidigitale 10’ Si persistance : cautérisation de la TV, puis pommade HEC Épistaxis de grande abondance Méchage antérieur d’emblée Patient assis, mouchage, Mérocel® ou alginate Vérifier l’arrêt du saignement postérieur ½ h après Recherche de facteurs favorisants HTA, Anticoagulants, anti-agrégants, ATCD Antibiothérapie systématique pendant le méchage Déméchage J2 ou J3 + endoscopie des FN                     

15 Épistaxis Épistaxis majeures (échecs de méchage antérieur)
Méchage par sonde à double ballonnet d’emblée de FN hémorragique Patient assis, mouchage Vérifier l’arrêt du saignement postérieur ½ h après Hospitaliser ATB + antalgiques + sédatifs Dégonflage J4 ou J5 au bloc opératoire Si reprise du saignement, tenter une électrocoagulation sinon Regonfler la sonde à double ballonnet et envisager l’embolisation                     

16 Corps étrangers CE respiratoires CE œsophagiens CE respiratoires Tout syndrome de pénétration impose la trachéobronchoscopie (CE présent 1 cas /3) Garçon 1 à 4 ans CE laryngé (5%) Totalement obstructif = ASPHYXIE Sinon : Dyspnée laryngée, aphonie +++ (Dg  laryngite aiguë), accès spasmodiques CE trachéal (15%) CE mobile : Danger d’enclavement secondaire dans la sous-glotte : URGENCE Dyspnée intermittente, aux changements de position, voix normale CE bronchique (80%) Disparition rapide de la dyspnée Deux dangers : mobilisation secondaire, obstruction des 2 bronches souches Complications tardives : Infections broncho-pulmonaires DDB Pneumothorax / Pneumomédiastin Rx Thorax en inspiration et en expiration : Trapping Atélectasie après un délai de 8 à 12h                     

17 CE respiratoires : traitement
Corps étrangers CE respiratoires CE œsophagiens CE respiratoires : traitement Asphyxie menaçante = malade bleu ou noir Doigt dans la bouche Tenir l’enfant par les pieds, le secouer Manœuvre de Heimlich Si laryngoscope (asphyxie secondaire pendant le transport médicalisé) CE au-dessus des CV : extraction CE sous les CV : Intubation en repoussant le CE dans la bronche souche droite Si impossible : 2 cathlons n°14 dans la trachée Trachéotomie verticale +++ Dyspnée majeure Pas de manœuvre aveugle Corticoïde IM ou IV à fortes doses O2 Transfert en position demie-assise Dyspnée modérée / absente Transfert médicalisé +++ Endoscopie rapide si syndrome de pénétration récent Sinon après ATB + corticoïdes si diagnostic tardif                     

18 CE œsophagiens Clinique :
Corps étrangers CE respiratoires CE œsophagiens CE œsophagiens Clinique : Aphagie complète + douleur rétrosternale + hypersialorrhée Dysphagie minime Complication à redouter : perforation œsophagienne (/ CE ou /manœuvres) endoscopiques) Risque de médiatinite Rechercher de signes de perforation : CHIRURGIE URGENTE Fièvre Douleur dorsale Crépitation Rx thorax de profil : emphysème prévertébral Œsophagoscopie Indication : (aphagie ou dysphagie minime) et absence de signe de perforation CE radio-transparent Si brèche transfixiante : stop, CHIRURGIE URGENTE Si brèche muqueuse non transfixiante : extraction de CE + SNG + ATB + RxT 48h et surveillance Difficulté variable d’extraction de CE