LE POINT SUR LA CHIRURGIE DU CANAL CARPIEN

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1 LE POINT SUR LA CHIRURGIE DU CANAL CARPIEN
Docteur Erwan Simon

2 Syndrome canalaire carpien
Le plus répandu des syndromes canalaires au mb supérieur 300 cas/100000 Risque au cours de sa vie=10% 80000 à /an en France Décrit en 1947 par Brenne avec une définition purement clinique=paresthésies à nette prédominance nocturne dans les trois et la moitié du quatrième doigt accompagnées de troubles sensitifs dans le même territoire associées parfois à une amyotrophie de l’opposant et du court abducteur du pouce

3 Coupe transversale schématique passant par le canal carpien.
1: nerf médian. 2: tendon fléchisseur radial du carpe dans sa coulisse. 3: tendon long fléchisseur du pouce. 4: scaphoïde. 5: capitatum. 6: ligament annulaire antérieur. 7: artère et nerf ulnaires dans la zone de Guyon. 8: pisiforme. 9: tendons fléchisseurs superficiels. 10: tendons fléchisseurs profonds. 11:triquetrum. 12: hamatum.

4 Vue antérieure de la région du canal carpien.
1: rameau thénarien du médian. 2: rameau cutané palmaire du médian. 3: tendon fléchisseur radial du carpe. 4: tendon long fléchisseur du pouce. 5: artère radiale. 6: pisiforme. 7: ligament annulaire antérieur. 8: tendons fléchisseurs superficiels des doigts. 9: nerf ulnaire. 10: nerf médian. 11: tendon fléchisseur ulnaire du carpe. 12: artère ulnaire.

5 DIAGNOSTIC CLINIQUE?

6 Diagnostic clinique? SIGNES POSITIVITE% PARESTHESIES 99
TERRITOIRE MEDIAN 42 ULNAIRE 12 TOUS LES DOIGTS 46 NOCTURNE 85 DIURNE 39 DOULEUR MAIN 57 DOULEUR AVANT BRAS 38 TINEL PHALEN 47 REVERSE PHALEN AMYOTROPHIE 6

7 Examens complémentaires?
Oui car la définition clinique du SCC varie en fonction de la gravité lésionnelle et n’est pas suffisante pour affirmer l’atteinte du nerf médian au poignet, mais lequel? EMG? ECHOGRAPHIE? IRM?

8 EMG 81% des SCC cliniques sont confirmés électrophysiologiquement
Permet l’étude du nerf ulnaire et des double crush syndrom Permet une étude de gravité de la compression 1 emg complet des deux membres sup a une Se, Sp, VPP, VPN proche de 100 Valeur médicolégale avant une chirurgie et en cas de récidive

9 EMG versus Echographie
Surface proximale du nerf sup à 10mm Aplatissement du nerf dans sa partie distale du canal avec un ratio sup à 3 Bombement palmaire du rétinaculum Clinique de SCC + un signe écho est très prédictif du diagnostic de SCC Se 79% Sp 63% Indiquée toujours en cas de récidive Indiquée si clinique de SCC à EMG normal

10 IRM Oui si récidive de SCC Ouverture incomplète du canal
Prolapsus ventral du nerf Tendon surnuméraire Ténosynovite Kyste intracanalaire Syndrome adhérentiel aux néoberges

11 FAUT IL RECONSTRUIRE LE RETINACULUM DES FLECHISSEURS

12 POURQUOI? Protection du contenu Poulie des fléchisseurs
Insertions des thénariens et des hypothénariens en distal

13 Combien? 7 % des chirurgiens de la main en France
Systématique pour certains Uniquement pour les travailleurs de force pour d’autres

14 Comment? Multiples Hoel, Canaletto…. cf

15 Alors???? Merle= NON source d’adhérence première cause de récidive
Kapandji=OUI « club de protection des poulies » Tubiana et Foucher= chez le travailleur de force et le sportif

16 INTERRUPTION PROFESSIONNELLE ET CHIRURGIE DU CANAL CARPIEN

17 FORTES DISPARITES Série nantaise Prospective
 233 cas sous endoscopie en ambulatoire Attelle poignet 20°extension pendant 21 jours en post op Mobilisation immédiate des doigts

18 FORTES DISPARITES Non salariés n=87:ITT 17 jours
Salariés privé n=90:ITT 35 jours Salariés public n=56:ITT 56 jours De plus durée plus longue pour les travailleurs manuels de façon significative vis-à-vis des travailleurs non manuels

19 EVOLUTION DES SYMPTOMES APRES CHIRURGIE

20 Evolution symptomatique
CO 113 cas Revue entre 1 et 6 mois 94% de bons et excellents résultats sur les paresthésies 72% sur la faiblesse musculaire globale mais moins bons sur le pouce strictement

21 TRAITEMENT DES RECIDIVES

22 Récidives De 1 à 25% de récidives De 0.3 à 12% de ré intervention
Mais 43 à 90% des récidives opérés gardent les mêmes symptômes Délais de 3 mois pour parler de récidive Faire EMG et IRM

23 Récidives Le syndrome récalcitrant
L’association neurologique ou double crush syndrom Section incomplète du ligament le plus souvent en distal pas de diff CO/endo Lésion iatrogène questionnaire anonyme= avoue lésion du nerf 1/7 (cohorte sup à 600 endo et 600 CO) Synovite des fléchisseurs La reconstitution du ligament La fibrose épineurale mobilisation immédiate ou attelle en extension qui plaque le nerf en dorsal? Tumeur

24 Récidives Ré intervention si diagnostic secondaire
Neurolyse /adhésiolyse/synovectomie/protection du nerf Protection par lambeau local ou biomatériau d’interposition ou acide hyaluronique

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