Médecine tropicale et pathologie des voyages

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1 Médecine tropicale et pathologie des voyages
Sophie Farbos décembre 2011

2 Importance de l’environnement
Environnement géographique Température Eau Saisons

3 Importance de l’environnement géographique
Température

4 Importance de l’environnement géographique
Saisons

5 Importance de l’environnement géographique
Eau

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7 Importance de l’environnement socio-économique
Urbanisation galopante Niveau de vie RNB < 735 $ / hab.

8 Transports internationaux

9 Importance de l’environnement socio-économique
Manque d’hygiène Malnutrition Conditions d’habitation

10 Apports caloriques quotidiens (OMS, 2009)

11 Importance de l’environnement
Environnement politique mais projets innovants... Beaucoup de pathologies + Peu de moyens   Santé individuelle Santé Publique Restrictions budgets  priorités = pas la santé

12 définir des priorités, faire des choix
Situation sanitaire Indicateurs de santé Priorités de santé Moyens disponibles Solutions définir des priorités, faire des choix programmes de lutte

13 Le paludisme

14 Le paludisme Définition Le parasite
Le réservoir de virus Epidémiologie Le vecteur Cycle du parasite Clinique Diagnostic Traitement Prévention

15 Epidémiologie OMS 2009

16 SITUATION DU PALUDISME DANS LE MONDE WHO MALARIA REPORT 2010
225 millions de cas en 2009 décès ( en 2000) Impact des mesures OMS ? Moustiquaires imprégnées longue durée Pulvérisations intra domiciliares Traitement préventif intermittent Associations médicamenteuses Ou modification des notifications ?

17 Situation du paludisme en France
4 à 5000 cas / an En diminution jusqu’en 2008, stable depuis Plasmodium falciparum ( pls de 75%des cas) Pas de prévention ou non adéquate Forme graves 5 à 10 %, en  Décès 20 à 30 cas /an = retard diagnostique ++, migrants

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19 Le paludisme implique la coexistence géographique de
Un agent pathogène : protozoaire = plasmodium Un réservoir = homme Pas d’immunité naturelle le plus souvent Immunité acquise = prémunition, constituée en 5 ans disparaît en 1 à 2 ans Un vecteur = anophèle femelle Moustique , repas sanguin inoculant piqûre la nuit 23h – 4h Vit à 18°, près points d’eau Autres vecteurs : transfus°, TMF, toxicomanie, labo, aéroport…

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23 Piqûres infectées/h/an
D. BAUDON, IMTSSA Le PHARO

24 Le paludisme Accès palustre = urgence thérapeutique
Toute fièvre au retour d ’un séjour en zone d’endémie doit faire évoquer un paludisme Attention aux formes trompeuses

25 Formes cliniques (1) Primo-invasion : incubation silencieuse (15 à 21 jours) symptômes non spécifiques Troubles digestifs fébriles avec malaise général Accès palustre simple : fièvre, frissons puis sueurs avec polyurie (4 à 6 heures) tous les 2 ou 3 (P malariae) jours splénomégalie clinique

26 Formes cliniques (2) Critères gravité révisés en 2007
Accès palustre grave Troubles neurologiques fébriles coma, confusion, troubles psychiatriques … avec défaillance multi viscérale associée Critères gravité révisés en 2007 Tout accès palustre simple à P. falciparum non traité peut évoluer vers forme grave

27 Accès grave très souvent dû à : p
Accès grave  très souvent dû à : p. falciparum et à 1 retard de diagnostic URGENCE 13 Signes de gravité : si 1  Avis réanimateur Coma, Ictère Acidose Convulsions Insuffisance rénale Hémoglobinurie Collapsus Anémie< 7 gr HB Parasitémie  4 %, SDRA Hypoglycémie Hémorragies Hyperlactatémie

28 Facteurs de risque des formes sévères (482 accès à P falciparum, in Phillips A, et al. CID 2009)
Zone voyage Afrique Ouest < Afrique de l’Est < Asie du Sud-Est Âge Parasitémie (OR à 5 si > 2 %) Thrombopénie (< ) Race Accès paludisme antérieur (fc protecteur)

29 Le paludisme Diagnostic = frottis sanguin + goutte épaisse
Test rapide de diagnostic détection d’Antigène Résultat dans les 2 heures

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31 Prise en charge accès palustre simple à p. falciparum (adulte)
Ambulatoire ou hospitalisation Traitement adapté Contrôle FGE J3 : parasitémie < 25 % valeur initiale J7 : parasitémie doit être négative J28 : détection rechute tardive Pas de reprise chimiprophylaxie sauf si nouveau séjour en zone endémie

32 Ttt paludisme simple En l’absence vomissements voie orale
Si vomissements : quinine IV sans dose de charge 8 mg/kg toutes les 8 heures sur 4 heures relais oral rapide Quinine, Malarone®,, Riamet®, Lariam® délai de 8 heures après perfusion quinine

33 Molécules pour le ttt du paludisme

34 Paludisme grave Hospitalisation (réanimation ou USC)
Quinine IV avec dose de charge CI : traitement curatif (< 48 h) par quinine, halofantrine ou méfloquine (< 12 heures), allongement QT (> 25 %) Mesures réanimation adaptées : hydratation, transfusions, oxygénottt, glucose, dialyse… Ne sont pas recommandés : le traitement anti-comitial préventif les exsanguinotransfusions la corticothérapie (anti-oedémateux)

35 Le paludisme : traitement
Forme grave : Quinine IV 24 mg/kg/jour perfusé dans du G5 : dose de charge 16 mg/kg sur 4h puis 8 mg/ kg/ 8 h en perfusion lente sur 4 h

36 Paludisme grave Avenir = Artésunate IV
Etude SEAQUAMAT 1461 patients (Asie) Mortalité réduite de 34.7 % (22 % Q vs15 % A) Différence augmente avec parasitémie (> 10 %) Moins d’hypoglycémie, clearance parasitaire + rapide Etude AQUAMAT (pédiatrique) patients, supériorité Artésunate confirmée ATU nominative (Malacef®) en France (déjà aux USA et autres pays Europe)

37 Surveillance traitement accès palustre grave
Contrôle glycémie : toutes les heures pendant dose charge puis toutes les 4 heures; Surveillance parasitémie (< 0) Quininémie : Contrôle quotidien (72 h)10 à 12 mg/l adaptation dose fonction taux quinine si IR ou insuffisance hépatique ECG avant traitement puis tous les jours, monitorage scopique Relais oral à J3 si possible, FGE à J3, J7 et J28

38 Cas particuliers

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40 Prévention du paludisme
Information +++ Professionnels Voyageurs Prophylaxie anti-vectorielle individuelle Chimioprophylaxie [traitement de réserve]

41 La prophylaxie anti-vectorielle
3 mesures de protection anti-vectorielle ont fait la preuve de leur efficacité chez l’enfant et l’adulte : - la protection vestimentaire avec le port de vêtements imprégnés d’insecticides (perméthrine) - les répulsifs cutanés (insectifuges) - la moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes (deltaméthrine ou perméthrine)

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43 et < 30 mois on fait quoi ?
Les répulsifs cutanés 3 fois/24h 20-35% IR 3535 femme enceinte 30-50% 20-50% 20-30% citriodiol DEET KBR 3023 enfant > 12 ans adulte 2 fois/24h 30 mois-12 ans fréquence maximum d’application concentrations substance active âge et < 30 mois on fait quoi ? Recommandations de l’AFSSAPS, BEH 2010

44 Les répulsifs cutanés En fait utilisation du DEET possible dès l'âge de 2 mois, à condition de ne pas dépasser 30% et de limiter les applications (recommandations des CDC reprises par le Haut Conseil de la Santé Publique)

45 Risque de transmission et de chimiorésistance des souches de P Falciparum : www. invs.sante.fr/BEH

46 Zones de ChimioRésistance Classification BEH juin 2010
3 2 3 3 1 3 3 2

47 Zone de résistance de p. falciparum Source : Centre National de Référence du Paludisme (2008)

48 La chimioprophylaxie du paludisme
Destination zone 0 = pas de palu, zone 1 : Nivaquine 100 mg/j (chloroquine) zone 2 : Savarine 1 cp/j, Malarone 1 cp/j zone 3 : Malarone 1 cp/j Doxycycline 100 mg/j Lariam 1 cp/semaine,

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50 Conclusions Pathologie liée aux voyages (augmentation +++),
Absence prévention (> 50 %) Y penser (retard diagnostique peut être fatal) Diagnostic simple (prélèvement même si absence fièvre ou frissons) Traitement curatif (nouveautés) Traitement prophylactique (formation et information)

51 Conseils aux voyageurs
Risque 1 Accidents voie publique Risque 2 Infectieux Paludisme Tourista Hépatite A Assurance

52 Conseils aux voyageurs
Risque infectieux Pathologies cosmopolites : + fréquentes, + sévères transmission alimentaire oro-fécale transmission aérienne transmission sexuelle transmission animale Pathologie tropicale : parasitaires ++ transmission vectorielle directe transmission vectorielle indirecte (hydrique, tellurique)

53 Conseils aux voyageurs
Combien de temps ? Comment ? Qui ?

54 Conseils aux voyageurs
Les vaccins La prophylaxie du paludisme L’hygiène La trousse de voyage

55 Les vaccins Fièvre jaune Tétanos polio Hépatite A Méningite A + C
Typhoïde Hépatite B Rage Encéphalite japonaise La trousse de voyage

56 L’hygiène Boissons Alimentation Peau Piqûres d ’insectes
Relations sexuelles

57 Diarrhée Risque +++= déshydratation Prévention Ttt
Aliments refroidis, mal cuits, crudités, fruits de mer, glaces, lait, eau , boissons… Aliments chauds, pain, biscuits, sucre, fruits épluchés Ttt Réhydrater : thé, jus de fruits "sûrs", ORS, petites quantités à la fois Glucides Arestal, Smecta arrêt à 48 h AB

58 La trousse de voyage Répellents, antipaludiques Antidiarrhéiques
Ecran total Antiseptiques, pansements, sutures adhésives Antibiotiques Petits bobos perso :collyres, zovirax, anti- mycosiques...

59 Au retour Consulter au moindre problème….

60 Merci de votre attention...

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62 Importance de l’environnement
Environnement socio-économique Niveau de vie PNB < 500 $ / hab. Malnutrition Manque d’hygiène Conditions d’habitation Urbanisation galopante

63 Malnutrition 2005 (FAO)

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65 La fièvre jaune Définition Vecteur Clinique Forme pseudo grippale
Forme épidémique grave Diagnostic Traitement Prévention