Etats de choc.

Présentation au sujet: "Etats de choc."— Transcription de la présentation:

1 Etats de choc

2 Rappel physiologique Débit cardiaque = FC X Volume d’éj. Systolique Ao
VG Pouls TA différentielle = TAS - TAD

3 Rappel physiologique Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont : La précharge Loi de Starling Jugulaires, hydratation, PVC

4 Rappel physiologique Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont: La précharge La fonction myocardique Contractilité Rythme cardiaque ECG

5 Rappel physiologique Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont: La précharge La fonction myocardique Contractilité Rythme cardiaque La postcharge

6 Rappel physiologique T.A. ~ Débit X Résistance
TA diastolique, marbrures, extrémités froides ou chaudes

7 Définition du choc Insuffisance circulatoire aiguë
Diminution de la perfusion sanguine aux tissus. Hypoxie tissulaire – acidose lactique

8 Conséquences de l’insuffisance circulatoire
Réactions de stress : Stimulation adrénergique Stimulation du système Rénine-Angiotensine Libération de cortisol, ADH, Insuline, glucagon Buts : Perfuser les organes nobles Retenir eau et sel Libérer les substrats énergétiques

9 Conséquences de l’insuffisance circulatoire
Hypoxie tissulaire Augmentation de la perméabilité capillaire => œdème interstitiel => diminution du volume sanguin efficace CIVD, favorisée par l’hypoxie tissulaire et le ralentissement circulatoire Dysfonction d’organes: Poumon Foie Rein SNC

10 Les dysfonctions d’organes
Conséquences pulmonaires Hypoxémie Hyperventilation Augm. Travail respiratoire Epuisement A.R.D.S.

11 Les dysfonctions d’organes
Conséquences pulmonaires Conséquences rénales Oligurie Insuffisance rénale

12 Les dysfonctions d’organes
Conséquences pulmonaires Conséquences rénales Conséquences digestives « Foie de choc » Ischémie muqueuse Ulcérations digestives Translocation bactérienne Ileus

13 Les dysfonctions d’organes
Conséquences pulmonaires Conséquences rénales Conséquences digestives Atteinte hématologique C.I.V.D.

14 Les dysfonctions d’organes
Conséquences pulmonaires Conséquences rénales Conséquences digestives Atteinte hématologique Agression métabolique Réaction de stress Augm. besoins en O2 Catabolisme azoté Intolérance au glucose Lipolyse

15 Les dysfonctions d’organes
Conséquences pulmonaires Conséquences rénales Conséquences digestives Atteinte hématologique Agression métabolique Encéphalopathie M.O.D.S.

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17 Types de choc Hypovolémique Distributif Cardiogénique Obstructif

18 Choc hypovolémique Diminution de la précharge Hémorragie
Le choc le plus fréquemment rencontré ! Diminution de la précharge Hémorragie Déshydratation Séquestration liquidienne ileus, ascite … Troubles de la perméabilité capillaire

19 Choc hypovolémique Conséquences : Jugulaires plates Tachycardie
Vasoconstriction périphérique : initialement augmentation de la TAD, puis hypotension marbrures, extrémités froides, cyanosées

20 Estimation de la perte liquidienne

21 Choc distributif Hypovolémie relative Vasodilatation !!!
Augmentation de la perméabilité => Jugulaires plates Il peut y avoir une cardiodépression Débit cardiaque ~ Hypotension Périphérie chaude Oedèmes « Choc chaud !! »

22 Choc distributif Choc spinal Paraplégie Niveau sensitif
Perte du tonus sympathique Vasodilatation Bradycardie

23 Choc distributif Choc spinal Choc anaphylactique
Activation par les IgE des cellules immunitaires : mastocytes, éosinophiles et basophiles Libération de médiateurs : histamine, PAF, leucotriènes, prostaglandines, …. Vasodilatation, oedèmes, rash allergique ou urticaire, bronchospasme, …

24 Choc distributif Choc spinal Choc anaphylactique
Intoxication médicamenteuse CHOC SEPTIQUE !

25 Protéases Radicaux libres Ac arachidonique Cytokines
Le choc septique Complément C1 C9 Facteur XII Fibrinolyse Mastocytes Kallikréine Kinines Coagulation C3a Histamine C5a Plaquettes Chemotaxis Prostaglandines P.A.F. PMNs, Macrophages Protéases Radicaux libres Ac arachidonique Cytokines

26 Pathophysiologie du choc septique
Vasoplégie Atteinte de la perméabilité capillaire Dépression myocardique Trouble de la microcirculation Hypotension Augm. D.C. Dim. S.V.R.I. Dim. Pr. remplissage Oedèmes C.I.V.D. Acidose lactique

27 Choc cardiogénique L’ischémie myocardique Nécrose étendue
Infarctus du cœur droit Complication mécanique CIV IM

28 Choc cardiogénique L’ischémie myocardique
Myocardiopathie dilatée terminale Myocardite aiguë Incompétence valvulaire aiguë Intoxication médicamenteuse

29 Choc cardiogénique Les tachy-arythmies Les bradyarythmies
Supraventriculaires rapides Ventriculaires TACFA Les bradyarythmies

30 Choc cardiogénique Cardiomégalie Dilatation des jugulaires
Épanchements, oedèmes, O.A.P. Vasoconstriction périphérique, marbrures

31 Choc obstructif La tamponnade Le pneumothorax suffocant

32 Choc obstructif L’embolie pulmonaire massive La dissection aortique

33 Choc obstructif Présentation clinique similaire au choc cardiogénique
Jugulaires saillantes Bas débit cardiaque Vasoconstriction périphérique Contractilité myocardique maintenue Volume sanguin circulant normal Choc redoutable, mais bon pronostic si traitement causal efficace !

34 Type de choc: orientation rapide
Choc chaud Pouls bondissant Périphérie chaude Choc froid Pouls pincé Périphérie froide marbrures PVC basse Jugulaires plates PVC haute Jugulaires saillantes Choc distributif Septique Anaphylactique Intoxication Spinal Choc cardiogénique Choc obstructif Choc hypovolémique

35 Traitement du choc Support hémodynamique "Keep the patient alive !"
Remplissage vasculaire Catécholamines Traitement causal

36 Prise en charge urgente
Evaluer la conscience Répercussion du choc sur le conscience Intubation si conscience perturbée

37 Prise en charge urgente
Evaluer la conscience Evaluer la respiration Souvent hyperventilation Pneumothorax = cause de choc Donner O2 Mesurer saturation

38 Prise en charge urgente
Evaluer la conscience Evaluer la respiration Evaluer la circulation Perfusion périphérique Choc vasoplégique Choc hypodynamique

39 Prise en charge urgente
Evaluer la conscience Evaluer la respiration Evaluer la circulation Perfusion périphérique Jugulaires Tamponnade CPA Pneumothorax

40 Prise en charge urgente
Evaluer la conscience Evaluer la respiration Evaluer la circulation Perfusion périphérique Jugulaires FC : brancher monitoring Bradyarrythmie Tachyarrytmie Tachycardie sinusale

41 Prise en charge urgente
Evaluer la conscience Evaluer la respiration Evaluer la circulation Perfusion périphérique Jugulaires FC TA Placer perfusion Fluid challenge

42 Bilan secondaire Examen clinique complet, température
ECG 12 dérivations Radiographie du thorax Bilan sanguin NFS, GDS, lactates, iono, enzymes cardiaques, bilan hépatique, hémostase, D-dimères, amylase Hémocultures si Température > 38° ou > 36 Bilan bactériologique et/ou toxicologique guidé par la clinique Echocardiographie TDM Mise en place des sondes urinaires, cathéters centraux et artériel

43 Support hémodynamique Choix de la solution de remplissage
CRISTALLOÏDES Fuite capillaire Oedèmes Colloïdes synthétiques Coagulopathie Insuffisance rénale Surcharge S.R.E. Albumine Pouvoir oncotique Hypoalbuminémie: indice de mauvais pronostic Rôle pharmacocinétique Rôle dans la cicatrisation

44 Guides du remplissage Etat clinique du patient
Circulation périphérique Fréquence cardiaque Diurèse P.V.C. = pression mesurée en amont du VD (CVC) SVO2 Acide lactique

45 Loi de Starling S.V. V.E.D.V. Le déterminant du volume d’éjection
est le volume de remplissage du V.G. et non une pression, comme mesuré par la PVC V.E.D.V.

46 La compliance Ventriculaire
PTDVG c b a VTDVG

47 Epreuve de remplissage
Pressions de remplissage PVC ou PCWP Valeur de départ < 10 mm Hg mm Hg > 15 mm Hg Remplissage: 200 ml en 10 min. 100 ml en 10 min. 50 ml en 10 min. Elévation de la pression sous remplissage < 3 mm Hg 3 - 7 mm Hg > 7 mm Hg Correction du remplissage: Continuer Continuer, mais réduire la quantité infusée en 10 min.: de 200 à 100 ml, de 100 à 50 ml, si déja 50 ml, alors arrêter l'épreuve de remplissage Arrêter l'épreuve de remplissage

48 Epreuve de remplissage simplifiée: élévation des jambes !!

49 Contrôle du remplissage vasculaire
Delta PP = (PP max – Ppmin)/[(Ppmax+Ppmin)/2] Si Delta PP > 13%, bonne prédiction d’une réponse favorable au remplissage

50 Les catécholamines Maintenir la pression de perfusion
=> vasoconstricteurs Améliorer la contractilité => inotropes

51 Action des catécholamines
Récepteur Distribution Réponse α1 Muscle lisse Constriction α2 Presynaptique Diminue le reuptake de la Noradrenaline β1 Coeur Inotropie Chronotropie β2 Dilatation Relaxation

52 Les catécholamines

53 Les catécholamines

54 Catécholamines Principes généraux d’administration
Médicaments puissants, demi-vie courte Risque de bolus accidentel: poussée hypertensive, puis hypotension,tachyarrythmies … Administration régulière (PSE),sans dose de charge, seul ou en combinaison d’amines, sans injections de médicaments sur la même voie !!! Activité béta: surveillance de la kaliémie et de la glycémie !

55 Catécholamines Dopamine Action variable en fonction de la dose
1 – 2 mcg/kg/min : dopaminergique 5 – 10 mcg/kg/min : Beta mimétique > 10 mcg/kg/min : Prédominance alpha mimétique Administration aisée Tachycardie Diurétique à faible dose

56 Catécholamines Noradrenaline Administration par voie centrale !!!
Restaure la pression de perfusion Choc vasoplégique Ischémie myocardique Moins de tachycardie Risque de vasoconstriction excessive Adapter la dose pour TAM à un niveau "normal bas"

57 Catécholamines Dobutamine Inotrope et chronotrope positif
Vasodilatation pulmonaire Vasodilatation systémique Utilisation Choc cardiogénique Vasoconstriction clinique

58 Catécholamines Adrénaline Action variable en fonction de la dose
Augmentation du DC et vasodilatation à faible dose Vasoconstriction +++ à forte dose Arythmie Ischémie splanchnique Acidose lactique, Intolérance au glucose Utilisation Choc anaphylactique ! Rescue ... quand plus rien ne va !

59 Autres inotropes Inhibiteurs des phosphodiesterases
Levosimandan (augmente la sensibilité de la cellule cardiaque au calcium) Inotropie Vasodilatation ! Arythmie Indication : choc cardiogénique

60 Traitement causal !

61 Particularités du choc hémorragique
Hémorragie + remplissage vasculaire Coagulopathie Hypothermie Décès Acidose L’arrêt de l’hémorragie est prioritaire ! Contrôle tensionnel suboptimal avant arrêt de l’hémorragie/Vasoconstriction Rapport [GR]/PFC/[Pl] Damage control Surgery

62 Choc cardiogénique: la contrepulsion intra-aortique

63 Choc cardiogénique: assistance ventriculaire/ECMO

64 Ischémie myocardique La revascularisation coronarienne

65 Traitements adjuvants
du choc septique Les corticoïdes si choc sévère : Hydrocortisone 300 mg/j pendant la durée du choc

66 Traitements adjuvants du choc septique
La protéine C activée