RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

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1 RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE
Pr. Franck CHAUVIN MODULE 1 Institut de Cancérologie de la Loire – Saint Etienne

2 PLUSIEURS DOMAINES SONT CONCERNES
INTRODUCTION PLUSIEURS DOMAINES SONT CONCERNES L’élaboration des connaissances médicales (évolution vers l’ « evidence-based medicine » L’analyse du raisonnement et de la décision L’apprentissage de la notion de risque (et donc admettre l’erreur comme possible et quantifiable). LA MEDECINE : PLUSIEURS SIGNIFICATIONS La discipline scientifique somme des connaissances et des méthodes L’exercice du métier de médecin CHANGEMENT DE LA RELATION AVEC LES PATIENTS De la relation asymétrique à la négociation

3 CONFLIT DE METHODE D’APPRENTISSAGE
INTRODUCTION (2) CONFLIT DE METHODE D’APPRENTISSAGE Le MODELE ARTISANAL (compagnonnage) Le MODELE SCIENTIFIQUE OU INDUSTRIEL (introduction de méthodes rationnelles : modèle probabiliste, contrôle de qualité, calcul de risque etc …) CONFLIT D’INTERET DANS L’EXERCICE L’AMELIORATION DE L’ETAT DE SANTE INDIVIDUEL L’AMELIORATION DE L’ETAT DE SANTE DE LA POPULATION ET CONTRAINTES COLLECTIVES

4 L’ANALYSE DE LA DECISION MEDICALE
OBJECTIFS DE L’ANALYSE DE LA DECISION MEDICALE ACQUERIR les outils du RAISONNEMENT RATIONNALISER les PRATIQUES (Soigner le plus efficacement au moindre coût : notion de bénéfices-risques ou coût-efficacité) PERMETTRE d’ACQUERIR et UTILISER les CONNAISSANCES (durée de vie moyenne : 10 ans) ETAPES DE La DECISION MEDICALE ACQUERIR l’information (interrogatoire, clinique (+++) données, examens …) EVALUER la PROBABILITE de chacune des éventualités. CHOISIR celle qui MINIMISE les INCONVENIENTS et MAXIMISE les AVANTAGES. LA DISCUSSION BENEFICES-RISQUE EST AU CENTRE DE LA DECISION MEDICALE

5 Les INFORMATIONS DISPONIBLES
PROCESSUS DE DECISION Les INFORMATIONS DISPONIBLES LES HYPOTHESES SOUS-JACENTES LA PONDERATION PAR L’UTILITE LES 2 TYPES D’ERREURS LIEES A CHAQUE DECISION PB : La réalité est toujours IGNOREE La PERTINENCE DE L’INFORMATION n’est qu’ESTIMEE

6 LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION
DECISIONS POSSIBLES RESULTAT CONSTATE Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en prenant en compte les données disponibles Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en prenant en compte les données disponibles

7 LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION
DECISIONS POSSIBLES DECISION VRAISEMBLABLE DECISION ADAPTEE RESULTAT CONSTATE DECISION QU ’IL AURAIT FALLU PRENDRE Le processus est itératif, souvent implicite. La décision prise doit être évaluée en fonction de l ’évolution constatée Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en prenant en compte les données disponibles

8 LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION
INFORMATION MEDICALE APPRENTISSAGE MEDICAL DECISIONS POSSIBLES RAPPORT BENEFICES-RISQUES OPINION DU MEDECIN DECISION VRAISEMBLABLE CHOIX DE SOCIETE PREFERENCES PATIENTS DECISION ADAPTEE REALISATION DES SOINS PRESCRIPTION MEDICALE RESULTAT CONSTATE DECISION QU ’IL AURAIT FALLU PRENDRE Le processus est itératif, souvent implicite. La décision prise doit être évaluée en fonction de l ’évolution constatée Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en prenant en compte les données disponibles

9 LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION
INFORMATION MEDICALE APPRENTISSAGE MEDICAL RECOMMANDATIONS ANALYSE DE LA DECISION SYNTHESE DE L ’INFORMATION DECISIONS POSSIBLES RAPPORT BENEFICES-RISQUES OPINION DU MEDECIN EFICACITE EFFETS SECONDAIRES DECISION VRAISEMBLABLE CHOIX DE SOCIETE PREFERENCES PATIENTS COÛT-EFFICACITE UTILITE DECISION ADAPTEE REALISATION DES SOINS PRESCRIPTION MEDICALE QUALITE DES SOINS TRACABILITE RESULTAT CONSTATE EVALUATION DES PRATIQUES DECISION QU ’IL AURAIT FALLU PRENDRE AUDIT A chaque étape il est possible d ’évaluer le rôle de chacun des facteurs pour améliorer le processus de décision. Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en prenant en compte les données disponibles

10 LES RAISONNEMENTS DEFINITIONS
Différents processus mentaux pour conclure (cf. Aristote b.J.c.) INFERENCE Passage d’une notion ADMISE INITIALE à une notion ACCEPTEE en raison de la liaison entre les 2. RAISONNEMENT Enchaînement d’énoncés ou représentations respectant des règles pour aboutir à un but HEURISTIQUE Raccourci implicite pour aboutir à une inférence = raisonnement non scientifique MAIS FREQUENT (expérience)

11 LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT ANALOGIQUE LE PREMIER élaboré Si A donne B avec le rapport B/A, si C ressemble à A, ALORS C donnera D selon le même rapport Encore utilisé : ex les « virus informatique » LE RAISONNEMENT deductif (Descartes) Remplace le raisonnement INDUCTIF Fondé sur les notions de « PREMISSES » et « CONCLUSIONS » Appelé « SYLLOGISME » par ARISTOTE Attention aux paradoxes : paradoxe de l’emmental PB : LES PREMISSES DOIVENT ÊTRE VRAIES POUR QUE LA CONCLUSION LE SOIT. Donc PAS UTILISE DANS LES SCIENCES DU VIVANT

12 LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT INDUCTIF Conclure le GENERAL à partir d’un nombre important d’observations particulières MAIS la CERTITUDE EST IMPROBABLE UTILISE DANS LES SCIENCES PHYSIQUES Socrate est chauve Socrate est un homme, donc les hommes sont chauves

13 LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT HYPOTHETICO-deductif (K.POPPER) (Réfutabilité caractérisant le caractère scientifique) La CONCLUSION est élaborée à partir des HYPOTHESES PREMIER TEMPS : FORMULER L’HYPOTHESE et le RESULTAT ATTENDU (résultat PROVISOIRE) DEUXIEME TEMPS : VERIFIER L’HYPPOTHESE et le RESULTAT par l’EXPERIMENTATION UTILISE DANS LES SCIENCES BIOLOGIQUES

14 LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT PROBABILISTE (Bayes ) Permet la quantification de l’INCERTITUDE Le Théorème de BAYES permet : DE CALCULER les PROBABILITES CONDITIONNELLES des HYPOTHESES A partir de PROBABILITES CONNUES

15 LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT PROBABILISTE (Bayes ) EXEMPLE Cancer Digestif Absence de Kc. TOTAL ACE élevé ACE « Normal » Total Probabilités 30/96 66/96 La probabilité d’être malade si le TEST EST POSITIF P(M/S) = 0.31(18/30) / (0.31(18/30)+ 0.69(16/66)) = 18/34 = 0.53 Lorsque l’ACE est élevé « on a plus d’une chance sur 2 d’être porteur d’un cancer digestif » La VALEUR PREDICTIVE POSITIVE DU TEST EST CALCULEE PAR LE THEOREME DE BAYES

16 L’ANALYSE DE LA DECISION
ARBRE DE DECISION (Grenier) représentation graphique de la démarche décisionnelle : base de la démarche diagnostique Identifier les différentes solutions A partir de la situation de base identifier les solutions pour arriver à la situation d’arrivée (état du patient) CONSTRUIRE l’ARBRE IDENTIFIER LES NŒUDS DECISIONNELS (CARRE) IDENTIFIER LES NŒUDS ALEATOIRES (ROND) DONNER UNE VALEUR à CHACUNE DES « FEUILLE » terminale. (durée, fréquence, mortalité, utilité) CALCULER DE DROITE A GAUCHE LE POIDS DE CHACUNE DES VOIES.

17 L’ANALYSE DE LA DECISION
ARBRE DE DECISION (Grenier) EX : faut-il opérer une suspicion d’appendicite  Taux de décès Appendicite perforée 20/1000 Opérer App.non perforée 1/1000 Sd.Pseudo-App. 0.7/1000 Attendre 6 heures Nœud aléatoire Nœud décisionnel

18 L’ANALYSE DE LA DECISION
ARBRE DE DECISION (Grenier) EX : faut-il opérer une suspicion d’appendicite  trace de l’arbre complet 

19 L’ANALYSE DE LA DECISION
ARBRE DE DECISION (Grenier) EX : faut-il opérer une suspicion d’appendicite  repli : calcul de la mortalite dans chacun des 2 bras principaux  Calcul : = (20*0.03)+(1*0.13)+(0.7*0.84) 1.677= (9*0.13)+(1.37*0.37)+(0*0.5)

20 FONCTION D’UTILITE ET DECISION
RISQUE RESSENTI PAR L’INDIVIDU : Préférences (utilité subjective) et décision (D.Kahneman Nobel Economie en 2002) On utilise un coefficient de désagrément pour chacune des situations et son utilité (1- désagrément) : Vacciné – malade Vacciné – non malade Non vacciné – malade Non vacciné – non malade 0 20 Si risque de base 0.9 et Risque Relatif 5 Choix Conséquence Utilité Maladie 0.18 (0.9/5) Oui Indemne 0.82(1-0.18) Vaccination Maladie 0.9 (R.base) Non Indemne 0.1(1-0.9) 20 2

21 FONCTION D’UTILITE ET DECISION
RISQUE RESSENTI PAR L’INDIVIDU : Préférences (utilité subjective) et décision (D.Kahneman Nobel Economie en 2002) On utilise un coefficient de désagrément pour chacune des situations et son utilité (1- désagrément) : Vacciné – malade Vacciné – non malade Non vacciné – malade Non vacciné – non malade 0 20 Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5 Choix Conséquence Utilité Maladie (0.01/5) Oui Indemne 0.998( ) Vaccination Maladie 0.01 (R.base) Non Indemne 0.99(1-0.01)

22 RENVERSEMENT DES PREFERENCES : ENJEU DE LA DECISION
UTILISATION DU RISQUE RENVERSEMENT DES PREFERENCES : ENJEU DE LA DECISION La modification des préférences peut modifier la décision (ex: prévention primaire) Vacciné – malade (19) (1) Vacciné – non malade 0 (2) 20 (18) Non vacciné – malade 18 (15) 2 (5) Non vacciné – non malade (0) (20) Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5 Choix Conséquence Utilité Maladie (0.01/5) Oui Indemne 0.998( ) (17.966) Vaccination (17.964) Maladie 0.01 (R.base) Non (0.05) Indemne 0.99(1-0.01)

23 UTILITE DE LA DECISION POUR UNE POPULATION
FONCTION D’UTILITE ET DECISION Chacune des décisions possible est valorisée dans une unité commune : c’est l’utilité. Exemple coût pour l’assurance maladie : Vaccination : 15 Euros /enfant Maladie : 200 Euros / malade Si risque de base 0.9 et Risque Relatif 5 Choix Conséquence Coût Maladie 0.18 (0.9/5) Oui Indemne 0.82(1-0.18) Vaccination Maladie 0.9 (R.base) Non Indemne 0.1(1-0.9) 0 0

24 EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION
UTILITE DE LA DECISION EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION Exemple Coqueluche – Vaccination Cas de coqueluche chez des vaccinés 7.2/ /4 ans Cas de Coqueluche chez non vaccinés 24/ /4 ans Taux de couverture vaccinale : 0.80 Vaccinés Non Vaccinés TOTAL COQUELUCHES INDEMNES TOTAL Taux de couverture vaccinale : 0.53 (diminution d’1/3) Vaccinés Non Vaccinés TOTAL COQUELUCHES INDEMNES TOTAL

25 EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION
UTILITE DE LA DECISION EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION On peut donc dire que si le taux de vaccination diminue : Ne modifie pas le risque relatif et le différentiel de risque entre vaccinés et non vaccinés Fait passer le nombre de cas évités de 26.4 à 17.6 / / 4 ans (soit moins 8.8 cas / / 4 ans) Augmente l’incidence de la coqueluche de 11 cas à 15 cas / / 4 ans (soit + 4 cas / / 4ans). En revanche la probabilité pour qu’un enfant porteur de coqueluche n’ait pas été vacciné passe de 45.5 % à % Les enfants qui ont une coqueluche sont essentiellement ceux qui n’ont pas été vaccinés ce qui paraît normal au niveau individuel)

26 LA DECISION EST L’ACTE MAJEUR DE L’EXERCICE MEDICAL
CONCLUSIONS LA DECISION EST L’ACTE MAJEUR DE L’EXERCICE MEDICAL Un médecin prend plusieurs dizaines de décisions par jour Ces décisions sont « automatiques » pour la plupart L’erreur est inhérente à toute décision en situation d’incertitude L’ANALYSE DE LA DECISION PERMET De comprendre les mécanismes que nous mettons en jeu D’identifier les erreurs de raisonnement conduisant à des erreurs de décision

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