L’épaule aspects chirurgicaux examens Complementaires

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1 L’épaule aspects chirurgicaux examens Complementaires
Drs BLACHIER et TALLINEAU 20/02/2007

2 Clinique d’1 atteinte de l’épaule
Anamnèse : Age, ATCD, Circonstances de survenue de la douleur. Siège de la douleur, irradiations Douleur : mécanique? Inflammatoire?

3 Diagnostic différentiel
Douleur nerveuse d’origine cervicale Arthrose cervicale Plus rare : syndrome du Canal Carpien.

4 Examen Clinique Acromio-Claviculaire Tendinite du biceps
Syndrome du bourrelet Instabilité Antérieure Instabilité Postérieure

5 Ph. VALENTI – C.TALLINEAU
LA COIFFE Aspects anatomiques, fonctionnels et biomécaniques Ph. VALENTI – C.TALLINEAU

6 SOUS - SCAPULAIRE SUS-EPINEUX SOUS -EPINEUX PETIT- ROND
(subscapularis) SUS-EPINEUX (supraspinatus) SOUS -EPINEUX (infraspinatus) PETIT- ROND (teres minor) LONG BICEPS INTERV DES ROTATEURS

7 COIFFE HAUBANS musculaires VOUTE ACROMIO - CORACOIDIENNE
Bourses SEREUSES COIFFE HAUBANS musculaires

8 SOUS - SCAPULAIRE (SUBSCAPULARIS)
ROTATEUR INTERNE Nerf SUPRA- SCAPULAIRE (C5-C6-C7)

9 TENDON DE LA LONGUE PORTION DU BICEPS
La force en flexion contrariée du coude est due à la courte portion du biceps Rôle controversé du BICEPS !! Stabilisation tête humérale Inutile , Néfaste (sub ou luxé)

10 L’examen clinique de la coiffe des rotateurs

11 Physiopathologie des lésions
Tendinopathies non rompues Rupture de coiffe Petite taille ( 1 tendon) Grande rupture (> 2 tendons)

12 Mobilité passive Rotation externe coude au corps

13 Testing musculaire En commençant par les muscles les moins douloureux
En ne tenant compte que de la force (et pas de la douleur)

14 Examen du subscapularis
Notion de traumatisme violent ++ Rotation externe passive Perte de force en rotation interne

15 Les signes cliniques de rupture de l’infraspinatus
Amyotrophie Force musculaire en rot ext.

16 Les signes cliniques de rupture du supraspinatus
Amyotrophie Test de Jobe positif

17 Le test de Jobe N’est positif que si le patient ne peut maintenir le bras à cause d’une faiblesse musculaire

18 Examen du biceps Palpation de la gouttière Signe de rupture

19 APPLICATIONS LUXATION ANTERO-SUPERIEURE EPAULE PSEUDO -PARALYTIQUE
RUPTURE SUS + SOUS EPINEUX Et ABSENCE de VOUTE ACROMIO-CORACOIDIENNE LUXATION ANTERO-SUPERIEURE EPAULE PSEUDO -PARALYTIQUE

20 RUPTURE PETITE/ MOYENNE DE LA COIFFE
REPARER LA COIFFE RESEQUER LE LIG A.C + ACROMIOPLASTIE RENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete humérale VALORISER LES HAUBANS MUSCULAIRES

21 RUPTURE MASSIVE DE LA COIFFE
Ne pas RESEQUER LE LIG A.C conserver ce butoir Section ou Tenodese Long Biceps RENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete humérale REVEILLER LE PETIT ROND rotation externe EDUQUER LE DELTOIDE Effet coapteur et elevateur

22 CONCLUSIONS L ’anatomie FONCTIONNELLE permet de MIEUX COMPRENDRE les PATHOLOGIES et leur TRAITEMENT MOBILISATION PASSIVE COMPLETE DECOAPTATION RENFORT DES ABAISSEURS RECENTRAGE DE LA TETE HUMERALE

23 Conclusion L’examen clinique permet de porter un diagnostic anatomique précis mais pas forcement de la pathologie, il est un moment fondamental de la prise en charge des patients Il permet de choisir les examens complémentaires 

24 ARTHRO IRM , -IRM ARTHRO - SCANNER
IMAGERIE : QUE CHOISIR ? ARTHRO IRM , -IRM ARTHRO - SCANNER

25 IRM Arthro-scanner +++ ++ + Ligament, tendon Médullaire os Synoviale
Muscles Ménisque Corticale, Calcification Cartilage

26 IRM T1 T2 T1 - IV T1 - IA arthro IRM Noir Blanc Gris + ++ +/gris
Gado IV T1 - IA arthro IRM Eau (liq articulaire) Noir Blanc Œdème, dégénéresc Inflammation Gris + ++ Ligt, tendon, fibro-cartilage Corticale, Calcif Muscle Graisse (médullaire) Cartilage Variable +/gris

27 LIGAMENT / TENDON IRM AS Rupture complète +++ Rupt partielle profonde
et intra-tendineuse Rupture superficielle Inflammation, dégéner ++ + (< bourse) Post-opératoire Sens artéfact Lambeau Peu sens

28 MEDULLAIRE OSSEUSE IRM AS Nécrose Diagnostic Pronostic (vascul)
+++ précoce +++ Tardif Contusion Fracture Fatigue Précoce tardif

29 EPAULE Fracture, calcification: radio, scanner
Tendon, muscle: choix < âge, arthrose Jeune: IRM, arthro-IRM Âgé (50), +/- arthrose Arthro-scanner Place de l’échographie Bourse SAD, kyste IRM Cartilage, instabilité Arthro-scanner

30 PRONOSTIC TRAITEMENTS RESULTATS
RUPTURES de COIFFE PRONOSTIC TRAITEMENTS RESULTATS

31 MAUVAIS PRONOSTIC AGE > 65 ans Patient NON MOTIVE ( A.T.)
INFILTRATION GRAISSEUSE >2 AMYOTROPHIE RUPT. RETRACTEE à la GLENE SOUS-SCAPULAIRE

32 TTT. MEDICAL ANTALGIQUES tjrs AINS tjrs
+/- INFILTRATIONS S.A. et/ou I.A.

33 REEDUCATION IMPERATIVE
MOBILISATION PASSIVE MOBILISATION ACTIVE AIDEE MOBILISATION ACTIVE AUTO-REEDUCATION ELEVATEURS ( deltoïde ) ABAISSEURS+++ (gd.dorsal-gd.pectoral) DECOAPTATION+++

34 TTT. CHIRURGICAL Toujours KINESITHERAPIE pré et post-op
Sur épaule SOUPLE DECOMPRESSION Sous-ACROMIALE si EPAULE STABLE ARTHROSCOPIE ? OUVERTURE ? ADAPTE aux LESIONS SUITES: 3 à 6 mois

35 TENDINITE Non rompue ou rupt. Partielle Si échec du TTT. médical
ACROMIOPLASTIE SYNOVECTOMIE ? +/- AVIVEMENT tendineux

36 Rupture isolée SUPRA-Sp
REPARATION 90% B. et T.B. Arthroscopie ? Ouverture ?

37 Rupture TRANSFIXIANTE supra et infra spinatus
REPARATION 90% B. et T.B. Complications 6%(raideur-snad.) 25% rupt. Itérative ( 10% punctiforme ) Force , Mobilité :+++ si coiffe étanche Douleurs +++ tjrs. Améliorées PRONOSTIC+++ (critères)

38 Rupture IRREPARABLE supra et infra-spinatus
LAMBEAUX deltoïde-grand dorsal Avancement supra et infra spinatus DEBRIDEMENT 90% satisfaits SI Bon Pronostic Efficace sur douleurs

39 OMARTHROSE CENTREE Coiffe satisfaisante PROTHESE TOTALE ANATOMIQUE
Complications si lésions SOUS-SCAP. 90% bons résultats

40 OMARTHROSE EXCENTREE RUPT. MASSIVE COIFFE PROTHESE INVERSEE (GRAMMONT)
DELTOIDE+++ SOUS-SCAP.++ 90% satisfaits Efficace sur DOULEURS et ELEVATION MAIS reste SAUVETAGE :Recul faible. Courbes Survie à 8 ans : 72%

41 Prothèse anatomique: Humérale simple Totale Prothèse inversée

42 Technique chirurgicale Réeducation post opératoire
OBJECTIFS CHIRURGIE PROTHETIQUE 1)Rétablir une anatomie articulaire normale 2)Restaurer un équilibre des parties molles Dessin de la prothese Degré de Pathologie Technique chirurgicale Réeducation post opératoire Expérience chirurgicale

43 Examens complémentaires
Radios standards Face (N,RE,RI) Profil Lamy Axillaire CONTROLATERAL Arthro CTScan ++ MRI

44 prothèse humérale simple
Fracture luxation ( 3 ou 4 fragments) Arthrose sujet jeune glène « correcte » Ostéonécrose Usure glénoidienne « difficile à reconstruire » Rupture irréparable de coiffe avec bonne mobilité et douloureuse

45 Prothèse totale anatomique
Lésion cartilagineuse GH Arthrose, Arthrite rhumatoide … Excellente coiffe (petite rupture) Bon stock osseux glénoidien

46 Prothèse inversée indications ?
Patients agés 70 Epaule pseudo paralytique Luxation supérieure et antérieure permanente ou dynamique Bon deltoide Apres échec de la réeducation Bon stock osseux glénoidien Avec ou sans arthrose GH

47 PROTHESE INVERSEE INDICATIONS
INTERVENTION de SAUVETAGE apres ECHEC de Acromioplastie résection du Ligt A.C (instabilté AS) Hémiarthroplastie +- réparation coiffe Arthroplastie totale à glissement

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