S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2009

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1 S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2009
Grippe pandémique Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2009 Prescription raisonnée d’une antibiothérapie Intranet: www puis « protoc antibiotiques » Internet:

2 Grippe A (H1N1)v

3 Pandémie grippale 2009-2010 Incubation: Contagiosité:
Transmission de la grippe A(H1N1) « Gouttelettes » : projection de sécrétions respiratoires lors de la toux, de l’éternuement Contact direct (mains souillées) et possiblement indirect (surfaces souillées): auto-inoculation par contact avec muqueuses Possiblement « aérienne »: aérosols à distance du patient (rare) Incubation: Moyenne 3-4 j (jusqu’à 7) Pas de risque d’être contaminant 1 à 2j après une exposition Contagiosité: 24 heures avant le début des symptômes 7 jours après sans traitement 2-3j si traitement antiviral

4 Situation actuelle Incertitudes sur cinétique, taux d’attaque, délai jusqu’au pic épidémique, hauteur du pic, nombre de vagues… Responsabilité d’autres facteurs dans l’évolution de l’épidémie: climatologie Sept - oct, A(H1N1)2009: 4 à 9% des IRA Grippe clinique Grippes confirmées hospitalisées DC 4

5 Unités de Soins Intensifs
Taux d’USI : Nombre de patients en USI/Nombre de patients hospitalisés Pays /province % Australie (*) Nouvelle Galles du Sud 14,8 % Queensland 13,3 % Nouvelle Zélande 12 - 15 % Royaume Uni Global 10,3 % Ecosse 11 % Canada Global 20 % Québec 18 % Costa Rica 15 % Taux d’USI : aux environs de 30% au pic épidémique en Australie

6 Mini CAT Grippe aux Urgences (3/11)
Quand y penser ? Adultes et enfant > 1 an Signes généraux : fièvre ou courbature ou asthénie Et signes respiratoires : toux ou dyspnée Enfant de moins d’un an = fièvre > 39°C Que faire immédiatement ? Mettre un masque Faire porter un masque par le patient L’admettre dans une chambre/box, porte fermée Réaliser une friction avec SHA après soins/contact

7 Chez qui faire un prélèvement pour rechercher le virus grippal A(H1N1) ?
Femmes enceintes (pour arreter le traitement en cas de négativité) Conjoint malade ou enfant malade d’une femme enceinte Patients traités présentant une aggravation clinique (recherche résistance au tamiflu) A discuter Patients avec signes de gravité Nourrissons de moins de 6 mois Soignants en contact avec des sujets à risque A trois patients au moins au sein d’un foyer de cas groupés

8 Quel type de prélèvement ?
Soit 1 seul écouvillon profondément enfoncé dans la narine pour aller racler la paroi pharyngée postérieure. Soit 2 écouvillons (1 / narine) pour un prélèvement nasal simple Utiliser uniquement les kits special grippe (pas les écouvillons standards) Formulaire à remplir pour la virologie

9 Qui traiter par tamiflu ?
Traitement curatif (1 gel 75mg/12h pendant 5 jours si >13ans, ) Patient à risque de complications, si signes cliniques < 48h. âge > 65 ans, SSR, USLD surpoids morbide (BMI>40), diabète, alcoolisme insuffisants respiratoires et cardiaques, néphropathies, AVC, asthme immuno-déprimés, dont transplantés, néo, VIH < 350 CD4, asplénie Femmes enceintes Nourrissons < 6 mois Enfants de 6 mois à 1 an avec FDR Formes graves, même si signes > 48h Traitement préventif (1 gel 75mg/j pendant 10 jours) Contacts étroits des patients grippés (même lieu de vie ou contact direct, en face à face, à moins d’1 mètre du cas index au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion) ET Patient à risque de complications

10 Devenir Qui hospitaliser ? Si sortie du patient
Formes graves (avis de l’infectiologue de garde et/ou du réanimateur selon sévérité) Femme enceinte et nourrissons si doute Si sortie du patient Lui donner quelques masques (2 en heures ouvrables, 4 le week end) Lui faire une ordonnance de « masques chirurgicaux » : 1 boite de 50 masques. (les boites sont délivrées gratuitement par les pharmacies de ville sur ordonnance) Donner un conseil d’isolement à domicile et des conseils d’hygiène des mains Remettre la fiche du ministère « Recommandations pour les personnes malades »

11 Prescription et surveillance des antibiotiques

12 Impact clinique des antibiothérapies inefficaces….
Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies Mortalité (%) RR Initiale Après Après empirique connaissance HC+ ATBgramme A A A 65/620 (10.5%) 1.0 I A A 6/45 (13.3%) 1.27 I I A 8/31 (25.8%) 2.46 I I I 3/9 (33.3%) 3.18 Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997

13 Pneumocoque I/S Impact de faibles posologies et/ou durées longues de B-lactamines PSDP porteurs/testés OR Ajusté 95% CI P Dernière b-lactamine Faible vs élevée long vs court 6/84 vs 0/54 6/138 vs 0/23 7.5 3.9 2.5-23 1.4-11 <0.001 0.01 Péni A Faible vs élevée Long vs court 5/61 vs 0/30 5/91 vs 0/15 9.6 5.2 2.9-31 1.5-18 <0.001 0.003 céphalosporine Faible vs élevée Long vs court 2/27 vs 0/27 2/53 vs 0/11 5.4 2.3 1.3-26 0.5-11 0.04 0.3 Guillemot et al, JAMA 1998 8

14 Escherichia coli: sensibilité et exposition aux ATB
Présence ou non d’une antibiothérapie dans les 6 mois β lactamine quinolone oui non oui non Amoxicilline Co-Amoxiclav Ac nalidixique Ciprofloxacine ONERBA - JNI - Nice juin 2005

15 L’antibiothérapie curative
Stratégie Faut - il prescrire une antibiothérapie ? Faut - il faire un prélèvement bactériologique préalable ? Quel antibiotique choisir ? Faut - il utiliser une monoantibiothérapie ou une association? Le recours à la chirurgie est - il nécessaire ? Technique Quelle posologie prescrire ? Quelle voie d’administration choisir ? Quel rythme d’administration choisir ? Quelle durée de traitement ?

16 Faut - il prescrire une antibiothérapie ?
Y a il une infection ? La fièvre ne signe pas l’infection L’infection est elle bactérienne ? Savoir ne pas prescrire d ’antibiotique Infection des VA rhinopharyngites angine : intérêt des tests diagnostics rapides bronchite Escarres Ulcères chroniques Infection urinaire sur sonde Syndrome viral

17 Faut - il faire un prélèvement bactériologique préalable ?
Non, pas le temps Purpura fulminans Oui, mais vite ! Sepsis sévère Oui, toujours Endocardite d’osler Oui mais de bonne qualité Biopsie osseuse pour les infections ostéo-articulaire Se méfier des écouvillons (flore cutanée) drains et redons

18 Quel antibiotique choisir ?
Choix dépendant de 3 critères Foyer infectieux: diagnostic précis pharmacocinétique ATB utilisé Germe Epidémiologie Spectre ATB Terrain N-né, 4ème âge, grossesse, immunodépression Tares viscérales Allergies Interférences médicamenteuses Traitement probabiliste: c’est le pari bactériologique Traitement documenté Le prélèvement est il correct ? Le germe isolé est il responsable de la symptomatologie ?

19 La prescription des antibiotiques Bases de raisonnement
L ’identification bactérienne, premier élément de choix -> soit immédiate : Examen direct LCR, crachats, urines… Moyens indirects: Antigènes solubles, IF, PCR… -> soit retardées : Cultures En pratique, rare pour la 1ère prescription L ’épidémiologie connue -> Celle des bactéries en cause Urines = E. coli Poumon = Pneumocoque / Legionelle LCR = Méningocoque / Pneumocoque Prothèse articulaire = Staphylocoque -> Celle de la sensibilité Pneumocoque et pénicilline E. coli et fluoroquinolones Staphylocoque et méticilline résistance

20 Hémocultures CH Tourcoing Janvier-octobre 2009
33% Pseudomonas 8 Candida 9 Résistances Anaerobies 11 50% 4 Pneumocoque 14 SCN (> 2 HC) 17 Divers 23 13% Enterobactéries 35 24% S. aureus 35 Streptocoques 37 22% E. coli 75 10 20 30 40 50 60 70 80

21 Monothérapie ou association?
Objectifs théoriques Elargir le spectre: antibiothérapie probabiliste Infections sévères à étiologies multiples Pneumonie sévère et comorbidités Obtenir une synergie avec deux antibiotiques bactéricides Dans les situations où la bactéricidie est difficile à obtenir Endocardite Diminuer l’émergence de souches résistantes Traitements prolongés Ostéite Tuberculose Phase initiale puis désescalade rapide ATTENTION A LA PHARMACOCINETIQUE

22 Ce qui motive une association
Bactéries BGN P. aeruginosa, Acinetobacter sp, BLSE Cocci Gram + Phase initiale des infection sévères à S. aureus, streptocoques ou entérocoques Antibiotiques Acide fusidique, fosfomycine, rifampicine Fluoroquinolones: phase initiale du traitement, hors IU Aminosides Combien de temps ? 3 jours max en général 5 jours si P. aeruginosa Rarement plus longtemps (endocardites, infections sur matériel..)

23 Un TT médical est il suffisant ?
Faut il mettre le patient en réa ? Le recours à la chirurgie est - il nécessaire ? Infections abdominales, des tissus mous Corps étranger, drainage

24 Quelle posologie prescrire ?
Pas de sous-dosage pour petite infection !!! mg/kg de poids Il faut parfois des posologies plus élevées que celles du Vidal Résultante de plusieurs facteurs sensibilité du germe : pneumocoque, méningocoque, pyocyanique pharmacocinétique de l ’ATB : à adapter à réduction néphronique nature du site infectieux : doses plus élevées dans EI

25 Pharmacocinétique/pharmacodynamie
Voie et modalités d’administration PO: infections peu sévères si pas de troubles de déglutition ou d’absorption IV = PO si bioéquivalentes IM et SC et antibiothérapie locale à proscrire sauf rares situations Rythme d’administration 1, 2, 3, 4 x/j ou SAP/24h ?

26 Paramètres pharmacodynamiques
Concentration minimale inhibitrice (CMI) Plus faible concentration d'antibiotiques capable d'inhiber toute culture visible de la souche Cmax/CMI ASC 24h/CMI temps de contact à C>CMI [T (%24h) >CMI] concentrations C max ASC CMI Cmin temps T > CMI (h)

27 Deux grandes familles d’antibiotiques
Concentration- dépendants Pic élevé >>> CMI Aminosides Fluoroquinolones Temps-dépendants Concentration le plus possible > CMI /24h Soit: 3-4 administrations / j Bêtalactamines sauf rocéphine, pyostacine, vanco Soit: demi vie longue: 1 à 2 / j Macrolides,rocéphine, teicoplanine Cmax/CMI ASC/CMI T (% 24h) > CMI

28 Le temps Mise en route du traitement Durée du traitement
Délai entre diagnostic (clinique ou bactério) et première injection Péjoratif si retardé Critère de qualité: ex <4h pour pneumonies Durée du traitement Souvent empirique La plus courte possible

29 Durée de traitement ATB
Observance thérapeutique difficile à contrôler Quelques indications de « dose unique » cystite simple de la femme jeune non enceinte uréthrite gonococcique syphilis primaire et secondaire angine à streptocoque A Durée du traitement Source de surconsommation Infections communautaires En général, 10 jours maximum (hors os, bk, endocardite…) De + en + courts Respect des conférences de consensus Infections nosocomiales Pneumonies ventilé: 7j > 14j Limiter la durée des associations au minimum

30 Réévaluation de l’antibiothérapie prescrite
Savoir attendre L’effet sur la température, les signes cliniques (et radiologiques) n’est pas immédiat A 72 heures première idée sur l’efficacité retour des examens bactériologiques et antibiogrammes désescalade (spectre, association- monothérapie, coût) Tous les jours, poser les 2 questions cette antibiothérapie est - elle efficace ? si non, changement cette antibiothérapie est - elle encore utile ? si non, arrêt

31 Evaluation bactériémies Tcg
Mai-décembre 2007 n % Hémocultures positives 274 Germes de contamination 96 36% Dont traités à tort: 6 6% Bactériémies 174 Dont germes: 181 Traitement probabiliste adapté * 145/173 84% Traitement documenté adapté * 151/151 100% Désescalade possible 94/151 54% Désescalade faite 45/94 48% *: Cas évaluables (hors absence d’antibiogramme/DC/transfert précoce)

32 CH Tourcoing Liste limitative d’antibiotiques admis dans l’hôpital
50 ATB 9 ATF Certains antibiotiques sont à prescription réservée Aux séniors (14) Aux infectiologues (4) Livret de protocoles actualisé en 2009 Evalué en juin 06: 65% de respect des recos

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37 Protocoles sur intranet

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39 L’antibiothérapie simplifiée
En 7 planches

40 b-lactamines (1) Péni G/V Amox et autres péni A
Syphilis, érysipèle, angine Amox et autres péni A Poumon – méninges (méningo S– listeria – Pneumo S) Oxacilline et autres péni M Peau (Staph de ville) Amox/Ac clavulanique Pneumonies – abdominal de ville - sinusites Ticacilline/piperacilline Pas en probabiliste: Pyo de ville Ticar/Ac Clav Pipéracilline/tazobactam Abdominal nosocomial – pyo nosocomial

41 b-lactamines (2) C1G C2G C3G orales C3G IV Antibioprophylaxie
Idem + orl + bpco C3G orales Relais PO pour les pyélonéphrites C3G IV Ceftriaxone – cefotaxime: méninges – urine – poumon Ceftazidime: pyo nosocomial Cefepime: nosocomial

42 b-lactamines (3) Carbapénèmes Monobactams Invanz (ertapénem): Imipenem
Abdominal communautaire - BLSE Imipenem Nosocomial Monobactams Azthreonam Pyo multi-R

43 MLS Macrolides Clindamycine Pristinamycine/Synercid Telithromycine
Pneumonies "atypiques" (legionelle, chlam, mycop..) Pneumonie en association avec b-lactamine MST (si allergie autres) Clindamycine Alternative sur peau (staph de ville) ou abdominal Pristinamycine/Synercid Peau – orl – poumon (peu validé) SARM Telithromycine Idem macrolides (tres supérieur sur pneumocoque, moderement actif sur haemophilus)

44 Quinolones Ofloxacine: Ciprofloxacine: Levofloxacine Prostatites
Uréthrites/salpingites Ciprofloxacine: Nosocomial Peste - charbon Levofloxacine Pneumonies atypiques Pneumonie en association avec b-lactamine Mieux que oflo sur pneumocoque/légionelle (mais risque pneumo R)

45 Autres (1) Aminosides Glycopeptides Autres anti staph
En association sur infections sévères (endoc, IN, choc, neutropénie) Monodose. Contrôle pic 30’ après fin de 1ère inj. Glycopeptides Inf à staph méti-R ou à PRP Si ATCD SARM – Hospit récente – matériel étranger Vanco: charge 15 mg/kg en mn puis mg/kg/j en SAP Contrôle taux sériques Autres anti staph Fosfo – ac fucidique – rifam – synercid Uniquement sur antibiogramme et en association Linezolide - Zyvoxid Daptomycine - cubicine

46 Autres (2) Cyclines Metronidazole – ornidazole Phénicolés
1 ère gen MST – Bt 2ème gen Tigécycline: BLSE – SARM mais: ni pyo, ni bactériémies ! Metronidazole – ornidazole Anaérobies (inutile en probabiliste si aug/clav/tazo/tiénam) CPM Phénicolés Méningite si R Cotrimoxazole SARM (si S) Colimycine: Indications exceptionnelles En aerosols: pneumonies à pyo multiR

47 Hygiène

48 Mesures de prévention Elles visent à:
Maîtriser la diffusion des souches multirésistantes Limiter le risque de transmission Manuportée (principal mode de transmission des IN) Liée à l'environnement (eau, air…) Protéger le personnel soignant Mesures principales Antisepsie des mains Port de gants Précautions standard et particulières Protocoles de soins Stérilisation/usage unique Surveillance et bionettoyage environnement

49 Précautions standard Déposer les objets piquants ou tranchants dans des containers adéquats Ne pas recapuchonner les aiguilles et ne pas désadapter les aiguilles à la main Hygiène des mains avant et après chaque soins Mettre des gants si contacts avec sang, liquides biologiques ou matériel souillé ou en cas de lésions cutanées Porter surblouse/masque/lunettes si risque de projection de sang ou de liquide biologique Transporter les prélèvements biologiques dans des sacs à usage unique ou des récipients désinfectables hermétiques Décontaminer les surfaces et objet souillés avec du Javel

50 Temps économisé par l’utilisation de la Friction Hydro-Alcoolique
Lavage simple des mains : quitter le lit du patient aller au lavabo, se mouiller les mains se laver les mains (= 30 secondes) se sécher les mains retourner au lit du patient Total 1 min 30 s  Friction avec une SHA : au lit du malade durée de friction pour séchage Total 30 s

51 Solution hydro-alcoolique
Lavage au savon simple Lavage antiseptique Solution hydro-alcoolique Photos : Laetitia May, CH Argenteuil

52 Archives of Internal Medicine 1999

53 British Medical Journal 2002
% réduction après la 1ère friction évaluée: 88% (74-97%) % réduction après la 5ème friction évaluée: 95% (76-99%) 10 (6-14) frictions La friction HA reste efficace après plusieurs applications successives.

54 Impact de l’augmentation de la compliance à l’hygiène des mains sur les infections nosocomiales et les BMR Complinace with handwashing (%) % of nosocomial infection Attack rates of MRSA Number of study Year Pittet et al. Lancet 2000

55 Relation hygiène des mains transmission croisée
224 sessions pour un total de 38 heures d’observation 952 opportunités d’hygiène des mains 25 opportunités par heure par unité de soins Observance totale dans 5 unités 60,8% (85% SHA) Dépistage SARM de 280 patients en 2004 et 2005

56 TECHNIQUE

57 TECHNIQUE

58 Port de gants Le port de gants ne dispense pas de l’hygiène des mains
Lors de tout contact avec: Muqueuses, peau lésée, sang, liquides biologiques, tissus, objets contaminés, et manoeuvres invasives. 2 intérêts principaux: Protection du patient vis à vis de la flore du soignant. Protection de l'utilisateur vis à vis des produits agressifs et des germes du patient. Impossible d’éliminer à 100% un risque de contamination par VIH, hépatite B & C, prions ou tout autre agent infectieux Tout patient doit être considéré comme potentiellement contaminant et les précautions doivent être systématiques. Le port de gants ne dispense pas de l’hygiène des mains

59 Après 45 mn de port de gants
Lavage simple Lavage hygiénique Friction hydroalcoolique

60 Les déchets DASRI Déchets d’activité de soins à risque infectieux
caractère confidentiel Déchets assimilables aux ordures ménagères Collecteur pour objets piquants et tranchants DASRI

61 Accident d’exposition au sang
Tout contact avec : Du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang Et comportant une une effraction cutanée ou une projection sur muqueuse ou une peau lésée Risque de transmission de Virus +++ Bacteries, Champignons, Parasites, Prions ? 2

62 AES: prise en charge Soins locaux Evaluer le risque: HdJ MI / urgences
Interrogatoire source/type blessure Déclaration AT < 24h Traitement: VIH <4h (48 h max): Si risque: trithérapie 4 semaines AZT-3TC-LPV VHB: Non immunisé: IgG + vaccin VHC: surveillance Suivi jusqu’à M4 Obligatoire pour prise en charge AT/MP

63 Précautions particulières (anciennement « isolement »)
Séparation du malade des autres malades Chambre seule ou regroupement lors d’épidémies. Plusieurs types selon mode de transmission Patient porteur de microorganismes particuliers Précautions standard: pour tous les patients Gants/ SHA ou lavage de mains simple Si infection aéroportée: précautions air ou gouttelettes Si transmission manuportée: precautions contact Patient à risque d’acquisition (neutropénie profonde): Isolement protecteur Le plus important reste l’hygiène des mains

64 Précautions particulières
Précautions CONTACT "C" Contact direct avec le patient ou son environnement. Surblouse ou tablier / Gants Hygiène des mains après le soin : LA ou SHA Précautions GOUTTELETTE "G" gouttelettes > 5µ BMR respiratoires Contact direct avec le malade Masque de soin Lunettes ou masque à visière (+/- charlotte) si risque de projection Précautions AIR "A" gouttelettes < 5µ: risque diffusion dans un grand volume BK, grippe pandémique…. Masque « FFP1/FFP2 » avant d’entrer et a retirer hors de la chambre. Le patient doit porter un masque de soins lorsqu’il sort de sa chambre. Porte fermée Chambre à pression négative à renouvellement d’air > 6vol/h

65 Isolement protecteur Neutropénique Hygiène des mains avant d’entrer
SHA ou LA Masque/gants/surblouse/charlotte Avant d’entrer et retiré hors de la chambre +/- chambre à pression positive

66 Signalisation précautions
C = transmission par contact: risques cutanés, entériques et urinaires G = transmission par gouttelettes provenant des voies aériennes (> 5µ) A = transmission par gouttelettes provenant des voies aériennes (< 5µ) : BK, SARS ….. P = protecteur

67 Protocoles de soins

68 Infections communautaires
Méningococcémie: prophylaxie Circulaire DGS/5C/2006/458 du 23/10/06 Personne ayant pratiqué, sans masque de protection bouche à bouche intubation trachéale Aspiration Avant le début du tt ATB et jusqu’à 24h après ATB Pas d’intérêt apres 10j Première ligne: rifampicine (600mg/12h, 48h) Si CI ou résistance : Ciflox 500 PO dose unique Ceftriaxone 250mg , dose unique Appel veille sanitaire pour DO urgente (traçage contacts) Semaine: tél. : (ou 10-19) - Fax : WE/fériés: standard préfecture Tél. :