MEDICAMENTS EN UROLOGIE

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1 MEDICAMENTS EN UROLOGIE
IFSI 2ème année IDE

2 LES DIFFERENTES CLASSES
I - Les Modificateurs du pH urinaires   II - Les Antioxaluriques   III - Les Anticalciuriques   IV - Les médicaments de l’adénome prostatique   V - Les médicaments de la vessie instable   VI - Les Antiénurétiques   VII - Les médicaments des impuissances   VIII - Les anesthésiques urétraux de contact IX - La dialyse péritonéale X - L’hémodialyse XI - Les médicaments de la greffe de reins : les immunosuppresseurs

3 Modificateurs du pH urinaire : Acidifiant
Spécialité : Chlorammmoniac Chlorure d’ammonium Propriétés : Acidifiant des urines s’opposant au processus conduisant à la formation de lithiases phospho-ammoniaco-magnésienes ou styruvites , à savoir la formation d’ammoniaque sous l’action de l’uréase bactérienne Contre indications : Lithiases urinaires uriques Insuffisances rénales , états d’acidose Indications : Lithiases phiospho-ammoniaco-magnésiennes

4 Modificateurs du pH : Alcalinisant
Spécialités: Bicarbonate de sodium Eau de Vichy St Yorre Bicarbonate de sodium Eau de Vichy Célestins Citrate de sodium et de potassium Foncitril® Trométamol + Citrate de sodium et de potassium Alcaphor ® Contre-indications: Lithiases phospho-ammoniaco-magnésiennes ou strutivites Etats d’alcalose, insuffisances rénales sévères Propriétés : Acalinisation des urines favorisant la transformation en urates très solubles de l’acide urique Effets indésirables et précautions d’emploi : Trométamol : accélération du transit intestinal Indications : Lithiases uriques et hyperuraturies Lithiases cystiques

5 Antioxaluriques Spécialité : Succinimide sachets 3 grammes
Propriétés : Antioxalurique ayant une action préventive sur la formation des calculs urinaires oxaliniques Effets indésirables : Rares Indications : Proposé dans le traitement préventif des lithiases oxaliques récidivantes quand elles sont associées à une hyperoxalurie majeure ou en cas d’échec des mesures diététiques.

6 Anticaciuriques (1/2) Spécialités : Hydrochlorothiazide ESIDREX®
Contre indications : Hypersensibilité aux sulfamides, encéphalopathie hépatique Propriétés : Diurétiques sulfamidés ayant une action anticalciurique importante, ayant un effet de diminution de l’oxalurie et d’augmentation de la magnésurie et la zincurie Effets indésirables : Cf. cours de cardiologie sur les diurétiques thiazidiques Précautions d’emploi : Contrôle de la créatinémie Surveiller la calciurie, la fonction rénale, la glycémie et l’uricémie Utiliser avec prudence en cas de cirrhose de diabète, de goutte Grossesse et allaitement : déconseillé

7 Anticaciuriques (2/2) Spécialités : Acide fytique PHYTAT DB®
Contre indication : Hypocalcémie, rachitisme, ostéomalacie Propriétés : Anticalciurique agissant comme chélateur du calcium au niveau intestinal Effets indésirables : Troubles digestifs, ballonnements abdominaux, selles molles fréquentes (10 à 15 %) Précautions d’emploi : Surveiller la calciurie Indications : Hypercalciurie idiopathique compliquée de lithiase calcique récidivante

8 DE L’ADENOME PROSTATIQUE
MEDICAMENTS DE L’ADENOME PROSTATIQUE

9 Alpha - 1 – Bloquant (1/2) Spécialités : Alfuzosine XATRAL® Doxazosine ZOXAN® Tamsulosine JOSIR® ou OMIX® LP 0.4 mg Tétrazosize DYSALFA® Propriétés : Médicament agissant par blocage des récepteurs alpha-1 postsynaptique situé au niveau du trigone vésical (de l’urètre et de la prostate) agit dès le premier mois dans 60 à 80 % des cas. Contre indications : Hypersensibilité connue aux quinazolines, hypotensions orthostatiques, insuffisance hépatique sévère Effets indésirables : Nécessite l’arrêt du traitement dans 5 à 10% des cas Hypotension orthostatique liée à la dose et forme galénique Troubles digestifs : nausées, gastralgies, diarrhées Rares : tachycardie, palpitations, oedèmes, ….

10 Alpha - 1 – Bloquant (2/2) Précautions d’emploi : Traitement à utiliser sous surveillance urologique Utiliser avec prudence chez le sujet âgé , chez le coronarien, risque tachycardisant Arrêt du traitement si apparition ou aggravation d’un angor Grossesse et allaitement : inocuité non établie Interactions médicamenteuses : Associations contre indiquées : alpha-1 bloquant associés entre eux Associations déconseillées : autres antihypertenseurs vasodilatateurs Associations à utiliser avec précautions : béta bloqueurs, inhibiteurs calciques, IEC Indications : Manifestations fonctionnelles de l’adénome prostatique en l’absence de tout retentissement sur le haut appareil Traitement adjuvant au sondage vésical dans la rétention d’urine (XATRAL® LP10)

11 Inhibiteurs de la 5 alpha – réductase
Spécialités : Chibro-proscar ® 5mg cp Avodart ® 0.5 mg cap. Molle Contre indications : Hypersensibilité à l’un des produits, insuffisance hépatique sévère, femme et enfant Propriétés : Inhibiteurs de la 5 alpha –réductase (qui permet la synthèse , à partir de la testostérone de la dihydrotestostérone entraînant le développement prostatique) => diminution du volume de la prostate, amélioration des symptômes, réduction du risque de survenue de rétention aiguë d’urine. Effets indésirables (assez rares et réversibles à l’arrêt) : Trouble de la fonctions sexuelle : Gynécomastie Réactions allergiques rares Précautions d’emploi : Doser préalablement le PSA Traitement à utiliser sous surveillance urologique Indications :   Manifestations fonctionnelles de l’adénome prostatique en l’absence de tout retentissement sur la partie haute  

12 Extrait Végétaux Spécialités Permixon ® 160 mg gélule Tadenan ® 50 mg Pas de contre indications Propriétés : Médicaments extraits de plantes , de mécanisme d’action mal connu Action non démontrée mais en pratique clinique amélioration des troubles mictionnels Effets indésirables : Rares Précautions d’emploi : Traitement à utiliser sous surveillance urologique Indications : Proposés dans les manifestations fonctionnelles de l’adénome prostatique en l’absence de tout retentissement sur la partie haute

13 MEDICAMENTS DE LA VESSIE INSTABLE

14 Spécialités Oxybutinine DITROPAN ® ou DRIPTANE® 5 mg cp séc Chlorure de trospium CERIS® 20 mg cp Contre indications : Risque de glaucome par fermeture de l’angle, syndrome dysurique et rétention urinaire par obstacle urétro-prostatique, atonie intestinale, occlusion intestinale, grossesse et allaitement, enfant < 5 ans, énurésie nocturne. Propriétés : Antispasmodique anticholinergique, diminuant la contractilité du détrusor (responsabilité de mictions impérieuse), l’amplitude et la fréquence de contractions vésicales. Effets indésirables : Nécessitant l’arrêt du traitement (dans 3 à 27% des cas) Effets atropiniques : bouche sèche, mydriase, constipation), risque de rétention urinaire Surdosage: effets atropiniques, tachycardie, effet sur SNC (-> coma)

15 Spécialités Oxybutinine DITROPAN ® ou DRIPTANE® 5 mg cp séc Chlorure de trospium CERIS® 20 mg cp Précautions d’emploi : Utiliser avec prudence chez le sujet âgé en cas de troubles obstructifs gastro- intestinaux, pathologies rénales et hépatiques,… Interactions médicamenteuses: Majoration des effets atropiniques avec les autres anticholinergiques : atropine, antiparkinsoniens, antispasmodiques antisécrétoires,… Indications : Incontinence urinaire, impériosité urinaire et pollakiurie

16 Spécialité: Toltérodine DETRUSITOL ® 1 ou 2 mg cp.    Propriétés :   Antispasmodique anticholinergique, ayant une grande sélectivité pour les récepteurs du détrusor Contre indications :   Risque de glaucome par fermeture de l’angle, risque de rétention urinaire par obstacle urétro-prostique, myasthénie, grossesse (tératogène chez l’animal) Effets indésirables :  Fréquent (>1 %) : bouche sèche , dyspepsie, constipation, douleurs abdominales, flatulences, somnolence… Rares >1% troubles de l’accomodation, douleurs thoraciques

17 Spécialité: Toltérodine DETRUSITOL ® 1 ou 2 mg cp.    Précautions d’emploi :   Utiliser avec prudence en cas de syndrome obstructif vésical, troubles obstructifs gastro- intestinaux Allaitement et enfant Interactions médicamenteuses: Associations déconseillées :inhibiteurs enzymatiques puissants du CYP 3A4 (antiprotéases, clarithromycine, érythromycine, itraconazole)  Majorations des effets atropiniques avec les autres anticholinergiques : atropine, antiparkinsoniens, antispasmodiques, anti H1. Indication:   Traitement de l’instabilité vésicale avec symptômes de miction impérieuse, pollakiurie ou incontinence par impériosité

18 ANTIENURETIQUES Desmopressine
Desmopressine Analogue de l’hormone antidiurétique d’action prolongée 10 à 20 heures ayant un effet mal expliqué Indication: 1ère intention dans l’énurésie nocturne de l’enfant de plus de 5 ans traitement de 1 à 3 mois ou épisodique avec des résultats comparables au imipraminiques Imipraminiques Amitriptyline, Clomipramine , Imipramine utilisés comme antidépresseurs, action à faible dose 10 à 30 mg / jour dans l’énurésie nocturne isolée chez l’enfant de plus de 5 ans doit être réservé aux énurésies rebelles Oxybutinine Réservée aux troubles urinaires des enfants de plus de plus de 5 ans liés à un syndrome d’immaturité vésicale (avec des troubles urinaires diurnes) dans les formes de pollakiurie (mais pas d’indications dans l’énurésie nocturne isolée, dans les formes rétentionnistes et/ou chez l’enfant<5 ans)

19 ANTIENURETIQUES Imipraminiques
Imipraminiques Amitriptyline, Clomipramine , Imipramine utilisés comme antidépresseurs, action à faible dose 10 à 30 mg / jour dans l’énurésie nocturne isolée chez l’enfant de plus de 5 ans doit être réservé aux énurésies rebelles Oxybutinine Réservée aux troubles urinaires des enfants de plus de plus de 5 ans liés à un syndrome d’immaturité vésicale (avec des troubles urinaires diurnes) dans les formes de pollakiurie (mais pas d’indications dans l’énurésie nocturne isolée, dans les formes rétentionnistes et/ou chez l’enfant<5 ans)

20 MEDICAMENT DE L’IMPUISSANCE
Inhibiteurs de PDE5 Spécialités    Sildénafil VIAGRA® 25 , 50 et 100 mg cp.   Vardénafril LEVITRA® 5, 10 et 20 mg cp. Tadalafil CIALIS® 10 et 20 mg  Propriétés Inhibiteurs puissants et spécifiques de la phosphodiestérase de type 5 -> augmentation du taux GMPc et de la réponse physiologique érectile du pénis à une stimulation sexuelle (par relachement des muscles lisses et engorgement vasculaire des corps caverneux) Contre indication ABSOLUES Activité sexuelle déconseillée (angor instable, insuffisance cardiaque sévère, antécédents récents d’infarctus du myocarde,…) Antécédents récents AVC, rétinite pigmentaire Hypotension, troubles du rythme non contrôlés Association aux dérivés nitrés Insuffisance hépatique, rénale

21 Effets indésirables (dose dépendants) Diminution discrète de la pression artérielle, mais risque brutale d’hypotension en cas d’associations à des dérivés nitrés Très fréquents céphalées, rougeur de la face Fréquents : nausées, sensations vertigineuses, vision colorée, diarrhée, arthralgies Rare: HTA, évènements cardio-vasculaires graves (IDM , angor ,… Précautions d’emploi:   Pour tout inhibiteur de la PDE5, un bilan cardiologique Insuffisance rénale et hépatique et sujet âgé Utiliser avec prudence en cas d’anomalie anatomique du pénis Interactions médicamenteuses Associations contre-indiquées : dérivés nitrés sous toutes les formes Associations inhibiteurs enzymatiques puissants du CYP3A4 dont les antiprotèases et antifongiques Indications Traitement des troubles de l’érection (amélioration dans 50 à 82% des cas)

22 Spécialité   Apomorphine sublinguale IXENSE ® - UPRIMA ® Propriétés et indications: Action centrale (agonistes dopaminergique) => érection Traitement des troubles de l’érection Contre indication ABSOLUES:   Activité sexuelle déconseillée (angor instable, insuffisance cardiaque sévère, antécédent récent d’infarctus du myocarde,…) Hypotension Effets indésirables: (dose-dépendants) Fréquent (3% à 20%) mais transitoires : nausées et céphalées (7%), états vertigineux (4%), somnolence, hypotension, sueurs profuses,… Rares : perte de connaissance Précaution d’emploi: Insuffisance rénale sévère ou insuffisance hépatique -> dose maximale de 2 mg/prise Interactions médicamenteuses: Associations déconseillées : autres agonistes ou antagonistes dopaminergiques d’action centrale (antiparkinsoniens, neuroleptiques et antiémétisants apparentés) Associations à utiliser avec précautions : dérivés nitrés

23 Spécialité :   Alprostadil intra-caverneux EDEX ® - CAVERJECT ® 5 à 10 microg    Propriété: Analogue de la prostaglandines E1 dilatant les artères péniennes, relaxant les muscles lisse du corps caverneux  Contre-indications : Activité sexuelle déconseillée (angor instable, insuffisance cardiaque sévère, antécédent récent d’infarctus du myocarde,…) Hypotension Patients dont la partenaire est enceinte ou susceptible de l’être Effets indésirables : Douleurs à l’injection , hématome, céphalées, étourdissement,… Rares : hypotension et arythmie -> arrêt du traitement

24 Spécialité :   Alprostadil intra-caverneux EDEX ® - CAVERJECT ® 5 à 10 microg    Précautions d’emploi : Utiliser avec prudence anatomique du pénis Déconseillé en cas d’accident cardio-vasculaire Apprentissage de l’injection en centre spécialisé Pas plus de deux injection par semaine Interactions médicamenteuses:   Associations déconseillées héparine et AVK, alpha-1 bloquants, yohimbine Associations à utiliser avec précautions : vasodilatateurs, antihypertenseurs, antidépresseurs Indication : Traitement de l’impuissance en auto-injection par le patient, après échec des traitement non invasifs

25 ANESTHESIQUES URETRAUX DE CONTACT
Spécialité: Lidocaïne en gel urétral stérile Instillagel® Xylocaïne® 0.32g/15g  Propriétés : Anesthésique local du groupe des anesthésiques à liaison amide présenté en gel lubrifiant Contre-indications: Allergie à la lidocaïne (exceptionnelle)   Infection ou traumatisme important de la zone d’application Effets indésirables :   Réactions allergiques très exceptionnelles avec la lidocaïne Précautions d’emploi : Désinfecter préalablement le méat urinaire et utiliser avec précaution en cas de muqueuse traumatisée ou inflammatoire Indications: Anesthésie locale de contact de l’urètre avant les explorations en urologie

26 DIALYSE PERITONEALE Définition :
Définition : Il s’agit d’une méthode d’épuration douce car continue, dont la membrane permettant le contact entre le sang et le dialysat est le péritoine de grande surface et richement vascularisé. Le dialysat disponible sous forme de poches prêtes à l’emploi est infusé dans la cavité abdominale par un cathéter spécifique. La complication de cette technique est la péritonite de diagnostic biologique avec retour du liquide de dialysat trouble, tardivement surviennent douleurs abdominales et fièvre. Le traitement consiste en une antibiothérapie in-situ injectée par le cathéter

27 Solution pour dialyse péritonéale
DIALYSE PERITONEALE Solution pour dialyse péritonéale DPCA 2 ® - Solution poche 500 ml, 1000 ml, 1500 ml, 2000 ml, 2500 ml et 5000 ml Propriétés : Liquide de dialyse péritonéale destiné à épurer le sang des insuffisants rénaux Composition, Na+, Ca++, Mg++, Lactate, Cl-, Glucose, Osmolarité Contre indications : Péritonite localisée, perforation abdominale, tumeurs intra-abdominales, traumatisme abdominal récent. Effets indésirables : Sensation de distension et de plénitude abdominale, douleurs abdominales, douleurs scapulaires, diarrhée, constipation Hypokaliémie Mode d’emploi : Réchauffer la solution à la température du corps , faire pénétrer dans la cavité péritonéale par un cathéter en 5 à 20 minutes selon le volume , puis récupérer le liquide dans la poche après une stase de 4 à 8 heures Indications : Dialyse péritonéale au stade des insuffisances rénales chroniques

28 HEMODIALYSE Définition :
Définition : Cette méthode discontinue un générateur de dialysat, une circulation extra-corporelle sous la dépendance de pompe à sang et un module de contrôle de paramètres par les alarmes de sécurité. Le sang est mis au contact du dialysat au travers d’une membrane ou dialyseur. Les échanges se fond par gradient de concentration et de pression. Cette technique peut se faire en centre , en auto-dialyse ou à domicile. C’est une technique coûteuse dont les complications essentielles sont liées aux manipulations de sang (infections) et à son caractère discontinu (retentissement cardiaque). Ceci nécessite l’utilisation de différents solutions ayant des compositions fixes d’électrolytes et de glucose . Exemple: Softac 293 ®, Softpac 294 ®

29 LES IMMUNOSUPPRESSEURS
I - Les antiinflamatoires stéroïdiens ou corticoïdes cf. cours de 1ère année

30 Ciclosporine NEORAL ® SANDIMMUN ® (1/2)
Propriétés: Polypeptide ayant permis d’ améliorer consiédérablement les résultats des allogreffes d’organes ou de moelle osseuse (inhibition des réactions immunitaires allogéniques: rejet de la greffe, réaction du greffon contre l’hôte) Contre-indications: Hypersensibilité à la ciclopsorine ou à l’excipient Grossesse et allaitement Effets indésirables: (dose dépendant) Néphrotoxicité : insuffisance rénale aiguë précoce et réversible, ou insuffisance rénale chronique progressive (essentiellement après transplantation rénale) Hépatotoxicité hépatite cholestatiques rares et réversibles à l’arrêt du traitement Hyperuricémie (45 à 80%) avec possibilité de crises de goutte

31 Ciclosporine NEORAL ® SANDIMMUN ® (1/2)
Précautions d’emploi: Surveillance spécialisée et dosages réguliers de la créatinine, de la bilirubine, des transaminases et des taux sanguins et plasmatiques pour adapter la posologie Taux efficace: 40 à 120 ng/ml dans le plasma et 100 à 300 ng/ml dans le sang Interactions médicamenteuses (très nombreuses): Associations contre indiquées : tacrolimus, millepertuis Associations déconseillées melphalan à forte dose, nifédipine Associations à utiliser avec précautions : amiodarone, colchicine, fluconazole,… Assoxciations à prendre en compte : aminosides, amphotéricine BIV, corticoïdes,… Indications: Transplantation d’organes dont rein en monothérapie ou avec de faibles doses de corticoïdes et/ou éventuellement d’azathioprine

32 Tacrolimus PROGRAF ® Propriétés: Macrolide lactone immunosuppresseur très puissant, inhibant la formation des lymphocytes cytotoxiques qui sont responsables du rejet du greffon , paraissant efficace chez certains patients ayant un rejet aigu ou chronique de greffe rénale Contre indications: Hypersensibilité connue au tacrolimus ou à d’autres macrolides Grossesse (tératogène et embryolétale) Effets indésirables: Assez voisins de ceux de la ciclosporine   Néphrotoxicité : insuffisance rénales aiguë précoce et réversible, ou insuffisance rénale chronique Neurotoxicité (sévère dans 5-8% des cas) : tremblement, céphalées, paresthésies, agitation,….

33 Tacrolimus PROGRAF ® Précaution d’emploi: Surveillance spécialisée avec dosages réguliers NFS, électrolytes, …. Interactions médicamenteuses: Nombreuses et mal connues car produit nouveau   Association contre indiquées : ciclosporine , kétoconazole, millepertuis   Associations déconseillées : diurétiques hyperkaliémiants et apport potassique, macrolides, melphalan à forte dose   Associations à utiliser avec précaution: azathioprine, fluconazole, inducteurs enzymatiques,…  Indications: Prévention du rejet du greffon au décours des transplantation rénales Traitement du rejet rebelle cortico-résistant après transplantation d’organes

34 Sirolimus RAPAMUNE ® Propriétés: Immunosuppresseurs agissant par un mécanisme différent de celui des autres immunosuppresseurs dont la ciclosporine et le tacrolimus Contre indications: Hypersensibilité connus au produit ou excipients Effets indésirables:   Très fréquent (>10%) : Hypercholestérolémie, thrombopénie, anémie, diarrhées, douleurs abdominales, arthralgies   Fréquent( >1%) : Infections fongiques, virales et bactériennes, stomatite, oedèmes,… Rares (<1%): Lymphomes et autres néoplasies cutanées

35 Sirolimus RAPAMUNE ® Précautions d’emploi:   Surveillance des taux plasmatiques au début de traitement puis 5 à 7 jours après modification de posologie Surveillance biologique (NFS, lipides,..) Eviter l’exposition solaire ou UV   Prophylaxie des pneumonies à pneumocystis carinii (pendant 12 mois) Interactions médicamenteuses: Nombreuses car métabolisé par CYP3A4 Associations déconseilléss : jus de pamplemousse et millepertuis Associations à utiliser avec précautions : inducteurs et inhibiteurs enzymatiques Indications: Prévention du rejet d’organe chez les patients présentant un risque immunologique faible à modéré recevant une greffe rénale.

36 Azathioprine IMUREL ® Présentation: cp, inj. Conte indications:  Grossesse et allaitement Hypersensibilité au produit Exposition au soleil Propriétés: Immunosuppresseur à action cytotoxique de la famille des analogues des bases puriques agissant sur les lymphocytes T Effets indésirables (tolérance relativement bonne à une posologie < 2.5 mg/kg/jour) Toxicité hématologique essentiellement leucopénie réversible   Rare : fièvre et éruptions cutanées imposant l’arrêt, nausées, vomissements

37 Azathioprine IMUREL ® Précautions d’emploi:   Surveiller l’hémogramme régulièrement -> diminution de la posologie ou arrêt en cas de leucopénie ou de thrombopénie Examen régulier de la peau Diminuer la posologie en cas d’insuffisance rénale ou hépatique Prendre les comprimés au cours des repas Interactions médicamenteuses:   Associations déconseillées : allopurinol, mycophénolate mofétil Indication : Transplantation d’organes en associations avec des corticoïdes d’autres immunosuppresseurs (traitement encore largement utilisé, notamment à cause de son absence de néphrotoxicité, de son faible coût et de son maniement relativement facile)

38 Mycophénolate mofétil CELLCEPT ®
Présentation: cp. ; susp. buv. ; inj. Propriétés: Immunosuppresseurs inhibant la prolifération des lymphocytes B et T par inhibition sans être incorporé à l’ADN, de la synthèse de novo des nucléotides guanosine. Contre indication: Hypersensibilité connue au produit Grossesse et allaitement Effets indésirables: Troubles hématologiques : neutropénie, anémie, thrombopénie Troubles digestifs : diarrhées, nausées, vomissements,… Survenue d’infections, syndrome pseudo-grippal, céphalées, douleurs, vertiges, insomnie ,….. Risques accrus de lymphomes et autres tumeurs malignes notamment cutanées

39 Mycophénolate mofétil CELLCEPT ®
Précautions d’emploi: Surveillance spécialisée, clinique et biologique avec NFS Utiliser avec prudence en cas d’affection active grave du tube digestif Interactions médicamenteuses (mal connues car produit nouveau): Associations déconseillés : azathioprine Associations à utiliser avec précautions : aciclovir et probénécide Associations à prendre en compte : vaccins à virus vivants atténués Indication: Prévention des rejets aigus d’organe chez les patients ayant bénéficié d’une allogreffe rénale