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Publié parErnest Guérin Modifié depuis plus de 9 années
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Dr Jacques BOTTLAENDER Gastroentérologue Médecine A - HCC IFSI 2009
HEPATITES VIRALES Dr Jacques BOTTLAENDER Gastroentérologue Médecine A - HCC IFSI 2009
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Définition Destruction hépatocytes
Par virus hépatotropes : A, B, C, D, E, … ≠ hépatites secondaires à maladies virales : MNI, HSV, CMV, fièvre jaune, …
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Clinique (1) FORME TYPIQUE : hépatite aigüe ictérigène incubation :
variable/virus (15 – 100 j) silencieuse phase pré-ictérique (7 j) : signes banales syndrome pseudo-grippal +++ asthénie +++ troubles digestifs ictère (2-6 semaines) : ± prurit : signes généraux phase de régression (quelques semaines) : asthénie +++ ANOMALIES BIOLOGIQUES cytolyse ( transaminase) cholestase (bilirubine, gamma GT) sérologie (Antigènes et Anticorps viraux spécifiques)
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Clinique (2) Forme typique : RARE (‹10%)
FORMES CLINIQUES Forme typique : RARE (‹10%) Formes inapparentes : FREQUENTES (›90%), méconnues (syndrome pseudo-grippal) Formes graves : TRES RARE (0.1%), GRAVISSIMES (décès/transplantation) défaillance hépatique (coma; hémorragies) Hépatite FULMINANTE Formes prolongées ( ≥ 3 mois) : variable/virus (A=0% ; B=10% ; C=80%) porteur asymptomatique (virus + ; foie N) hépatite chronique cirrhose cancer
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Traitement non spécifique (1)
MESURES HYGIENO-DIETETIQUES Repos Pas d’alcool Pas de régime (adapter à la tolérance alimentaire) SUPPRESSION DES MEDICAMENTS HEPATO-TOXIQUES ½ VIE toxicité ex : tranquillisants, sédatifs ARRET DE TOUS MEDICAMENTS NON INDISPENSABLES
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Traitement non spécifique (2)
SURVEILLANCE COURT TERME (1 mois) : HEPATITE FULMINANTE ? Clinique, biologie MOYEN TERME (› 6 mois) : HEPATITE CHRONIQUE ? Biologie, sérologie LONG TERME (si H. chronique) : Cirrhose ? Cancer ?
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Etiologies MODE/TRANSMISSION
PARTICULARITES CLINIQUES/EVOLUTION SPONTANEE PREVENTION TRAITEMENT A, E B, D C
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VHA Mode de transmission
HYDRO-FECO-ORALE : eau contaminée ; selles ; aliments souillés par eau contaminée virus très résistant à température ordinaire Pays à bas niveau d’hygiène contamination dans la petite enfance 100% immu- nisation à 10 ans Pays à niveau d’hygiène élevé contact + tardif avec le virus voyages contamination accidentelle (aliments) contamination professionnelle (pers. Santé)
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VHA Clinique Evolution favorable : Sauf hépatite fulminante
Pas d’hépatite chronique Présence de virus dans les selles (donc CONTAGIOSITE) maximale avant l’ictère +++
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VHA Prévention Règles d’hygiène alimentaire :
Eviter contamination fécale des eaux (eau de boisson, conditionnement des aliments, contrôles sanitaires, …) Hygiène dans certaines communautés (crèches, colonies de vacances, institutions/handicapés) Lavage des mains Vaccin (1992 – non remboursé) IM (deltoïde) J0 M6-12 A10-20 (protection dès J15) Qui ? voyageurs professions à risque (santé, armée, laboratoires, égoutiers, …) terrains à risque (immunodéprimés, hépatopathie, …)
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VHE Mode de transmission
HYDRO-FECO-ORALE Aliments et eau contaminés Inde, Asie du Sud Est, Afrique, Mexique… Importation (voyages)
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VHE - Epidémiologie Forme endémique
> Amérique centrale, Afrique, Sud-est asiatique & Inde (génotype1,2,4) > Formes importées Forme autochtone (génotype 3) gradient sud-nord (85%), >50 ans
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VHE Clinique > Forme endémique
Inapparente Guérison 100% sauf ♀ enceinte Forme autochtone →transmission animale possible (contact, ingestion de viande): porc,cerf,rat →formes chroniques possible chez l’immunodéprimé
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VHE Prévention Règles d’hygiène alimentaire Ø Vaccin
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VHB Mode de transmission
SANG, SECRETIONS SEXUELLES transfusion ‹ 1971 UDIV MST Mère/enfant Accidentelle (piqûre, piercing, acupuncture, tatouages, …) PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE personnes infectées portage chronique 20% Afrique, Asie 0.1% Occident
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VHB Clinique 1% Hépatite fulminante 90% guérison spontanée
10% hépatite chronique 1/3 cirrhose 1/10 cancer
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VHB Traitement Hépatite chronique INTERFERON LAMIVUDINE ADEFOVIR
ENTECAVIR TENOFOVIR
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VHB Prévention Préservatif Matériel à usage unique
Règles d’hygiène (désinfection matériel médical, soins dentaires, …) VACCIN (depuis 1981 ; remboursé) IM j M0-M1-M6 : pas de rappel si vaccin ‹ 25 ans J0-J7-J21-M12 (schéma accéléré)
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VHB Qui vacciner ? GROUPES A RISQUE
personnel de santé, de laboratoire ambulanciers, pompiers manipulateurs de déchets personnels et résidents d’institution toxicomanes voyageurs, immigrants, réfugiés entourage de porteur VHB Nouveau-né : sérovaccination CAMPAGNE DE VACCINATION DES NOURRISSONS
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VHD Mode de transmission
SANG, SECRETIONS SEXUELLES transfusion ‹ 1971 UDIV MST Mère/enfant Accidentelle (piqûre, piercing, acupuncture, tatouages, …)
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VHD Clinique Virus défectif Evolution B + D + sévère
A besoin de l’enveloppe du VHB Toujours surinfection ou co-infection B-D Evolution B + D + sévère Hépatite fulminante 2-20% Guérison 10%
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VHD Prévention VACCIN VHB
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VHC Mode de transmission Sang
Transfusion ‹ 1992 UDIV, per nasale Tatouage, piercing, … Nosocomial (matériel médical, chirurgie invasive, …) Mère – enfant (si VIH +) Objets partagés ?
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VHC Clinique Pauci-symptomatique (asthénie) Guérison 20%
Hépatite chronique 80% 1/5 CIRRHOSE (20 ans) 1/12 CANCER (30 ans)
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Anticorps anti-VHC (= contact avec virus)
VHC Dépistage Anticorps anti-VHC (= contact avec virus) Qui ? Transfusés ‹ 1992 ; donneurs de sang UDIV, per nasale Milieu carcéral, tatouage, piercing Antécédents de chirurgie lourde, soins dentaires, plaies étendues, brûlures, … Entourage de sujets atteints Préciser Confirmer la réplication virale (ARN) Quantifier, génotype (1-6) Sévérité PBF score METAVIR Tests sanguins (Fibrotest) Elastométrie (Fibroscan)
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VHC Prévention Matériel à usage unique
Respect des règles d’hygiène et de désinfection Non partage des objets de toilette (rasoir, brosse à dent, …) Préservatif (menstruation, plaie, partenaires multiples) Ø vaccin blessure Javel diluée ou Dakin + déclaration + surveillance
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VHC Comment BI-THERAPIE (1 an) INTERFERON RIBAVIRINE
Immunomodulateur + antiviral SC 1 x par semaine Effets secondaires +++ syndrome grippal amaigrissement dépression troubles hématologiques RIBAVIRINE Antiviral PO Effets secondaires : hémolyse (anémie) malformations fœtales : CONTRACEPTION
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VHC Résultats inflammation fibrose
Guérison (50-80%) dépend du génotype Ǝ répondeur-rechuteur AVENIR ? TRI-THERAPIE
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