DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DE LA CRYPTOCOCCOSE

Présentation au sujet: "DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DE LA CRYPTOCOCCOSE"— Transcription de la présentation:

1 DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DE LA CRYPTOCOCCOSE
Dr Didier Laureillard, Coordinateur Clinique Cambodian Health Committee, Séminaire VIH, IFMT, Vientiane, 31 janvier au 4 février 2005

2 INTRODUCTION Objectifs de la présentation :
Importance de la cryptococcose chez le patients infectés par le VIH : Fréquence Pronostic dramatique La Cryptococcose neuro-méningée : Présentation clinique Diagnostic positif Prise en charge Prophylaxie Primaire

3 IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (1)
Les infections fungiques sont les infections opportunistes les plus fréquentes (en dehors de la TB) chez les patients VIH+. La Cryptococcose est l’infection fungique grave la plus fréquente chez les patients VIH+ : 3 à 8% des patients aux US et en Europe avant ARV 15 à 35% en Asie du Sud Est 15-20% dans le service de MI à Phnom Penh, Près de 90% des cas d’infection à cryptocoque présentent une atteinte méningée ; 1ère cause de méningite chez adultes VIH+. Autres présentations : Cryptococcose systémique, Cryptococcose pulmonaire, Cryptococcose cutanée

4 IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (2)
Cryptococcus neoformans est une levure encapsulée, qui se colore en rouge avec l’encre de chine La cryptococcose survient chez des patients très immunodéprimés (CD4 < 100 /mm3) La mortalité varie dans les pays développés entre 10 et 25% 1999* 2000 2001 2002 2003 2004 Total Admissions 414 766 1034 1338 1663 1568 Nbre de CNM % des admissions Nbre de décès Létalité spécifique 72 17 38 53% 140 18 54 39% 210 20 55 26% 300 23 68 23% 291 45 15% 227 14 44 19%

5 CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (1) = Présentation Clinique
Parfois syndrome méningé aigu Au stade précoce, sémiologie trompeuse subaiguë : Céphalées progressives Vomissements Fièvre Plus tard, Signes d‘hypertension intracranienne : Céphalées intenses Troubles de l‘humeur, agitation Troubles visuels Convulsions Altération de la conscience jusqu‘au COMA

6 CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (2) = Diagnostic positif
Analyse du LCR: Mesure de la pression du LCR :  de la pression ++ Normales : En cas de CNM : > 20 cm H2O Biologie : Liquide clair Cellularité peut être  modérément Protéinorachie peut être  modérément Encre de Chine positif (>80% cas) +/- antigène cryptococcique (positif >90% cas) +/- cultures sur milieu de Sabouraud Antigène sérique cryptococcique Hémoculture

7 CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (3) = Prise en charge
Ponctions lombaires évacuatrices : Pour diminuer l’hypertension intra-cranienne à l’origine des céphalées intenses, des troubles de la conscience et de la mortalité précoce

8 CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (4) = Prise en charge
Traitement Anti-fungique : Amphotericin B pendant 2–3 semaines : 0.7-1mg/kg/jour en perfusion IV. Dilué dans 500ml dextrose 5%, en 4 à 6 heures (flacon protégé de la lumière) Effets secondaires : Fièvre, frissons Nausées, vomissements Hypokaliémie, Insuffisance rénale Réaction anaphylactique OU Fluconazole mg/j +/- 5-Fluorocytosine 100 mg/kg/j pendant 2 semaines Puis Fluconazole pendant 8-10 semaines : 400 mg/jour Prophylaxie secondaire : Fluconazole 200mg/day jusqu’à remontée des CD4 >100cells/mm3 en cas de traitement ARV (sinon à vie)

9 CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (5) = Prise en charge
Traitements associés : Hydratation par Sérum salé Isotonique 0.9% (1L/24hrs) Hydrocortisone 50 mg IV 15 min avant Amphotéricine B Potassium per os 500 mg Paracétamol avant Amphotéricine B (réduction fièvre) Analgésique : Paracétamol + codéine Les corticoïdes sont contre-indiqués

10 CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (6) = Pronostic
Le Pronostic Précoce est d’autant plus mauvais que : Les troubles de conscience sont profonds (COMA) La pression du LCR est élevée La cellularité du LCR est basse (< 10 éléments/ml) Association avec TB méningée Le pronostic à « long terme » est sombre malgré la prophylaxie secondaire en l’absence d’antirétroviraux : 3-6 mois de médiane de survie à PP avant l’ère des ARV.

11 PROPHYLAXIE PRIMAIRE Utile dans la région du fait de la fréquence de la maladie Fluconazole 200 mg/jour si CD4 <100/mm3 Fluconazole générique : 5 dollars/mois Tolérance bonne Risque de candidose résistante ??? Stop prophylaxie primaire quand CD4>100/mm3 chez un patient sous antirétroviraux (6-12 mois ARV)

12 CONCLUSION (1) La Cryptococcose est très fréquente dans la région. C’est la 2ème IO au Cambodge après la Tuberculose. L’atteinte méningée est très grave, avec une mortalité > 30% même avec le traitement antifungique. Les Ponctions lombaires de décharge SOULAGENT et SAUVENT les malades. Possibilité d’utiliser le fluconazole à forte dose (800 mg) si AmphoB n’est pas disponible. Ne pas oublier la prophylaxie secondaire Utilité ++ dans la région de la Prophylaxie Iaire si CD4<100/mm3. Indication ++++ du traitement antirétroviral chez les patients avec ATCD cryptococcose.

13 CONCLUSION (2) : PL EVACUATRICES