Jean-Marc BOHBOT INSTITUT FOURNIER PARIS

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1 Jean-Marc BOHBOT INSTITUT FOURNIER PARIS
VAGINOSE BACTERIENNE

2 L’ECOSYSTEME VAGINAL ET SES PERTURBATIONS
Dr Jean-Marc BOHBOT Institut Fournier - PARIS

3 La flore vaginale est sous la dépendance d’un facteur primordial : l’imprégnation oestrogénique

4 ECOSYSTEME VAGINAL Chez le fœtus, la flore vaginale est nulle
Dès la naissance, le vagin est colonisé par des micro-organismes (fèces, entourage direct : mains de la mère, du personnel soignant...) Sauf lors des 6 premières semaines…car le vagin est imprégné des oestrogènes maternels

5 ECOSYSTEME VAGINAL Pendant l’enfance, l’imprégnation œstrogénique est insignifiante ou nulle. La flore vaginale est donc constituée de micro-organismes d’origine cutanée et fécale (colibacilles, staphylocoques...). Pendant les 6 premières semaines de vie, la petite fille a un écosystème vaginal identique à celui d’une femme adulte. Les oestrogènes maternels disparaissant, cette flore disparaît

6 ECOSYSTEME VAGINAL Au moment de la puberté et pendant l’adolescence, l’imprégnation œstrogénique croissante s’accompagne de la colonisation progressive du vagin par une flore de femme adulte (lactobacilles, germes anaérobies...) On ne sait pas très bien d’où provient cette flore (intestins ?)

7 ECOSYSTEME VAGINAL Femme adulte
On dénombre 108 à 109 germes par ml de sécrétions vaginales et est constituée de 5 à 10 races de micro-organismes dont 1 race dominante : les lactobacilles

8 ECOSYSTEME VAGINAL Plusieurs races de lactobacilles peuvent coloniser le vagin. Ils sont soit isolés, soit associés. Tous n’ont pas les mêmes propriétés et il existe donc des différences dans le pouvoir protecteur de cette flore d’une femme à l’autre. Parmi les lactobacilles les plus souvent identifiés, citons Lactobacillus crispatus Lactobacillus jansenii Lactobacillus gasseri On considère qu’environ 20 % des femmes normales hébergent 2 ou plusieurs races de lactobacilles

9 ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE
Jusqu’à 107 /ml de sécrétion vaginale Maintien du pH autour de 4.5 par hydrolyse du glycogène contenu dans les cellules vaginales en acide lactique => bactériostasie physiologique La bactériostasie empêche la multiplication d’autres bactéries. Un pH inférieur à 4,5 diminue également la croissance des lactobacilles, ce qui régule l’acidité vaginale : si l’acidité est trop importante (pH bas), le nombre de lactobacilles diminue et l’acidité diminue (le pH remonte). C’est un système d’auto-régulation.

10 ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE
Les « bons » lactobacilles produisent du peroxyde d'hydrogène (H2O2) = antiseptique qui s'associe à la myéloperoxydase et à l'acide chlorhydrique du mucus pour former une substance hautement toxique pour les germes transmis sexuellement, Gardnerella vaginalis, Provatella bivia, Neisseria gonorrhoeae, le VIH… Pour beaucoup de spécialistes, cette propriété est la plus utile (avec les capacités de fixation sur les cellules vaginales) pour la protection de l’équilibre vaginal. C’est à cette qualité que l’on différencie les lactobacilles « efficaces » dans le vagin des autres races de lactobacilles

11 ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE
Compétition spatiale pour l'attachement cellulaire (fixation élective sur la fibronectine, site d’attachement du Candida albicans…) Certains lactobacilles stimulent les monocytes qui sécrètent des substances pro-inflammatoires (IL6 et 10, TNFa...) D’autres produisent des substances toxiques pour d’autres bactéries : bactériocines… L’agression de germes pathogènes commence nécessairement par leur fixation sur des sites situés sur la surface des cellules vaginales. Si ces sites sont déjà occupés (lactobacilles), cela retarde ou empêche l’action pathogène ddes bactéries (ou de certains virus).

12 la diminution quantitative des lactobacilles
Tous les lactobacilles contenus dans le vagin ne présentent pas les propriétés précédentes. Deux sortes d’anomalies peuvent déséquilibrer la flore vaginale normale : la diminution quantitative des lactobacilles la prédominance de lactobacilles dépourvus d’action efficace (non producteurs de H2O2 ou/et faible pouvoir d’adhérence aux surfaces cellulaires vaginales) Il existe de « mauvais » lactobacilles qui ne possèdent pas les propriétés de protection de la flore (sécrétion de H2O2, pouvoir de fixation…). Ils n’ont donc aucune action préventive vis-à-vis des infections. Or dans un examen bactériologique classique, il est impossible de différencier les « bons » des « mauvais » lactobacilles. D’où l’existence d’infections vaginales (vaginoses par exemple) malgré un taux normal de lactobacilles.

13 Ainsi, une femme ayant un taux normal de lactobacilles pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire qualitative.

14 2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies
ECOSYSTEME VAGINAL Le reste de l’écosystème : 2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies Gardnerella vaginalis, peptostreptococci, Prevotella bivia, disiens autres Prevotella spp, Bacteroïdes spp, Eubacterium spp Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum. Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aureus, Streptococcus du groupe D, des Streptococcus ß-hémol. autres espèces Streptocoques, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella... Toutes les femmes n’hébergent pas tous les germes ci-dessus…mais au moins 5 à 10 d’entre eux.

15 ECOSYSTEME VAGINAL VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES
Pas de variations après 1 seul rapport sexuel non protégé (mais après plusieurs ?) Au cours du cycle menstruel : Augmentation des lactobacilles Diminution des autres germes sauf au moment des règles+++

16 ECOSYSTEME VAGINAL Contraception orale : pas de modifications mais attention aux faibles dosages en oestrogènes Stérilet : peut favoriser les vaginoses bactériennes Diaphragme et spermicides : augmentent la charge en E. coli Les pilules faiblement dosées en oestrogènes pourraient, à la longue, contrarier la production de glycogène donc d’acide lactique dans le vagin et limiter l’action protectrice des lactobacilles

17 Le THS ne permet pas toujours un rééquilibrage
ECOSYSTEME VAGINAL Chez la femme ménopausée En l’absence de THS, la carence œstrogénique : Diminue le nombre de lactobacilles Appauvrit le reste de la flore Légère prédominance de germes d’origine entérique et cutanée Le THS ne permet pas toujours un rééquilibrage Il est souvent nécessaire de prescrire des oestrogènes locaux (ovules, crèmes…) pour maintenir un équilibre de la flore

18 REGULATION DE L’ACIDITE VAGINALE
oestrogènes + Cellule vaginale glycogène Le mucus cervical est alcalin. Il protège les spermatozoïdes de l’acidité vaginale. Il a aussi une action « tampon » vis-à-vis de l’acidité naturelle du vagin, mais cette action est modérée. lactobacilles - Acide lactique => acidification milieu vaginal - Mucus

19 ECOSYSTEME VAGINAL Pendant la grossesse, l’inondation œstrogénique favorise la multiplication des levures commensales Des modifications immunitaires locales, mal connues, peuvent favoriser certaines infections (vaginose…) Les oestrogènes favorisent le développement des levures (candida) expliquant le nombre important de mycoses chez les femmes enceintes

20 On estime que, chaque année, 1 milliard de femmes sont atteintes par une infection urinaire ou une infection génitale basses2. 1.        FAO/WHO, author. Evaluation of health and nutritional properties of powder milk and live lactic acid bacteria. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Expert Consultation Report Available at: 2.        Reid G. Probiotics for urogenital health. Nutr Clin Care. 2002;5:3–8. Abstract

21 La plus fréquente des infections génitales est la
Vaginose bactérienne

22 DEFINITION profonde modification de la flore commensale du vagin
avec la quasi disparition des Lactobacilles, ainsi qu’un développement anormal de différents types d’anaérobies et de trois types de micro- organismes: Gardnerella vaginalis, Bacteroïdes et Atopobium vaginae

23 CLINIQUEMENT La vaginose se définit par 3 des 4 critères du score de Amsel : Leucorrhées adhérentes, fluides Malodeur vaginale pH vaginal > 5 Présence de clue-cells à l’examen direct

24 Score de Amsel Sensibilité estimée selon les études de 70 %1 à 92 % 2
Spécificité de 94 % 1 à 99 % 2 Sensibilité très inférieure chez la femme immuno-déprimée SCHWEBKE JR and al Validity of the vaginal gram stain for the diagnosis of Bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1996; 88 : 573-6 LANDERS DV and al. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infections in women. Am J Obstet & Gynecol 2004 Apr; 190(4):

25 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Généralement inutile, la clinique suffit. L’examen direct fait le diagnostic, grâce au score de Nugent En cas de vaginose ce score est compris entre 7 et 10

26 Score de Nugent

27 Limites du score de Nugent
La modification de la flore lactobacillaire est soit quantitative soit qualitative Dans ce cas il persiste un nombre important de lactobacilles mais ceux-ci sont inefficaces. Le score de Nugent peut donc être < 7 (score intermédiaire) avec une vaginose réelle. La clinique prime alors

28 Vaginose bactérienne Facteurs de risque connus : DIU : risque x 7
Homosexualité : risque x 2.51 Tabac : en raison de la diminution du taux d’oestradiol2 Hypo-oestrogénie Douches vaginales… EVANS AL and al Prevalence of bacterial vaginosis in lesbians and heterosexual women in a community setting. Sex Transm Infect Oct;83(6):470-5 WILSON JD and al Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels. Int J STD AIDS May;18(5):

29 Vaginose bactérienne En revanche, la contraception hormonale a un effet protecteur vis-à- vis de la vaginose bactérienne1 : Implant > contraception orale RIGGS M and al Longitudinal Association Between Hormonal Contraceptives and Bacterial Vaginosis in Women of Reproductive Age Sex Transm Dis Jul 19;

30 traiter Secnidazole : 1 sachet en une prise
Métronidazole per os : 1 g par jour pendant 7 jours En 2ème intention : ß-lactamines pendant 7 jours Traitement local anti-infectieux décevant

31 70 % de guérison mais 3 mois plus tard :
Vaginose bactérienne 30 % de récidives à 4 semaines Taux de récidives au-delà de 3 mois(1): 82 % Traitement imidazolé suppressif (2 fois/ semaine pendant 16 semaines) : 70 % de guérison mais 3 mois plus tard : 66 % de récidives(1) SOBEL JD and al Am J Obstet Gynecol 2006 May; 194(5):1283-9

32 Le traitement antibiotique est nécessaire mais insuffisant
Parce que Gardnerella vaginalis et Atopobium vaginae sont capables de produire des biofilms qui rendent l’action des antibiotiques insuffisante

33 Biofilm révélé par sondes fluorescentes
G. vaginalis – A. vaginae Biofilm révélé par sondes fluorescentes Cavité vaginale Biofilm Epithélium vaginal

34 Biofilm de Gardnerella vaginalis
Après traitement antibiotique adapté, malgré la disparition des symptômes, il persiste un biofilm de Gardnerella vaginalis détectable par biopsies vaginales et source de récidives1 SWINDSINSKI A and al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol Nov 14

35 probiotiques Une étude in vitro montre que des Lactobacilles iners ainsi que les L. reuteri RC-14 sont susceptibles de rompre le biofilm de Gardnerella vaginalis1 Saunders S and al Effect of Lactobacillus challenge on Gardnerella vaginalis biofilms. Colloids Surf B Biointerfaces Apr 1;55(2): Epub 2006 Dec 9

36 Rééquilibrer la flore équilibre de la flore pH <5 lactobacilles
glycogène oestrogènes Prébiotiques Probiotiques Oestrogènes locaux

37 Recolonisation du vagin
en acidifiant le vagin (prébiotiques) : les lactobacilles sont acido-résistants en réensemençant directement en favorisant la multiplication des lactobacilles endogènes : oestrogènes locaux

38 Fréquence (%) des lactobacilles identifiés dans le vagin : flore saine et déséquilibrée (culture + identification par tDNA-PCR) Verhelst, R., H. Verstraelen, G. Claeys, G. Verschraegen, L. Van Simaey, C. De Ganck, E. De Backer, M. Temmerman, and M. Vaneechoutte Comparison between Gram stain and culture for the characterization of vaginal microflora: Definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. BMC Microbiol. 2005, 5: 61.

39 Oestrogénothérapie locale
Oestrogènes locaux Hypo-oestrogénie clinique Hyper-desquamation vaginale

40 Oestrogénothérapie locale
oestriol par exemple : 1 application tous les soirs pendant 14 jours puis 2 fois par semaine pendant 2 mois Ou oestrogènes + lactobacilles

41 prébiotiques Produits acidifiants favorisant le développement des lactobacilles : Géliofil*, Saugella Intilac* : acide lactique Prévégyne* : acide ascorbique Soit en traitement isolé Soit en complément d’un traitement par probiotiques

42 probiotiques Lactobacilles de substitution
Mais pas n’importe lesquels : Lactobacille rhamnosus : Florgynal gél*, Gynophilus*, Bactigyn gél*… Lactobacille gasseri : Florgynal tampons* Lactobacille crispatus : Mycoress gél* Voie orale : Lactobacille rhamnosus + Lactobacille reuterii : Bion flore intime*

43 Cahier des charges pour probiotiques
Temps nécessaire pour l’établissement d’un biofilm efficace : 109 bactéries 2 fois par semaine1 per os ou 3 jours de suite localement1 Posologies recommandées : localement traitement de 7 jours (ou 3 à 5 jours pendant les règles) per os : durée plus floue Reid G, et al. Probiotic Lactobacillus dose required to restore and maintain a normal vaginal flora. FEMS Immunol Med Microbiol. 2001;32:37–41. Abstract

44 Schéma préventif Probiotiques pendant les règles
Prébiotique juste après les règles Oestrogènes en cas de signes cliniques ou biologiques d’hypo- oestrogénie

45 Vaginose et grossesse

46 FAUT-IL DEPISTER ? femmes asymptomatiques sans ATCD
Le dépistage systématique n’a pas d’intérêt 1 Le dépistage doit se concentrer sur les patientes ayant des ATCD de prématurité 2 GUISE JM Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med Apr;20(3 Suppl):62-72. Mc DONALD H et al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Review.

47 INFECTION PRECOCE = GRAVITE ?
VB précoce serait prédictive de prématurité (étude sud-africaine)1 VB précoce (20 SA) serait associée à petit poids de naissance, à prématurité avec PPN et chorioamniotite (étude danoise)2 SCHOESMAN J. et al Bacterial vaginosis diagnosed at the first antenatal visit better predicts preterm labour than diagnosis later in pregnancy. J Obstet Gynaecol Nov;25(8):751-3. SVARE J et al Bacterial vaginosis in a cohort of Danish pregnant women: prevalence and relationship with preterm delivery, low birthweight and perinatal infections BJOG Sep 27

48 FAUT-IL TRAITER ? femmes « tout-venant » :
le traitement de la VB réduit faiblement le risque de RMN et de prématurité 1 femmes ayant des ATCD de prématurité : le traitement de la VB réduit le risque de prématurité, de RMN et de PPN 1 Mc DONALD H et al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Review.

49 HAS 2005 : « Le dépistage de la bactériose vaginale peut être proposé en début de 2ème trimestre dans la mesure où le traitement diminue le risque de prématurité (grade A). Le dépistage en routine chez les femmes à bas risque obstétrical n’est pas démontré »

50 TRAITEMENT LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE EST INDISPENSABLE 1
Le traitement précoce < 20 SA réduit le risque de prématurité. McDONALD HM and al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev Jan 24;(1):CD

51 Trois espèces sont connues pour leur pouvoir pathogène génital :
Les Mycoplasmes Trois espèces sont connues pour leur pouvoir pathogène génital : Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium

52 Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis

53 Ureaplasma urealyticum
Flore nomale Pathogén. masculine Pathogén féminine Grossesse Traitement M. Hominis 13 à 22 % des cas Urétrite rare Cervicites Assoc. Vaginose Inf hautes ? Chorio-amn. Prématurité Petit poids Septicémie Cyclines Macrolides Récidive => imidazolé Ureaplasma urealyticum 0 à 80 % des cas Urétrite Prostatite Rôle dans hypofertilité ? Inf. hautes ? MAP (x14) Endométrite post-p…

54 IST ou pas IST ? Oui : car l’homme peut être contaminé (urétrite)
Non : car les mycoplasmes sont des hôtes habituels du vagin et que l’infection peut survenir en dehors de tout contact sexuel Donc : pas de tt systématique du partenaire, plutôt examen préalable

55 En cas de récidive Les mycoplasmes se développent souvent dans une atmosphère de vaginose Ils résultent d’un déséquilibre de la flore Donc appliquer le traitement des vaginoses récidivantes : imidazolé + correcteur de la flore.

56 ASSOCIATION VB-HIV méta-analyse1 de 23 publications portant sur plus de femmes la vaginose bactérienne est associée à un risque accru de contracter le HIV (RR 1.6) cette association est supérieure chez les femmes ne présentant pas de risque sexuel important . ATASHILI J and al Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS Jul 31;22(12):

57 ASSOCIATION VB-HIV étude sur 4531 femmes HIV- au Zimbabwe et en Ouganda1 chez les femmes vaginose +, l’acquisition du VIH était plus fréquente (HR = 2.5)                  Van de Wilnert JH and al Bacterial vaginosis and vaginal yeast, but not vaginal cleansing, increase HIV-1 acquisition in African women.J Acquir Immune Defic Syndr Jun 1;48(2):203-10

58 VB et excrétion VIH 50 femmes kenyanes HIV+ non traitées1
32 ont un RNA-HIV détectable au niveau du col les femmes ayant peu de lactobacilles ont un taux de RNA-HIV 15.8 fois supérieur aux femmes ayant un nombre normal de lactobacilles COLEMAN JS and al Infectious correlates of HIV-1 shedding in the female upper and lower genital tracts.AIDS Mar 30;21(6):755-9.

59 Traitement préventif étude randomisée sur 303 prostituées suivies pendant 12 mois1 traitement mensuel : métronidazole 2 g per os + fluconazole 150 mg per os vs placebo réduction significative (HR=0.55) des récurrences de vaginose impact sur acquisition du VIH ? Mc Clelland RS and al Improvement of vaginal health for Kenyan women at risk for acquisition of human immunodeficiency virus type 1: results of a randomized trial. J Infect Dis May 15;197(10):1361-8

60 Traitement syndromique
chez les patientes présentant des leucorrhées anormales (1570 femmes, Mali, Togo, Guinée, Ghana)1 : tinidazole 2 g + fluconazole 150 mg (TF) uni-dose vs métronidazole per os 7 jours + cotrimoxazole local 3 jrs (MC) Aucune différence d’efficacité entre les 2 traitements PEPIN J and al The syndromic management of vaginal discharge using single-dose treatments: a randomized controlled trial in West Africa.Bull World Health Organ Sep;84(9):729-38

61 La vaginose bactérienne ne fait pas partie des IST.
Elle peut néanmoins influer de manière très délétère sur la relation de couple…