Paludisme pendant la grossesse

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1 Paludisme pendant la grossesse

2 Epidémiologie

3 Paludisme et grossesse Premières observations – Sri Lanka
Wickramasuriya 1935 Epidémie très étendue ( personnes infectées) Taux de mortalité lié au paludisme doublé chez les femmes enceintes (13,1%) par rapport aux femmes non enceintes (6,5%) Chez les femmes infectées : 8,3% d’avortements 24,1% de mort-nés 54,5% de prématurés

4 Paludisme et grossesse Premières observations – Afrique Noire
Bruce-Chwatt (Nigeria) Série de 551 femmes enceintes 27,4% d’infections périphériques; 22,3% d’infections placentaires Aucun signe clinique de paludisme chez les mères infectées Un seul paludisme congénital asymptomatique

5 Caractéristiques de l’endémie palustre
Paludisme stable Paludisme instable Transmission importante et constante d’une année à l’autre Acquisition précoce d’une immunité protectrice Localisation : essentiellement Afrique intertropicale Transmission faible, variable d’une année à l’autre Immunité non ou tardivement acquise Localisation : Asie du Sud-Est, Amérique du Sud

6 Principales études réalisées depuis 1931
Paludisme stable Paludisme instable

7 Conséquences du paludisme pendant la grossesse
Paludisme stable Paludisme instable Mère Infection placentaire +++ ++ Accès fébrile + Anémie sévère Accès grave ou décès - Nouveau-né Faible poids de naissance Accès clinique Avortement/mort-né Conséquences plus marquées chez les primigestes en zone d’endémie stable

8 Anémie maternelle Définition: Fréquence :
Anémie « modérée » : < 10 g Hb /dl Anémie sévère : < 7 g Hb /dl ( ou 8, selon auteurs) Fréquence : 1% à 10% d’anémie sévère en Afrique intertropicale (8 g/dl) Causes multifactorielles; liaison au paludisme difficile à évaluer Conséquences en santé publique : Contribuerait à 7% à 18% des faibles poids de naissance Et, pour certains auteurs, à 25% de la mortalité infantile?

9 Liaison anémie maternelle – infection palustre Résultats d’essais de prévention du paludisme
Auteur, lieu Population d’étude (N) Augmentation de l’hématocrite (%) Diminution de la proportion d’anémies (OR) 1989 Greenwood Gambie Primigestes (117) 3.5 [0.7 ; 6.3] - 1992 Cot Cameroun (172) 2.0 [0.4 ; 3.6] 0.59 [0.25 ; 1.36] 1999 Shulman Kenya (1131) 0.54 [0.40 ; 0.74]

10 Infection placentaire
Définition: Présence d’hématies parasitées dans le placenta Détection sur apposition placentaire à l’accouchement Fréquence : Variable selon les zones : 10% à 34% selon intensité de la transmission (Afrique Noire) Transmission congénitale : Fréquence très variable (entre 0% et 30% des naissances en zone d’endémie) Asymptomatique en zone d’endémie stable Paludisme clinique en zone d’endémie instable Principale conséquence : diminution du poids de naissance

11 Relation infection placentaire – rang de gestation Madagascar (6 maternités; ~ 3500 accouchements) Prévalence placentaire (%) Rang de gestation Cot et al., TMIH 2003

12 Faible poids de naissance (FPN)
Définition: Poids de naissance < 2500 g Associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité Fréquence : 10% à 15% des naissances en Afrique intertropicale Causes multifactorielles; 8% à 15% des FPN attribuables au paludisme Conséquences en santé publique : Responsable de 3% à 8% de la mortalité infantile? Soit à décès/an

13 Relation poids de naissance - rang de gestation Madagascar (6 maternités; ~ 3500 accouchements) Prévalence de FPN (%) Rang de gestation Cot et al., TMIH 2003

14 Liaison poids de naissance – infection placentaire Enquêtes observationnelles
Auteur, lieu Infections placentaires Infections placentaires primigestes Diminution du poids de naiss. si infection 1956 Archibald, Nigeria 14,6% 20,2% 170 g 1968 Jelliffe, Ouganda 16,1% 21,6% 263 g 1983 McGregor, Gambie 26,8% 46,7% 173 g 1987 Cot, Burkina Faso 10,3% 16,8% 245 g 1991 Cot, Cameroun 30,4% 45,2% 148 g

15 Infection placentaire et susceptibilité au paludisme du nouveau-né
Cameroun Suivi de 160 nouveau-nés pendant 2 ans Tanzanie Suivi de 398 nouveau-nés pendant 1 an Gabon Suivi de 527 nouveau-nés pendant 30 mois 0.25 0.50 0.75 1.00 6 12 18 24 Months ---- placentas infectés placentas non infectés placentas infectés ---- placentas non infectés ---- placentas infectés placentas non infectés Le Hesran et al., AJE 1997 Mutabingwa et al., PLoS Medicine 2005 Schwarz et al., Clin Infect Dis, 2008

16 Paludisme associé à la grossesse
Fréquence et sévérité des infections plus importantes pendant la grossesse qu'avant ou après celle-ci Susceptibilité à l'infection déterminée par le degré de prémunition acquis auparavant dépend du degré de parité et de ses interactions avec le niveau de prémunition maximale chez la primipare

17 Paludisme associé à la grossesse
Forte transmission peu de signes cliniques anémie maternelle sévère petit poids de naissance mortalité néonatale/infantile primigravides Faible transmission accès cliniques fréquents anémie maternelle sévère petit poids de naissance mortalité néonatale/infantile avortement/accouchement prématuré toutes

18 Paludisme et VIH * 2005 data

19 VIH et infection palustre pendant la grossesse (ter Kuile et al, 2004)

20 VIH et infection palustre à l’accouchement (ter Kuile et al, 2004)

21 VIH et paludisme placentaire (ter Kuile et al, 2004)

22 Physio-pathologie

23 Crocker, Placenta, 2004, 25:273

24 Pourquoi ? Le placenta et la circulation utéro-placentaire sont immunologiquement “malaria-naïves” Immuno-modulation généralisée au cours de la grossesse Immuno-modulation placentaire hormonale Augmentation de la réticulocytose Augmentation de l’attractivité aux moustiques

25 Changements immunitaires au cours de la grossesse
inversion de l'orientation des réponses cytokiniques de type 2 IFN-g, IL2, TNF-a et TGFb , et IL10  en régions endémiques IFN-g  associé à  infection placentaire changements plus intenses au niveau du placenta, impliquant les LT plus que les monocytes

26 Pourquoi ? Aucune de ces hypothèses n'explique:
Le placenta et la circulation utéro-placentaire sont immunologiquement “malaria-naïves” Immuno-modulation généralisée au cours de la grossesse Immuno-modulation placentaire hormonale Augmentation de la réticulocytose Augmentation de l’attractivité aux moustiques Aucune de ces hypothèses n'explique: La plus grande susceptibilité des primigestes La localisation des parasites dans le placenta Les parasites associés à la grossesse sont différents des autres

27 Cytoadhérence au syncytiotrophoblaste
1 10 100 1000 10000 anti-ICAM1 CSA no additive non enceint ND femme enceinte Maubert, Par Immunol, 2000, 22:191

28 Parasites placentaires
Le placenta n’exprime pas les récepteurs usuels de cytoadhérence Les parasites placentaires adhèrent au CSA Les ligands sont les Antigènes Variables de Surface (VSA), dont le principal est PfEMP1, un antigène variant codé par un gène var

29 Antigènes Variables de Surface
chaque parasite possède gènes var une seule copie est active à la fois, et code pour un variant particulier de PfEMP-1 PfEMP-1 est exprimé sur la membrane du globule rouge PfEMP-1 est antigénique et impliqué dans la cytoadhérance ……………

30 Immunité spécifique de souche
la rencontre avec une souche procure une protection (complète) contre cette souche, mais aucune protection contre les autres le parasite infectant n'est pas reconnu au cours d'un accès clinique, mais est reconnu au décours une immunité protectrice est atteinte lorsque l'ensemble du répertoire est connu

31 Trou dans le répertoire var (adapté de Lars Hviid)
Barrière physiologique Paludisme gestationnel CSA Immunité acquise

32 Les parasites placentaires
Expriment une seule séquence PfEMP1 Conservation antigénique du ligand Des anticorps anti-VSA inhibent l'adhésion au CSA

33 Les Ac anti-VSA sont sexe- et parité-dépendant

34 les anticorps anti-VSA inhibent la cytoadhérence
l'inhibition de l'adhérence est: sexe- et parité-dépendant non géographiquement restreinte le récepteur d'adhésion est antigéniquement similaire dans diverses populations parasitaires Fried, Nature 1998, 395: 851

35 adhésion au CSA: facteur de risque de petit poids de naissance
BW < 2500 g BW > 2500 g Tuikue Ndam, J Inf Dis, 2004, 190:2001

36 L'antigène variant PfEMP1
Miller, Nature 2002, 415:674

37 Les protéines PfEMP1 Plasmodium falciparum Erythrocyte Membrane Protein 1
adhésine de surface du globule rouge parasité antigène de surface accessible aux anticorps environ 60 gènes par génome une masse de 200 à 350 kDa 6 classes de DBL (Duffy Binding like domain) 3 classes de CIDR (Cystein-rich InterDomain Region) Polymorphisme, nombre variable de domaines

38 PfEMP-1 ICAM-1 CD36/Récepteur Liaison avec les knobs/
Séquestration facilitée CD36/Récepteur Endothélial majeur ICAM-1

39 Parasitized erythrocyte Host cell
TM ATS PfEMP3 KAHRP RIFIN CLAG CSA Thrombomodulin Hyaluronic acid CD36 ICAM-1 Fc receptor Heparan sulfate PECAM-1 Parasitized erythrocyte Host cell SURFIN ? CR1 UPP Tuikue Ndam & Deloron, J Biomed Biotechn, 2007

40 Smith, Mol Biochem Parasitol 2000, 110:293

41 Var2CSA est sur-exprimé dans les parasites adhérant au CSA
Salanti, Mol Microbiol, 2003, 49:179

42 Var2CSA est sur-exprimé dans les parasites placentaires
Peripheral PAM parasites Placental X 14 12 10 8 6 4 2 -2 -4 Non PAM NE Var2CSA Delta Ct Tuikue Ndam, J Inf Dis, 2005, 192:331

43 Expression de Var2CSA et adhésion au CSA sont liés
Tuikue Ndam, J Inf Dis, 2005, 192:331

44 VAR2CSA est impliqué dans le paludisme de la femme enceinte
Salanti, J Exp Med, 2004, 192:331

45 Questions Comment peut-il y avoir infection placentaire sans parasite dans le sang périphérique? Pourquoi les parasites se localisent-ils dans les espaces intervilleux? Des anticorps anti-adhésion seront-ils efficaces? VAR2CSA est-il la cible vaccinale? Pourquoi une susceptibilité à P. vivax? Combien de récepteurs placentaires?

46 Traitement et prévention

47 Recommandations OMS pour contrôler le paludisme pendant la grossesse
Traitement préventif intermittent (TPI) Utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) Prise en charge du paludisme  à l’occasion des visites prénatales (éducation sanitaire) Alors, quelles composantes devrait-on inclure dans un schéma stratégique pour contrôler le paludisme pendant la grossesse ? La lutte contre le paludisme devrait aborder quatre volets : Le premier volet est les soins prénatals focalisés de qualité, dont l'éducation sanitaire et les conseils concernant le paludisme pendant la grossesse. Le second volet est le traitement préventif intermittent (ou TPI) qui est parfois appelé également «traitement présomptif intermittent» ou «traitement protecteur intermittent.» Aux fins de cette présentation, nous utiliserons «traitement préventif intermittent» correspondant à la terminologie de l'OMS. Le troisième volet pour le contrôle du paludisme est d'utiliser les moustiquaires imprégnées d'insecticide, et le quatrième volet est la prise en charge du paludisme.

48 1.Traitement préventif intermittent (TPI)
Prévenir et contrôler efficacement le paludisme pendant la grossesse Hypothèse : toute femme enceinte dans une zone endémique à forte transmission palustre est infectée par le paludisme Recommande que chaque femme enceinte reçoive au moins 2 doses de traitement d'un antipaludéen efficace La sulfadoxine-pyriméthamine (SP) est actuellement considérée comme le médicament le plus efficace pour le TPI Le deuxième volet du schéma stratégique pour le contrôle du paludisme pendant la grossesse est le «traitement préventif intermittent.» Le traitement préventif intermittent est une intervention pour prévenir et contrôler efficacement le paludisme pendant la grossesse. Il se base sur l'hypothèse que chaque femme enceinte vivant dans une zone de transmission stable ou instable du paludisme a des parasites paludéens dans le sang ou dans le placenta et que par conséquent, elle devrait être traitée pour minimiser leur effet sur la mère et son fœtus. Le traitement préventif intermittent à la SP est actuellement l'approche la plus efficace pour l'utilisation d'antipaludéens pendant la grossesse et il est particulièrement attrayant pour être utilisé dans les zones atteintes de niveaux élevés de chloroquinorésistance.

49 Le TPI avec la sulfadoxine-pyriméthamine (SP)
Chaque comprimé de SP contient : 500 mg de sulfadoxine, 25 mg de pyriméthamine Une dose unique = 3 comprimés pris en même temps, de préférence sous l'observation directe du soignant (DOT) Fansidar® est la marque la plus commune Falcidin ®, Laridox ®, Maladox ®, Orodar ® La SP est plus efficace que la chloroquine car augmentation de la chloroquinorésistance La sulfadoxine-pyriméthamine est le médicament de choix dans de nombreux pays pour le traitement préventif intermittent du paludisme. La SP, comme on l'appelle souvent, est une combinaison de deux médicaments. Chaque comprimé contient 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine. Une dose unique consiste en trois comprimés pris en même temps, de préférence sous l'observation directe du prestataire de services. Le fansidar est la marque la plus courante de SP, mais il existe d'autres marques telles que le falcidin, laridox et maladox. La SP est généralement plus efficace que la chloroquine étant donné la prévalence accrue de la chloroquinorésistance dans beaucoup de régions africaines.

50 Effet du traitement préventif intermittent avec la SP (Kenya 1998)
Prise en charge des cas Traitement à la SP à deux doses Traitement à la SP mensuel p N=472 N=432 N=431 Hb moyenne 9,9 10,2 10,4 < 0,05 Parasitémie maternelle 27% 9% 7% 0,004 Parasitémie placentaire 12% < 0,001 FPN 14% 8% 0,01 L'on montre ici la preuve appuyant l'utilisation du traitement préventif intermittent à la SP. Ce tableau résume une étude réalisée au Kenya dans laquelle des données issues de trois groupes de femmes enceintes ont été analysées. Ces femmes étaient des femmes qui avaient été prises en charge pour les épisodes de paludisme, des femmes protégées par le traitement à deux doses de SP et des femmes protégées par un traitement mensuel à la SP. Les groupes protégés par les traitements à la SP, à deux doses ou mensuel, avaient des niveaux moyens d'hémoglobine plus élevés que celles dans le groupe pris en charge pour les épisodes de paludisme. Egalement, les groupes protégés avec la SP avaient des taux moins élevés d'incidence de parasitémie maternelle (9 et 7%) et de parasitémie placentaire (12 et 9%) comparés aux femmes examinées ayant des épisodes de paludisme (27%). L'incidence du faible poids de naissance parmi les nouveau-nés qui étaient protégés par la SP (8%) était également plus basse que celle parmi les nouveau-nés qui n'étaient pas protégés par la SP (14%). En conclusion, le traitement préventif intermittent offre une certaine protection contre les conséquences néfastes du paludisme pendant la grossesse. Source : Steketee 2001.

51 Vitesse de la croissance fœtale
Dernier mois Pourquoi donner de la SP à un moment particulier pendant la grossesse ? Dans cette diapositive, la ligne en pointillé représente la vitesse de la croissance fœtale pendant la grossesse. La vitesse de la croissance fœtale est relativement lente dans la première moitié de la grossesse mais augmente rapidement dans la deuxième moitié de la grossesse. Etant donné que la présence de parasites dans le placenta interfère avec le transfert des nutriments au fœtus, il est important de s'assurer que le placenta fœtal est dépourvu de parasites paludéens lorsque la vitesse de la croissance fœtale est la plus rapide. 10 16 20 30 Semaines de gestation Naissance Conception Source : OMS 2002.

52 Vitesse de la croissance fœtale
Apparition des mouvements actifs du fœtus Dernier mois L'apparition des mouvements actifs du fœtus fait référence au premier mouvement fœtal. Il varie selon les femmes; certaines femmes connaissent les premiers mouvements actifs du fœtus dès la 16ème semaine alors que d'autres ne les sentent pas jusqu'à la 20ème semaine de gestation. 10 16 20 30 Semaines de gestation Conception Naissance Source : OMS 2002.

53 Justification de la programmation des doses de SP
Vitesse de la croissance fœtale  Traitement Traitement Apparition des mouvements actifs du fœtus Dernier mois L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande un programme de quatre consultations cliniques prénatales, dont trois visites ayant lieu après les premiers mouvements actifs du fœtus. Au moins deux doses de TPI devraient être fournies lors de consultations prénatales programmées suite aux premiers mouvements actifs du fœtus et jusqu'à l'accouchement. Il ne faut pas donner de SP plus fréquemment que toutes les quatre semaines. Il ne semble pas que la jaunisse néonatale résultant de la SP donnée après 36 semaines de gestation soit une préoccupation majeure pour le moment. Le Kenya, le Malawi, la Tanzanie, l'Ouganda et la Zambie ont adopté un traitement à deux doses de SP. Dans ces pays, la première dose de SP est donnée entre la 24ème et la 28ème semaine et la deuxième dose entre la 30ème et la 36ème semaine de grossesse. On ne donne pas de SP au-delà de la 36ème semaine. Il faudrait que les pays dépourvus de directives considèrent adopter un traitement à trois doses qui soit conforme aux 3 consultations prénatales recommandées par l'OMS après les premiers mouvements actifs du fœtus. 10 16 20 30 Semaines de gestation Naissance Conception Source : OMS 2002.

54 Problèmes clés concernant la programmation des doses
Eviter la SP les 16 premières semaines de grossesse correspondant à la période de développement initial du fœtus Préférable d’éliminer les parasites du placenta pendant la période de croissance fœtale maximale Le TPI permet à la mère de lutter contre l'anémie en éliminant la parasitémie périphérique Il faudrait éviter la SP pendant les 16 premières semaines de grossesse correspondant à la période de développement des organes de sorte à éviter les malformations congénitales. Il vaut mieux éliminer les parasites du placenta pendant la période de croissance fœtale maximale tel que montré dans le graphique précédent. Le TPI du paludisme pendant la grossesse permet à la mère de se remettre complètement de l'anémie en éliminant la parasitémie périphérique.

55 Étapes pour fournir le TPI avec la SP
Déterminer si les mouvements actifs du fœtus sont apparus Demander s'il y a eu des antécédents d'éruptions cutanées graves (srtt si co-infection HIV) Demander si la femme a utilisé de la SP au cours du mois précédent Donner 3 comprimés de SP Traitement par observation directe = DOT  objectiver la prise du trt Quelles démarches devrait-on prendre lorsqu'on fournit la TPI avec la SP ? Déterminer si les mouvements actifs du fœtus sont apparus Demander s'il y a eu des antécédents d'allergie aux sulfamides, dont des éruptions cutanées graves Demander à la femme si elle a utilisé la SP ou des sulfamides au cours du dernier mois. S'il n'y a pas de contre-indications pour donner de la SP, Donner trois comprimés de SP avec de l'eau propre dans un verre propre, et Observer directement la femme lorsqu'elle prend les comprimés de SP en clinique. Cela aide à s'assurer qu'elle les prenne.

56 Etapes pour fournir le TPI avec la SP
Enregistrer la SP dans la fiche prénatale et le dossier clinique Dire à la patiente de revenir pour sa prochaine visite programmée ou plus tôt si elle se sent mal Demander si elle a eu des effets secondaires avec la dose précédente La 2nde dose doit être dispensée à au moins 4 semaines d’intervalle Marquer combien de SP a été administrée dans la fiche prénatale et le dossier clinique de la femme Dire à la femme de revenir pour sa prochaine visite programmée ou plus tôt si elle se sent mal Avant d'administrer une dose de suivi lors de la visite suivante, demander s'il y a eu des effets secondaires avec la dose précédente. On ne devrait pas donner de dose de suivi moins de 4 semaines après la dernière dose.

57 Prévention du paludisme chez les femmes VIH+
2 stratégies de prévention possibles (OMS ) cotrimoxazole TPIp-SP (CMX)

58 Prévention de la femme VIH+ / TPIp (1)
OMS 2004 : au moins 3 doses de SP 3 doses pour avoir le même effet protecteur que 2 doses chez les femmes VIH- (Parise et al. 1998) Bénéfice de 3 doses et plus ? Confirmé sur infection placentaire (Filler et al. 2006) Non confirmé sur PPN, anémie et infection placentaire. Bénéfice suggéré chez les primigestes (Hamer et al. 2007) Administration « mensuelle » de la SP : suggérée pour des raisons de simplicité

59 Prévention de la femme VIH+ / TPIp (2)
Discussion des recommandations de l’OMS Association avec d’autres moyens de prévention (MI) Tolérance Pas plus d’effets indésirables sous SP mensuelle (mais peu d’études et effectifs faibles) Risque de réaction cutanée sévère sous SP augmenté chez les sujets VIH+ Applicabilité

60 Prévention de la femme VIH+ / CMX (1)
En cas de prophylaxie par CMX TPIp-SP non recommandé : risque accru de réactions cutanées sévères (OMS 2006) Indication du CMX Stade OMS 3 ou 4, CD4<200/mm3 (<350, 500/mm3, ou toutes les femmes) Prise quotidienne, pendant toute la grossesse CMX comme prophylaxie anti-palustre Efficacité démontrée chez enfants et adultes VIH+ (Thera et al. 2005)

61 Prévention de la femme VIH+ / CMX (2)
Mais Efficacité du CMX chez la femme enceinte vis-à-vis du paludisme et de ses conséquences ? Tératogénicité ? Impact délétère sur issue de la grossesse (Forna et al. 2006) ? Possible majoration de l’anémie maternelle Sélection des parasites résistants au CMX et à la SP Pas de baisse d’efficacité de SP chez sujets sous CMX (Thera et al. 2005)

62 En cas de co-infection VIH-paludisme
Si prophylaxie CMX non recommandée TPIp-SP recommandé Nombre de doses ? A déterminer en terme d’efficacité, tolérance et applicabilité Si prophylaxie CMX recommandée TPIp-SP non recommandé CMX donné à visée anti-palustre Quelle efficacité et quelle tolérance chez la femme enceinte ?

63 2. Utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII)
Réduisent la transmission en empêchant physiquement les moustiques de se poser sur les personnes qui dorment Repoussent les moustiques venant en contact avec la moustiquaire et les tuent Tuent d'autres insectes (cafards, poux, tiques…) Devraient être fournies aux femmes enceintes le plus tôt possible au cours de la grossesse jusqu’en post-partum Le troisième volet du schéma stratégique pour le contrôle du paludisme pendant la grossesse est l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide pour protéger les mères et leurs nouveau-nés. Utiliser des moustiquaires imprégnées d'insecticide s'est avéré résulter en une réduction de la proportion des nouveau-nés atteints d'une insuffisance pondérale à la naissance ou nés prématurément (c'est à dire avant les 37 semaines révolues de grossesse). Les moustiquaires imprégnées d'insecticide réduisent également la transmission du paludisme en servant de barrière physique entre les moustiques vecteurs et les gens qui dorment sous les moustiquaires. Elles repoussent ou tuent les moustiques qui s'y posent dessus et tuent également les punaises, les poux, les tiques et les cafards et autres insectes dans la maison. Elles devraient être utilisées par les femmes enceintes dès que possible pendant la grossesse, et il faudrait continuer à les utiliser tout au long de la grossesse et pendant la période post-partum. Une étude effectuée au Kenya occidental a montré que le nombre de nouveau-nés hypotrophiques ou prématurés est diminué d'environ 25% quand les femmes ont été protégées par des moustiquaires imprégnées d'insecticide toutes les nuits pendant les quatre premières grossesses, si on les compare avec celles qui n'étaient pas protégées.

64 MII : Impact sur la croissance fœtale et la durée de la gestation
% Prématuré RCIU1 Prématuré ou RCIU 45 40 35 30 contrôle Pourcentage 25 moustiquaires 20 15 On montre ici le résultat d'une étude qui a examiné l'impact qu'ont les moustiquaires imprégnées d'insecticides sur la croissance foetale et la durée de gestation. L'étude a montré que les femmes enceintes protégées par des moustiquaires imprégnées d'insecticide (représentées par la barre de droite dans chaque groupe) étaient moins susceptibles d'accoucher prématurément ou de donner naissance à des nouveau-nés hypotrophiques comparées aux femmes dans les groupes de contrôle qui n'étaient pas protégées par les moustiquaires (représentées par les barres de gauche). Ces résultats sont valables sans tenir compte de la parité de la patiente, à l'exception de l'incidence des bébés hypotrophiques nés de femmes ayant eu 4 grossesses ou plus. 10 5 G<3 G>4 G<3 G>4 G<3 G>4 Grossesse 1RCIU: Retard de croissance intra-utérin Source : ter Kuile et al 1999.

65 3. Prise en charge des cas : Efficacité des médicaments
Le médicament de choix dépend du profil géographique, de la pharmacorésistance et des disponibilités locales : La quinine est le médicament de choix (1er trimestre, forme grave+++, résistance SP) La SP est souvent le choix suivant (éviter si possible au 1er trimestre) Dérivés de l’artémisinine ou amodiaquine Le dernier volet du schéma stratégique pour le contrôle du paludisme pendant la grossesse est la prise en charge des cas. Des médicaments efficaces sont nécessaires contre le paludisme à Plasmodium falciparum car la maladie peut être fatale pour la mère et le nouveau-né. Le médicament de choix pour la prise en charge des cas dépend du profil de la pharmacorésistance dans le pays. Par exemple, il se peut que les antipaludéens qui seraient considérés appropriés en Ouganda ne le soient pas en Tanzanie. Cela fait de nombreuses années que la chloroquine est le médicament de choix et elle va probablement le rester dans certaines zones où elle est encore efficace. Mais à cause de l'incidence élevée de chloroquinorésistance en Afrique, la SP est devenue l'autre antipaludéen de choix pour traiter le paludisme non compliqué. La quinine administrée par intraveineuse ou intramusculaire est le médicament de choix pour traiter le paludisme compliqué.

66 Traitement des patients symptomatiques
Paludisme non compliqué Fournir le médicament de premier choix approuvé pour l'utilisation pendant la grossesse Traiter la fièvre avec des analgésiques Diagnostiquer et traiter l'anémie Fournir des liquides Paludisme compliqué Peser la patiente Administrer la quinine si poss en IV Traiter la fièvre (analgésiques, épongeage à l'eau tiède) Réhydrater selon les besoins Dépister l’anémie grave, l’hypoglycémie, l’insuffisance rénale grave et traiter selon le cas Orienter pour prise en charge du paludisme grave En général, le médicament de choix pour traiter le paludisme non compliqué va dépendre du profil local de sensibilité aux médicaments. Par exemple, certains pays vont traiter le paludisme non compliqué pendant la grossesse avec une combinaison de SP et de chloroquine. La nécessité de traiter la fièvre avec des analgésiques, de diagnostiquer et de traiter l'anémie et de donner les liquides adéquats devraient aussi être couverts. Pour le paludisme compliqué, le médicament de choix est la quinine en intraveineuse ou en intramusculaire. Il faudrait que le prestataire détermine le poids de la femme de sorte à être en mesure de calculer la quantité de quinine nécessaire. Le prestataire devrait aussi traiter la fièvre avec des analgésiques et un épongeage à l'eau tiède et fournir une réhydratation selon les besoins. Les complications, telles que l'anémie grave, l'hypoglycémie et l'insuffisance rénale grave devraient être détectées précocement et prises en charge de façon appropriée. Ces complications mettant la vie en danger peuvent être facilement évitées si le paludisme est reconnu précocement et traité promptement et adéquatement.

67 Médicaments CI pendant la grossesse
Tétracycline Cause des anomalies au niveau du développement musculaire et de la croissance osseuse, le développement dentaire, le cristallin/la cornée Doxycycline Le risque de coloration des dents de lait Passage dans le lait maternel Primaquine Dépistage du déficit en glucose 6 phosphatase-déhydrogénase (G6PD) indispensable Halofantrine Pas d'études concluantes chez les femmes enceintes Certains médicaments ne devraient pas être utilisés pendant la grossesse. Parmi eux, la tétracycline, la doxycycline, la primaquine et l'halofantrine. La Tétracycline peut causer des anomalies au niveau du développement musculaire et de la croissance osseuse et endommager les dents du nouveau-né. Alors qu'il n'existe pas d'études contrôlées sur l'utilisation de la doxycycline chez les femmes enceintes pour en prouver la sûreté, un examen d'experts sur les données publiées concernant l'expérience avec la doxycycline pendant la grossesse a conclu que les données disponibles étaient suffisantes pour affirmer qu'il n'y a pas de risque. Le risque de coloration des dents de lait par la doxycycline est également indéterminé (la quantité et la qualité des données a été très limitée). La doxycycline est excrétée dans le lait maternel. L'utilisation à court terme par les femmes allaitantes n'est pas nécessairement contre-indiqué; cependant, les effets d'une exposition prolongée à la doxycycline dans le lait maternel sont inconnus. L'halofantrine n'a pas été adéquatement étudiée chez les femmes enceintes. Cependant, elle s'est avérée être la cause d'effets indésirables chez les animaux, dont la mort du fœtus. La primaquine, par contre, peut causer la jaunisse chez les nouveaux-nés ayant une carence relative en l'enzyme glucose 6 phosphatase-déhydrogénase. La sûreté d'autres antipaludéens plus récents tels que la méfloquine, les dérivés de l'artémisinine, le malarone et le co-artéméther pendant la grossesse font encore l'objet de recherches.