La Classification Commune des Actes médicaux CCAM V11

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1 La Classification Commune des Actes médicaux CCAM V11
Les éléments de tarification Rennes, le 6 mars 2008 Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

2 CCAM V11 - Les éléments de tarification
Le code de l’Acte C’est un code semi-structuré de 7 caractères ; Il est calé sur la structuration des libellés ; Il est composé de 4 lettres suivies d’un compteur aléatoire de 3 chiffres ; Un compteur compris entre 900 et 999 indique toujours un acte en cours d’évaluation. Action Compteur N F M P Accès et/ou technique Topographie NFMP001 – Confection d’une contention souple de genou NGMP002 – Confection d’une contention souple de la cheville et/ou du pied, ou confection d’une semelle plâtrée Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

3 CCAM V11 - Les éléments de tarification
Le code de l’Activité Il identifie les actions des différents intervenants pour un même acte. Le nombre d’intervenants nécessaires pour un acte est défini en référence aux règles de l’art. Il est constant et obligatoire. Le médecin généraliste aura toujours un code activité 1 QZRB001 : Séance d’acupuncture Code activité = 1 (le médecin généraliste est toujours le seul réalisateur de l’acte) Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

4 CCAM V11 - Les éléments de tarification
Les Modificateurs C’est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation ; Il s’applique à une liste précise d’actes ; 4 modificateurs au plus peuvent être tarifés par acte ; Chaque modificateur s’applique au tarif de l’acte, indépendamment de la présence d’autres modificateurs. Les modificateurs U,P,F,S sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu’une seule fois par intervenant quel que soit le nombre d’actes qu’il réalise. Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

5 CCAM V11 - Les éléments de tarification
Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

6 CCAM V11 - Les éléments de tarification
Suture d’une plaie du bord libre de la lèvre supérieure à 21h au cabinet H A J A M P ,20 HAJA003 : Parage et/ou suture de plaie cutanée non transfixiante de lèvre (26,32 €) M : Majoration pour soins d’urgence faits au cabinet du médecin généraliste ou du pédiatre, après examen en urgence d’un patient (+ 26,88 €) P : Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 20h à 0h et de 6h à 8h (+ 35,00 €) Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

7 L’ association d’actes
Les associations d’actes correspondent à la réalisation de plusieurs actes : dans le même temps ; pour le même patient ; par le même médecin. A condition qu’ il n’existe pas d’incompatibilité entre ces différents actes. Article I-11 Association Dans le cadre de la tarification, l'association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. Les codes et les taux d'application des associations sont mentionnées à l'article III-3 du Livre III. Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

8 Les associations incompatibles
Actes composant une procédure : Acte comportant la mention avec ou sans et ce dernier : Actes identiques (voir exceptions) : JKKD001 – Changement d’un dispositif intra-utérin JKGD004 – Ablation d’un dispositif intra-utérin par voie vaginale JKLD001 – Pose d’un dispositif intra-utérin GAGD002 – Ablation de corps étranger de la cavité nasale : avec ou sans endoscopie GAQE003 – Endoscopie de la cavité nasale, par voie nasale [Rhinoscopie] Article I-12 Règles d’incompatibilités Les règles de construction des actes techniques médicaux de la liste CCAM entraînent un certain nombre d'incompatibilités entre eux. Celles-ci sont valables quel que soit le nombre d'intervenants. Il est impossible de tarifer dans le même temps, l'association entre : des actes composant une procédure, telle que définie à l’article I-6 ci-dessus ; un acte incluant un autre acte, et ce dernier ; un acte comportant la mention «avec ou sans» un autre acte, et ce dernier ; un acte dont le libellé précise qu'il est réalisé postérieurement à un autre acte, et ce dernier ; des actes identiques : réalisés sur le même site anatomique, à l'exception des actes réalisés sur la main et sur le pied, dont les libellés comportent des informations numériques, dont les libellés précisent la mention bilatérale ; sauf pour les actes réalisés sur la main et sauf pour les anesthésies générales ou locorégionales complémentaires de niveaux 1, 2, 3 et 4 ; un acte diagnostique et un acte thérapeutique réalisés sur un même site anatomique avec un accès identique ; les exceptions à cette règle sont décrites sous forme de libellés ; des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site ; des actes de remnographie ; les exceptions à cette règle sont décrites sous forme de libellés ; des pansements, immobilisation ou appareillage éventuel, d’une part, et, d’autre part, des actes portant sur les tissus c'est à dire la peau et le tissu cellulaire sous cutané, ou portant sur les muscles, tendons, synoviales, ou sur les os, ou sur les articulations, ou sur les vaisseaux, ou sur les nerfs, sur le même site anatomique. Les incompatibilités d'association concernant un acte s'appliquent également aux actes dans lesquels il est inclut. Les incompatibilités qui s'appliquent à un acte inclus dans un autre s'appliquent aussi à ce dernier. A ces incompatibilités générales s’ajoutent celles liées au contenu précis de l’acte, explicitées dans son libellé ou dans les notes adjointes mentionnées à l’article I-13. QZJA002 – Parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau < 3 cm de grand axe, en dehors de la face En cas de parage et/ou de suture de plaies multiples, additionner la longueur des plaies traitées, par localisation et par type de plaies. Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

9 Les associations incompatibles
Acte diagnostique et acte thérapeutique réalisés sur le même site anatomique avec un accès identique : Actes de pansement, d’immobilisations ou d’appareillage d’une part, et des actes portant sur les mêmes tissus, d’autre part (notion d’acte global) : QZQA001 – Exploration de la peau et des tissus mous sans dissection d’un gros tronc vasculaire ou nerveux, par abord direct QZGA003 – Ablation d’un corps étranger profond des tissu mous, en dehors du visage et des mains MEEP002 – Réduction orthopédique d’une luxation humérale ZDMP013 – Confection d’un appareil rigide d’immobilisation thoracobrachial Article I-12 Règles d’incompatibilités Les règles de construction des actes techniques médicaux de la liste CCAM entraînent un certain nombre d'incompatibilités entre eux. Celles-ci sont valables quel que soit le nombre d'intervenants. Il est impossible de tarifer dans le même temps, l'association entre : des actes composant une procédure, telle que définie à l’article I-6 ci-dessus ; un acte incluant un autre acte, et ce dernier ; un acte comportant la mention «avec ou sans» un autre acte, et ce dernier ; un acte dont le libellé précise qu'il est réalisé postérieurement à un autre acte, et ce dernier ; des actes identiques : réalisés sur le même site anatomique, à l'exception des actes réalisés sur la main et sur le pied, dont les libellés comportent des informations numériques, dont les libellés précisent la mention bilatérale ; sauf pour les actes réalisés sur la main et sauf pour les anesthésies générales ou locorégionales complémentaires de niveaux 1, 2, 3 et 4 ; un acte diagnostique et un acte thérapeutique réalisés sur un même site anatomique avec un accès identique ; les exceptions à cette règle sont décrites sous forme de libellés ; des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site ; des actes de remnographie ; les exceptions à cette règle sont décrites sous forme de libellés ; des pansements, immobilisation ou appareillage éventuel, d’une part, et, d’autre part, des actes portant sur les tissus c'est à dire la peau et le tissu cellulaire sous cutané, ou portant sur les muscles, tendons, synoviales, ou sur les os, ou sur les articulations, ou sur les vaisseaux, ou sur les nerfs, sur le même site anatomique. Les incompatibilités d'association concernant un acte s'appliquent également aux actes dans lesquels il est inclut. Les incompatibilités qui s'appliquent à un acte inclus dans un autre s'appliquent aussi à ce dernier. A ces incompatibilités générales s’ajoutent celles liées au contenu précis de l’acte, explicitées dans son libellé ou dans les notes adjointes mentionnées à l’article I-13. Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

10 L’association d’un acte technique avec une consultation ou une visite
Il n’est pas possible d’associer un acte technique avec une consultation et une visite. Il existe une exception pour les médecins généralistes : la réalisation d’un électrocardiogramme au cours d’une consultation ou d’une visite. Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

11 ECG réalisé à domicile (en dehors de tout établissement de soins)
D E Q P ,52 Y Y Y Y ,60 V MD , DEQP003 : Electrocardiographie sur au moins 12 dérivations (13,52 €) YYYY490 : Supplément pour électro-cardiographie réalisée au domicile du patient (9,60 €) Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

12 L’association d’actes techniques
L’association de 2 actes au plus, y compris un geste complémentaire, peut être tarifée : 1° acte = 100% (code association 1) 2° acte = 50 % (code association 2) Suppléments = 100 % quelque soit leur nombre Pour l’association d'actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d'entre eux, le code correspondant à la règle d'association devant être appliquée. Ces règles sont précisées ci-dessous et leurs modalités de codage sont décrites à l'annexe 2. Règles d'associations d'actes techniques : Règle générale : Ll'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

13 Association de 2 actes techniques au cabinet médical
Q Z R B ,35 F G L B ,17 Le médecin peut choisir une cotation d’acte clinique (V ou C) si celle-ci lui est plus favorable. QZRB001 : Séance d’acupuncture (12,35 €) FGLB001 : Séance de désensibilisation spécifique, par voie sous cutanée (12,34€) Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

14 CCAM V11 - Les éléments de tarification
Association d’actes de chirurgie pour des lésions traumatiques multiples et récentes L’association de 3 actes au plus, y compris un geste complémentaire, peut être tarifée : 1° acte = 100% (code association 1) 2° acte = 75% (code association 3) 3° acte = 50% (code association 2) Suppléments = 100% quelque soit leur nombre. Pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes, l'association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le deuxième est tarifé à 75% de sa valeur et le troisième à 50 % de sa valeur. Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

15 CCAM V11 - Les éléments de tarification
Association d’actes de chirurgie pour des lésions traumatiques multiples et récentes Prise en charge au cabinet en journée : Epistaxis traumatique (mêchage antérieur) ; Plaie de l’arcade sourcilière suturée Plaie superficielle du dos de la main, exploration, extraction d’un fragment dentaire et suture lâche. Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

16 CCAM V11 - Les éléments de tarification
Association d’actes de chirurgie pour des lésions traumatiques multiples et récentes Q Z J A M ,67 B A C A ,09 G A B D ,07 GABD002 : Tamponnement nasal antérieur (24,14 €) BACA008 : Suture d’une plaie du sourcil (25,64€) QZJA017 : Suture d’une plaie superficielle du dos de la main avec extraction d’un fragment dentaire (38,79 €) M : Majoration pour soins d’urgence faits au cabinet du MG, après examen en urgence du patient. (+26,88€) Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

17 CCAM V11 - Les éléments de tarification
Association d’actes réalisés à des moments différents et discontinus de la même journée Leur justification médicale doit être inscrite dans le dossier du patient : 1° acte = 100% (code association 1) 2° acte = 100% (code association 5) 3° acte = selon les règles d’association Suppléments = 100% Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

18 CCAM V11 - Les éléments de tarification
Association d’actes réalisés à des moments différents et discontinus de la même journée Prise en charge au cabinet d’une chute de vélo : Dans un premier temps : Parage et suture du lobe de l’oreille ; Parage et nettoyage d’une plaie du front sans suture avec ablation plusieurs graviers ; Puis adressé au cabinet de radiologie pour des radiographies de la cheville : pas de fracture mais une entorse qui est renvoyée à l’expéditeur… Dans un second temps : Strapping de la cheville pour une entorse du LLE. Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

19 CCAM V11 - Les éléments de tarification
Association d’actes réalisés à des moments différents et discontinus de la même journée Q A G A M ,45 C A J A ,48 N G M P ,90 QAGA002 : Ablation de plusieurs CE superficiels de la peau du visage et/ou des mains (65,67€) CAJA002 : Parage et/ou suture de plaie de l’auricule (33,72€) NGMP001 : Confection d’une contention souple de la cheville et/ou du pied (20,90 €) M : Majoration pour soins d’urgence faits au cabinet du MG, après examen en urgence du patient. (+26,88€) Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

20 Le Code Remboursement sous condition et Accord Préalable
A chaque acte sera précisé son admission au remboursement : Acte remboursable ; Acte non remboursable ; Acte remboursable selon les circonstances. Ils sont repérés par le code RC sur la CCAM ; Pour cette dernière catégorie, le code X devra être indiqué, lorsque l’indication médicale autorise le remboursement. Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

21 Le code Remboursement sous condition
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22 Code Remboursement sous condition
Q Z F A X ,38 QZFA021 – Exérèse tangentielle de 6 lésions cutanées ou plus Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

23 Le Code Accord Préalable
Certains des actes remboursables sous condition peuvent faire l’objet d’un accord préalable du contrôle médical. Ils sont repérés par le code AP sur la CCAM ; Le patient ou le praticien doivent adresser une demande d’accord préalable ; Le délai de réponse de la caisse est de 15 jours, l’absence de réponse valant accord ; En cas d’urgence manifeste, le médecin dispense l’acte et remplit la demande d’accord préalable en portant la mention Acte d’urgence. Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

24 Le Code Accord Préalable
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25 CCAM V11 - Les éléments de tarification
Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

26 Le Remboursement pour Pathologie inhabituelle
Pour un patient présentant une pathologie inhabituelle nécessitant une dérogation aux modalités de prise en charge de la liste des actes : La prise en charge est subordonnée à l’avis favorable du contrôle médical ; L’absence de réponse après 15 jours vaut acceptation. Seule une pathologie inhabituelle peut être concernée mais en aucun cas un acte non remboursable ou non inscrit à la CCAM. Article I-15 Remboursement pour pathologie inhabituelle Lorsqu'un patient présente une pathologie inhabituelle, nécessitant une dérogation aux modalités de prise en charge de la liste, le médecin adresse au contrôle médical une demande écrite motivée. La prise en charge est subordonnée à l'avis favorable du contrôle médical. Le silence gardé pendant plus de quinze jours par un organisme d'assurance maladie vaut décision d'acceptation, conformément à l'article R du code de sécurité sociale. Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification

27 Code Supplément de charge en cabinet
Q Z F A X ,80 Y Y Y Y C ,96 Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56 CCAM V11 - Les éléments de tarification