S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2010

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1 S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2010
Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2010 Prescription raisonnée d’une antibiothérapie Intranet: www puis « protoc antibiotiques » Internet:

2 Impact clinique des antibiothérapies inefficaces….
Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies Mortalité (%) RR Initiale Après Après empirique connaissance HC+ ATBgramme A A A 65/620 (10.5%) 1.0 I A A 6/45 (13.3%) 1.27 I I A 8/31 (25.8%) 2.46 I I I 3/9 (33.3%) 3.18 Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997

3 Impact écologique de la prescription d’antibiotiques
14 26 42 jours 4 Le taux moyen de streptocoques Mac-R présents avant antibiotiques est de 28% L’utilisation de Clar et de Azi donne lieu à une forte augmentation de la résistances des streptocoques qui persiste jusqu’au 6ème mois (p≤0.01) La consommation de macrolides est la principale cause d’émergence de résistance aux macrolides Malhotra et col. Lancet, 2007 42 180 3

4 Pneumocoque I/S Impact de faibles posologies et/ou durées longues de B- lactamines PSDP porteurs/testés OR Ajusté 95% CI P Dernière b-lactamine Faible vs élevée long vs court 6/84 vs 0/54 6/138 vs 0/23 7.5 3.9 2.5-23 1.4-11 <0.001 0.01 Péni A Faible vs élevée Long vs court 5/61 vs 0/30 5/91 vs 0/15 9.6 5.2 2.9-31 1.5-18 <0.001 0.003 céphalosporine Faible vs élevée Long vs court 2/27 vs 0/27 2/53 vs 0/11 5.4 2.3 1.3-26 0.5-11 0.04 0.3 Guillemot et al, JAMA 1998 8 4

5 souches d’ E. coli résistantes aux céphalosporines de 3ème génération
4 % en 2008 < 1% en 2004 EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System. 5 5

6 Escherichia coli: sensibilité et exposition aux ATB
Présence ou non d’une antibiothérapie dans les 6 mois β lactamine quinolone oui non oui non Amoxicilline Co-Amoxiclav Ac nalidixique Ciprofloxacine ONERBA - JNI - Nice juin 2005

7 Infection due à des bactéries résistantes
Eradication des souches sensibles Antibiothérapie Sélection de souches résistantes Large spectre Posologie insuffisante Durée prolongée Facteurs de risque Liés au terrain Mécaniques… Colonisation par des souches résistantes Infection due à des bactéries résistantes

8 Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions
Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? (1) à l’hôpital Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants 20 000 140 160 15 000 120 79 10 000 80 5 000 40 Avant Après Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43

9 Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions
Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? (2) en ville… Le taux de résistance de S. pneumoniae à l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008 -24% 40,5% 30,7% Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008 EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System. 9 9

10 Hier r Bactéries multirésistantes Nosocomiales Communautaire SARM ERV
S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries 10 10

11 Aujourd’hui Bactéries multirésistantes Nosocomiales Communautaires
SARM S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries 11 11

12 L’antibiothérapie curative
Stratégie Faut - il prescrire une antibiothérapie ? Faut - il faire un prélèvement bactériologique préalable ? Quel antibiotique choisir ? Faut - il utiliser une monoantibiothérapie ou une association? Le recours à la chirurgie est - il nécessaire ? Technique Quelle posologie prescrire ? Quelle voie d’administration choisir ? Quel rythme d’administration choisir ? Quelle durée de traitement ?

13 Faut - il prescrire une antibiothérapie ?
Toutes les fièvres ne sont pas infectieuses Toutes les infections ne sont pas bactériennes = Savoir ne pas prescrire d ’antibiotique rhinopharyngites angine à streptotest négatif bronchite aiguë Syndrome viral La présence de bactérie n’est pas synonyme d’infection Bactériurie asymptomatique, y compris sur sonde Présence de germes dans un prélèvement cutané

14 Les infections virales ne relèvent pas d’une antibiothérapie
Variation saisonnière des prescriptions d’antibiotiques en ville dans 10 pays d’Europe Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87

15 Faut - il faire un prélèvement bactériologique préalable ?
Non, pas le temps Purpura fulminans Oui, mais vite ! Sepsis sévère Oui, toujours Endocardite d’osler Oui mais de bonne qualité Biopsie osseuse pour les infections ostéo-articulaire Se méfier des écouvillons (flore cutanée) drains et redons

16 Quel antibiotique choisir ?
Choix dépendant de 3 critères Foyer infectieux: diagnostic précis pharmacocinétique ATB utilisé Germe Epidémiologie Spectre ATB Terrain N-né, 4ème âge, grossesse, immunodépression Tares viscérales Allergies Interférences médicamenteuses Traitement probabiliste: c’est le pari bactériologique Traitement documenté Le prélèvement est il correct ? Le germe isolé est il responsable de la symptomatologie ?

17 La prescription des antibiotiques Bases de raisonnement
L ’identification bactérienne, premier élément de choix -> soit immédiate : Examen direct LCR, crachats, urines… Moyens indirects: Antigènes solubles, IF, PCR… -> soit retardées : Cultures En pratique, rare pour la 1ère prescription L ’épidémiologie connue -> Celle des bactéries en cause Urines = E. coli Poumon = Pneumocoque / Legionelle LCR = Méningocoque / Pneumocoque Prothèse articulaire = Staphylocoque -> Celle de la sensibilité Pneumocoque et pénicilline E. coli et fluoroquinolones Staphylocoque et méticilline résistance

18 Hémocultures CH Tourcoing 2010
Résistances

19 Associations d’antibiotiques
Avantages théoriques Elargir le spectre: antibiothérapie probabiliste Obtenir une synergie Traiter une infection polymicrobienne Diminuer l’émergence de souches résistantes Inconvénients Antagonisme/interactions Peut être générateur de résistances (cpase inductibles) Effets secondaires Coût Inutilité Court terme Bénéfice patient Moyen terme Bénéfice collectif

20 En faveur de la monothérapie En faveur de la bithérapie
Une association est elle nécessaire ? Infections sévères à bacille gram négatif méta analyse, 64 essais, 7586 patients b-lactamine vs b-lactamine + aminoside limites : b-lactamines non comparables En faveur de la monothérapie En faveur de la bithérapie Mortalité (12 essais) RR:1.02, 95%CI (0.76, 1.38) Echecs cliniques (20 essais) RR:1.09, 95%CI (0.94,1.27) Toxicité rénale (45 essais) RR: 0.36, 95%CI (0.28, 0.47) 0,2 0,5 1 0,1 2 5 10 Risque relatif Paul et al, BMJ 2004; 328:

21 Ce qui motive une association
Infections sévères Bactéries BGN P. aeruginosa, Acinetobacter sp, BLSE Cocci Gram + Phase initiale des infection sévères à S. aureus, streptocoques ou entérocoques Antibiotiques Acide fusidique, fosfomycine, rifampicine Aminosides Combien de temps ? 3 jours max en général 5 jours si P. aeruginosa Rarement plus longtemps (endocardites, infections sur matériel..)

22 Un TT médical est il suffisant ?
Faut il mettre le patient en réa ? Le recours à la chirurgie est - il nécessaire ? Infections abdominales, des tissus mous Corps étranger, drainage

23 Quelle posologie prescrire ?
Pas de sous-dosage pour petite infection !!! mg/kg de poids Il faut parfois des posologies plus élevées que celles du Vidal Résultante de plusieurs facteurs Posologie adaptée selon IMC Fonctions rénale et hépatique Sites infectieux : méninges, os endocarde Bactérie identifiée ou présumée

24 Pharmacocinétique/pharmacodynamie
Voie et modalités d’administration PO: infections peu sévères si pas de troubles de déglutition ou d’absorption IV = PO si bioéquivalentes IM et SC et antibiothérapie locale à proscrire sauf rares situations Rythme d’administration 1, 2, 3, 4 x/j ou SAP/24h ?

25 Paramètres pharmacodynamiques
Concentration minimale inhibitrice (CMI) Plus faible concentration d'antibiotiques capable d'inhiber toute culture visible de la souche Cmax/CMI ASC 24h/CMI temps de contact à C>CMI [T (%24h) >CMI] concentrations C max ASC CMI Cmin temps T > CMI (h)

26 Deux grandes familles d’antibiotiques
Concentration- dépendants Pic élevé >>> CMI Aminosides Fluoroquinolones Temps-dépendants Concentration le plus possible > CMI /24h Soit: 3-4 administrations / j Bêtalactamines sauf rocéphine, pyostacine, vanco Soit: demi vie longue: 1 à 2 / j Macrolides,rocéphine, teicoplanine Cmax/CMI ASC/CMI T (% 24h) > CMI

27 Le temps Mise en route du traitement Durée du traitement
Délai entre diagnostic (clinique ou bactério) et première injection Péjoratif si retardé Critère de qualité: ex <4h pour pneumonies Durée du traitement Moment de la reévaluation du traitement

28 Réévaluation de l’antibiothérapie prescrite
Savoir attendre L’effet sur la température, les signes cliniques (et radiologiques) n’est pas immédiat A 72 heures première idée sur l’efficacité retour des examens bactériologiques et antibiogrammes désescalade (spectre, association- monothérapie, coût) Tous les jours, poser les 2 questions cette antibiothérapie est - elle efficace ? si non, changement cette antibiothérapie est - elle encore utile ? si non, arrêt

29 Durée de traitement ATB
Penser aux indications de « dose unique » cystite simple de la femme jeune non enceinte uréthrite gonococcique syphilis primaire et secondaire angine à streptocoque A Durée du traitement Source de surconsommation Infections communautaires En général, 8 jours maximum (hors os, bk, endocardite…) De + en + courts Respect des conférences de consensus Infections nosocomiales Pneumonies ventilé: 8j > 15j Limiter la durée des associations au minimum

30 Evaluation bactériémies Tcg
Mai-décembre 2007 n % Hémocultures positives 274 Germes de contamination 96 36% Dont traités à tort: 6 6% Bactériémies 174 Dont germes: 181 Traitement probabiliste adapté * 145/173 84% Traitement documenté adapté * 151/151 100% Désescalade possible 94/151 54% Désescalade faite 45/94 48% *: Cas évaluables (hors absence d’antibiogramme/DC/transfert précoce)

31 Quelques messages simples
Les antibiotiques ne sont pas les anxiolytiques des prescripteurs Pas d’antibiotiques sans diagnostic Une élévation de CRP n’est pas une indication d’antibiotiques Une antibiothérapie de plus de 8j devrait être exceptionnelle Le traitement des pneumonies est une monothérapie sauf exception

32 CH Tourcoing Liste limitative d’antibiotiques admis dans l’hôpital
50 ATB 9 ATF Certains antibiotiques sont à prescription réservée Aux séniors (14) Aux infectiologues (4) Livret de protocoles actualisé en 2009 Evalué en juin 06: 65% de respect des recos

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37 Protocoles sur intranet

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39 L’antibiothérapie simplifiée
En 7 planches

40 -lactamines (1) Péni G/V Amox et autres péni A
Syphilis, érysipèle, angine Amox et autres péni A Poumon – méninges (méningo S– listeria – Pneumo S) Oxacilline et autres péni M Peau (Staph de ville) Amox/Ac clavulanique Pneumonies – abdominal de ville - sinusites Ticarcilline/piperacilline Pyo de ville: Pas en probabiliste Ticar/Ac Clav Pipéracilline/tazobactam Abdominal nosocomial – pyo nosocomial

41 -lactamines (2) C1G C2G C3G orales C3G IV Antibioprophylaxie
Idem + orl + bpco C3G orales Relais PO pour les pyélonéphrites C3G IV Ceftriaxone – cefotaxime: méninges – urine – poumon Ceftazidime: pyo nosocomial Cefepime: nosocomial

42 -lactamines (3) Carbapénèmes Monobactams Invanz (ertapénem):
Abdominal communautaire - BLSE Imipenem/meropenem/doripenem Nosocomial Monobactams Azthreonam Pyo multi-R BGN si allergie betalactamines

43 MLS Macrolides Clindamycine Pristinamycine/Synercid Telithromycine
Pneumonies "atypiques" (legionelle, chlam, mycop..) Pneumonie en association avec b-lactamine MST (si allergie autres) Clindamycine Alternative sur peau (staph de ville) ou abdominal Pristinamycine/Synercid Peau – orl – poumon (peu validé) SARM Telithromycine « Macrolide » qui marche sur les pneumocoques Mac-R

44 Quinolones Ofloxacine = urines Ciprofloxacine = pyo
Prostatites Uréthrites/salpingites Ciprofloxacine = pyo Nosocomial Peste - charbon Levofloxacine = legionelle / poumon grave Pneumonies atypiques Pneumonie en association avec b-lactamine Mieux que oflo sur pneumocoque/légionelle (mais risque pneumo R)

45 Autres (1) Aminosides Glycopeptides Autres anti staph
En association sur infections sévères (endoc, IN, choc, neutropénie) Glycopeptides Inf à staph méti-R ou à PRP Si ATCD SARM – Hospit récente – matériel étranger Autres anti staph Fosfo – ac fucidique – rifam – synercid Uniquement sur antibiogramme et en association Linezolide - Zyvoxid Daptomycine - cubicine

46 Autres (2) Cyclines Metronidazole – ornidazole Phénicolés
1 ère gen MST – Bt 2ème gen Tigécycline: BLSE – SARM mais: ni pyo, ni bactériémies ! Metronidazole – ornidazole Anaérobies (inutile en probabiliste si aug/clav/tazo/tiénam) Clostridium Phénicolés Méningite si R Cotrimoxazole SARM (si S) Colimycine: Indications exceptionnelles En aerosols: pneumonies à pyo multiR

47 Hygiène

48 Mesures de prévention Elles visent à:
Maîtriser la diffusion des souches multirésistantes Limiter le risque de transmission Manuportée (principal mode de transmission des IN) Liée à l'environnement (eau, air…) Protéger le personnel soignant Mesures principales Antisepsie des mains Port de gants Précautions standard et particulières Protocoles de soins Stérilisation/usage unique Surveillance et bionettoyage environnement

49 Précautions standard Déposer les objets piquants ou tranchants dans des containers adéquats Ne pas recapuchonner les aiguilles et ne pas désadapter les aiguilles à la main Hygiène des mains avant et après chaque soins Mettre des gants si contacts avec sang, liquides biologiques ou matériel souillé ou en cas de lésions cutanées Porter surblouse/masque/lunettes si risque de projection de sang ou de liquide biologique Transporter les prélèvements biologiques dans des sacs à usage unique ou des récipients désinfectables hermétiques Décontaminer les surfaces et objet souillés avec du Javel

50 Temps économisé par l’utilisation de la Friction Hydro-Alcoolique
Lavage simple des mains : quitter le lit du patient aller au lavabo, se mouiller les mains se laver les mains (= 30 secondes) se sécher les mains retourner au lit du patient Total 1 min 30 s  Friction avec une SHA : au lit du malade durée de friction pour séchage Total 30 s

51 Solution hydro-alcoolique
Lavage au savon simple Lavage antiseptique Solution hydro-alcoolique Photos : Laetitia May, CH Argenteuil

52 Archives of Internal Medicine 1999

53 British Medical Journal 2002
% réduction après la 1ère friction évaluée: 88% (74-97%) % réduction après la 5ème friction évaluée: 95% (76-99%) 10 (6-14) frictions La friction HA reste efficace après plusieurs applications successives.

54 Impact de l’augmentation de la compliance à l’hygiène des mains sur les infections nosocomiales et les BMR Complinace with handwashing (%) % of nosocomial infection Attack rates of MRSA Number of study Year Pittet et al. Lancet 2000

55 Relation hygiène des mains transmission croisée
224 sessions pour un total de 38 heures d’observation 952 opportunités d’hygiène des mains 25 opportunités par heure par unité de soins Observance totale dans 5 unités 60,8% (85% SHA) Dépistage SARM de 280 patients en et 2005

56 TECHNIQUE

57 TECHNIQUE

58 Port de gants Le port de gants ne dispense pas de l’hygiène des mains
Lors de tout contact avec: Muqueuses, peau lésée, sang, liquides biologiques, tissus, objets contaminés, et manoeuvres invasives. 2 intérêts principaux: Protection du patient vis à vis de la flore du soignant. Protection de l'utilisateur vis à vis des produits agressifs et des germes du patient. Impossible d’éliminer à 100% un risque de contamination par VIH, hépatite B & C, prions ou tout autre agent infectieux Tout patient doit être considéré comme potentiellement contaminant et les précautions doivent être systématiques. Le port de gants ne dispense pas de l’hygiène des mains

59 Après 45 mn de port de gants
Lavage simple Lavage hygiénique Friction hydroalcoolique

60 Les déchets DASRI Déchets d’activité de soins à risque infectieux
caractère confidentiel Déchets assimilables aux ordures ménagères Collecteur pour objets piquants et tranchants DASRI

61 Accident d’exposition au sang
Tout contact avec : Du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang Et comportant une une effraction cutanée ou une projection sur muqueuse ou une peau lésée Risque de transmission de Virus +++ Bacteries, Champignons, Parasites, Prions ? 2

62 AES: prise en charge Soins locaux Evaluer le risque: HdJ MI / urgences
Interrogatoire source/type blessure Déclaration AT < 24h Traitement: VIH <4h (48 h max): Si risque: trithérapie 4 semaines AZT-3TC-LPV VHB: Non immunisé: IgG + vaccin VHC: surveillance Suivi jusqu’à M4 Obligatoire pour prise en charge AT/MP

63 VIH : critères de traitement AES
Statut du Patient source Risque et nature de l’exposition VIH positif inconnu Important : - piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intravasculaire (IV, IA ) recommandée Intermédiaire : - coupure avec bistouri - piqûre avec aiguille IM ou SC - piqûre avec aiguille pleine - exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact > 15 min - morsures profondes avec saignement non recommandée Minime : autres cas - piqûres avec seringues abandonnées crachats, morsures, griffures légères… Rapport Yeni 2010

64 Précautions particulières (anciennement « isolement »)
Séparation du malade des autres malades Chambre seule ou regroupement lors d’épidémies. Plusieurs types selon mode de transmission Patient porteur de microorganismes particuliers Précautions standard: pour tous les patients Gants/ SHA ou lavage de mains simple Si infection aéroportée: précautions air ou gouttelettes Si transmission manuportée: precautions contact Patient à risque d’acquisition (neutropénie profonde): Isolement protecteur Le plus important reste l’hygiène des mains

65 Précautions particulières
Précautions CONTACT "C" Contact direct avec le patient ou son environnement. Surblouse ou tablier / Gants Hygiène des mains après le soin : LA ou SHA Précautions GOUTTELETTE "G" gouttelettes > 5µ BMR respiratoires Contact direct avec le malade Masque de soin Lunettes ou masque à visière (+/- charlotte) si risque de projection Précautions AIR "A" gouttelettes < 5µ: risque diffusion dans un grand volume BK, grippe pandémique…. Masque « FFP1/FFP2 » avant d’entrer et a retirer hors de la chambre. Le patient doit porter un masque de soins lorsqu’il sort de sa chambre. Porte fermée Chambre à pression négative à renouvellement d’air > 6vol/h

66 Isolement protecteur Neutropénique Hygiène des mains avant d’entrer
SHA ou LA Masque/gants/surblouse/charlotte Avant d’entrer et retiré hors de la chambre +/- chambre à pression positive

67 Signalisation précautions
C = transmission par contact: risques cutanés, entériques et urinaires G = transmission par gouttelettes provenant des voies aériennes (> 5µ) A = transmission par gouttelettes provenant des voies aériennes (< 5µ) : BK, SARS ….. P = protecteur

68 Les BMR qui fachent ERG Carbapénémases Pour ces 2 BMR
Epidémie régionale Sitransfert: poser la question de patient porteur ou contact Carbapénémases BGN résistants à tout ou presque Risque d'importation de l'étranger (UE compris) Pour ces 2 BMR Appel UHLIN si mise en évidence Isolement systématique et prélèvement de tout patient en contact avec système de soins étranger

69 Protocoles de soins

70 Infections communautaires
Méningococcémie: prophylaxie Circulaire DGS/5C/2006/458 du 23/10/06 Personne ayant pratiqué, sans masque de protection bouche à bouche intubation trachéale Aspiration Avant le début du tt ATB et jusqu’à 24h après ATB Pas d’intérêt apres 10j Première ligne: rifampicine (600mg/12h, 48h) Si CI ou résistance : Ciflox 500 PO dose unique Ceftriaxone 250mg , dose unique Appel veille sanitaire pour DO urgente (traçage contacts) Semaine: tél. : Fax : WE/fériés: standard préfecture Tél. :