13/11/2008Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France Congrès dautomne de la FHF / Ile-de-France Convergence tarifaire.

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1 13/11/2008Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France Congrès dautomne de la FHF / Ile-de-France Convergence tarifaire intersectorielle État des lieux Présentation du rapport remis au Parlement pour le débat sur la LFSS 2009 1. État des lieux 2. Des périmètres et des missions différents 3. 2009 : un pas vers une convergence objective 4. De nouvelles causes décart à expertiser

2 13/11/2008Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France Congrès dautomne de la FHF / Ile-de-France 1. Etat des lieux 1.1 Evolution du cadre réglementaire –LFSS 2004 : principe de convergence des tarifs fixé par la loi –LFSS 2005 : objectif de convergence des tarifs en 2012, « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par les tarifs » –LFSS 2008 : convergence vers les tarifs des cliniques (rapport Abbalea, 2006), la loi retenant un alignement vers le tarif le plus faible tarifs des prestations nouvellement créées identiques dans les deux secteurs

3 13/11/2008Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France Congrès dautomne de la FHF / Ile-de-France 1. Etat des lieux 1.2 Ne pas confondre convergence « intra-sectorielle » et convergence « inter-sectorielle » Incitation forte à la convergence intra-sectorielle via la T2A Secteur public –montée progressive, puis à 100 %, modulée par un coefficient de transition à partir de 2008, jusquen 2012, –redéploiements financiers induits : 1,2 milliards d, soit 4 % de la base tarifaire correspondante Secteur privé –100 % dès 2005, modulée par un coefficient de transition par établissement jusquen 2012 –redéploiements financiers induits : 140 millions d, soit 1.8 % de la base tarifaire correspondante Les conséquences financières de la convergence inter-sectorielle sont beaucoup plus fortes que celles de la convergence intra-sectorielle

4 13/11/2008Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France Congrès dautomne de la FHF / Ile-de-France 1. Etat des lieux 1.2 En 2008, un écart de 25 % des tarifs entre secteurs public et privé –Étude ATIH, avec corrections, notamment par la prise en compte des honoraires des praticiens –Base de référence : portefeuille dactivité du privé (33 % sur la base de lensemble du portefeuille dactivité) –Lécart était de 29 % en 2006 : il est donc en diminution –Doit être corrigé par la prise en compte de lensemble des ressources perçues par les établissements ou directement par les médecins : « si la convergence porte sur les ressources réglementées (ressources AM et ticket modérateur) et si le secteur privé perçoit des rémunérations dautres financeurs supérieures, le processus laisse un avantage comparatif au secteur privé ». Notion fondamentale de coût global pour la société agrégeant les dépenses publiques et les dépenses privées (émanant des assurances, des complémentaires ou des ménages)

5 13/11/2008Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France Congrès dautomne de la FHF / Ile-de-France 2. Des comparaisons difficiles 2.1 Les tarifs ne couvrent pas le même périmètre de chargePublicPrivé Personnel médical (y compris charges) Personnel non médical Fournitures médicales,médicaments, dispositifs médicaux Molécules onéreuses, dispositifs médicaux (listes en sus) Actes de biologie, dimagerie, dexplorations fonctionnelles Charges logistiques, hôtelières et générales Transports au cours du séjour Charges financières, amortissements

6 13/11/2008Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France Congrès dautomne de la FHF / Ile-de-France 2.2 Des missions et des sujétions très différentes Permanence des soins hospitalière -Mission essentiellement dévolue au secteur public -Prise en compte insuffisante dans le financement actuel des établissements publics (urgences et SMUR seulement) Activités non programmées / non programmables –Étude des hôpitaux universitaires de Strasbourg (2003) : surcoût significatif pour ces activités –Étude ATIH (2008) : Part plus importante du non programmable dans le public (27 % contre 10 %) Surcoût pour le non programmable dû à un allongement des DMS

7 13/11/2008Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France Congrès dautomne de la FHF / Ile-de-France 2.2 Des missions et des sujétions très différentes Spécificité de la clientèle –Étude AP-HP (2007) : la situation sociale (CMU, AME) ou la précarité du logement sont sources dallongement de la DMS, toutes choses égales par ailleurs « Effet de gamme » (amplitude du « case-mix ») –Secteur privé : 80 % de lactivité concentrée sur 78 GHM –Secteur public : 80 % de lactivité concentrée sur 134 GHM –Surcoûts liés à cette moindre spécialisation des établissements publics Travaux en cours pour vérifier cette hypothèse Niveaux de sévérité –Étude ATIH : part plus importante des niveaux de sévérité les plus lourds dans le secteur public –Dans léchelle tarifaire actuelle, appréciation insuffisante de ces niveaux de gravité

8 13/11/2008Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France Congrès dautomne de la FHF / Ile-de-France 3. Campagne tarifaire 2009 : un pas vers une convergence objective Nouvelle échelle tarifaire, en intégrant les travaux relatifs à la nouvelle classification des séjours (V11) et relatifs à lENCC –Innovations principales Nombre plus élevé de GHM (2 306 au lieu de 799 en 2008) 4 niveaux de sévérité Suppression de la CM24 –Effets importants de redistribution (179 millions pour lENCC, 200 millions pour la V11) a priori des plus petits CH vers les plus grosses structures –Débasage des sommes réallouées en MIGAC Prise en compte de leffet « permanence des soins » –Piste actuelle : transfert de la charge en MIGAC, sur la base de lenquête MT2A réalisée en septembre –Montant concerné : entre 550 et 850 millions –Représente environ 3 à 5 points de convergence

9 13/11/2008Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France Congrès dautomne de la FHF / Ile-de-France 3. Campagne tarifaire 2009 : un pas vers une convergence objective Prise en compte des caractéristiques socio-économiques des patients –Piste actuelle : transfert partiel de la charge et réallocation sur des enveloppes spécifiques à chaque établissement (AC), sur la base de lenquête MT2A réalisée en septembre –Insolvabilité et créances irrécouvrables –Montant concerné : entre 80 et 150 millions d –Représente environ 0,5 à 0,8 point de convergence Financement des internes –Enjeu majeur dans un contexte daugmentation du numerus clausus (+ 67 % dinternes à horizon 2010) –Piste envisagée : financement partiel en MIGAC (niveau encore non déterminé)

10 13/11/2008Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France Congrès dautomne de la FHF / Ile-de-France 4. Dautres causes décart à expertiser Permanences non médicales, disponibilité du plateau technique et gestion des événements exceptionnels (plan canicule, maintien des capacités en lits…) Écarts réglementaires de coûts du travail Charges fiscales et sociales Effets de gamme Activités péri-hospitalières (prescription dexamens médico-techniques) Charge en soins

11 13/11/2008Conférence des directeurs des affaires financières de la FHF / Ile-de-France Congrès dautomne de la FHF / Ile-de-France 5. Le traitement technique de la convergence tarifaire 1. La méthode du « sur-tarif » Elle consiste à objectiver les différences de charges entre les secteurs et à admettre un « sur-tarif » visant à les compenser. 2. Le développement des MIGAC La convergence des tarifs vers celui des cliniques se traduit par une augmentation de la dotation MIGAC (avec taux directeur annuel) pour assurer le financement des missions de service public identifiées.