Les infections ostéoarticulaires

Présentation au sujet: "Les infections ostéoarticulaires"— Transcription de la présentation:

1 Les infections ostéoarticulaires
Dr S .Bevilacqua Service des Maladies Infectieuses et Tropicales

2 Les infections ostéo-articulaires
L’arthrite aiguë L’ostéomyélite aiguë L’ostéite Infection sur Prothèses

3 COOPERATION MULTIDISCIPLINAIRE
Difficultés dans le choix des antibiotiques Particularité du tissu en cause Résistance des bactéries Durée désespérément longue de ttt Risque de séquelles fonctionnelles Diagnostic microbiologique initial : FONDAMENTAL

4 L’arthrite aiguë Atteint surtout le genou et la hanche
La contamination se fait par voie hématogène (par la synoviale) ou par contiguïté (à partir d'une ostéomyélite de la métaphyse) L'atteinte des cartilages (chondrolyse) est très précoce (enzymes protéolytiques). La diffusion se fait rapidement aux épiphyses voisines L'épanchement articulaire (pyo-arthrose) sous tension est susceptible de créer des compressions vasculaires et des lésions d'ischémie

5 Signes cliniques Rechercher la porte d'entrée
Douleurs entraînant une boiterie ou une impotence totale Raideur de l'articulation, avec douleurs provoquées lors des tentatives de mobilisation Épanchement articulaire, surtout palpable au genou, mais pas à la hanche

6 Rechercher la porte d'entrée Signes cliniques
Douleurs entraînant une boiterie ou une impotence totale Raideur de l'articulation, avec douleurs provoquées lors des tentatives de mobilisation Épanchement articulaire, surtout palpable au genou, mais pas à la hanche La biologie est perturbée, comme dans l'ostéomyélite

7 L'échographie est utile surtout à la hanche pour dépister cet épanchement, au genou il est évident
La scintigraphie montre une hyper fixation précoce

8 La ponction évacuatrice
est faite rapidement (éventuellement répétée) elle permet - le diagnostic bactériologique (staphylococcus aureus le plus souvent, ou de nombreux autres germes) - l'antibiogramme Un lavage articulaire abondant est souvent proposé pour les grosses articulations (hanche, genou) il peut se faire en utilisant le matériel d’arthroscopie

9 Traitement Le traitement antibiotique est immédiatement commencé (bi-thérapie, rapidement adaptée) La guérison peut être obtenue si le traitement est immédiat et si l'efficacité des antibiotiques est bonne Le repos doit être complet

10 Ostéomyélite aiguë (OMA)
Chez l’enfant : os cortical fragile =>extension du processus infectieux à l’espace sous périosté => os long surtout. Chez l’adulte : os long microvascularisés => atteinte des vertèbres, sternum, clavicule, symphyse pubienne,

11 Chez l’adulte Fémur Rachis- Sacro-iliaques. Pied Chez l’enfant Genou Hanche Épaule

12 Physiopathologie de l’ostéomyélite aiguë (OMA)
Atteinte de l’os secondaire à une bactériémie d’origine cutanée, digestive, urinaire ou autre. Elévation de la pression intramédulaire => flux sanguins locaux perturbés (baisse de la pression partielle en O 2 et acidose locale) => infarctus osseux

13 Ostéomyélite aiguë hématogène Hyperfixation précoce
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Intérêt primordial pour le diagnostic en urgence 10 sec Hyperfixation précoce 5 mn

14 La radiographie ne sera positive que plus tard
J + 16

15 L’IRM montre très tôt la présence de pus

16 Ostéomyélite aiguë hématogène
PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ - Fièvre oscillante - Asthénie - pâleur - Douleurs Signes locaux : - Oedème - Inflammation Rougeur Chaleur locale - Fluctuation (abcès)

17 Sans traitement : ÉVOLUTION VERS LA PHASE D’ÉTAT avec séquestration (séparation de zones osseuses mortifiées) et reconstruction osseuse (sous le périoste décollé)

18 Traitement - Antibiotiques adaptés - Bi-thérapie intraveineuse
- Relais per os 3 mois voir + ?

19 Cas particulier des ostéomyélites vertébrales
L’important lacis veineux entre les plexus internes et externes les communications importantes avec le système Porte le système valvulaire .... expliquent le flux rétrograde et les fréquentes disséminations des infections (et métastases)

20 Ostéomyélite vertébrale
Destruction complète du disque et partielle des 2 corps vertébraux

21 OSTEITE Infection osseuse traumatique ou survenant après un geste opératoire Atteinte de l’os par contiguïté + facteurs favorisants Fractures Inflammation des parties molles Artérite Neuropathie alcoolique ou diabétique

22 OSTEITE Ostéite chronique (> 3 mois) : Ostéite aiguë :
Attachement des bactéries à un support inerte (prothèse, séquestres) TTT médical ET chirurgical Ostéite aiguë : ATB suffisent le plus souvent

23 Ostéite chronique curetage ablation des séquestres
cicatrisation dirigée

24 Infections sur prothèses articulaires
1 à 5 % des patients : fonction du site hanche < 0,9 % genou : 2,9 % coude : 3,3 % à 9 % Infection post opératoires précoces > 1mois tardives > 3 mois Infections hématogènes

25 Infections sur prothèses articulaires : Physiopathologie
Facteurs liés au terrain Facteurs liés au site osseux receveur Facteurs liés à l ’intervention Facteurs liés à la présence d ’un corps étranger

26 Physiopathologie (1) : Facteurs généraux liés au terrain
Age, obésité diabète déficience immunitaire : dénutrition chronique, néoplasie sous jacente traitements par corticoïdes infection à distance (risque post op. x3) : foyer urinaire, dentaire, cutané.

27 Physiopathologie (2) : Facteurs locaux liés au terrain
TOUT DESCELLEMENT EST A PRIORI SEPTIQUE JUSQU ’ A PREUVE DU CONTRAIRE PAR, drépanocytose, intervention préalable L ’état cutané (psoriasis, folliculite, escarres, ulcères, cicatrices)

28 Physiopathologie (3) : L ’os
Sa structure favorise le développement de l’infection : peu de tissu mous Système vasculaire favorisant la nécrose L’élimination de l’os nécrosé est aussi importante que l’éradication de la bactérie Site osseux après implantation : zone nécrotique (fraisage)

29 Physiopathologie (4): l’intervention (1)
Période préopératoire Hospitalisation précédant l’intervention La mauvaise préparation cutanée du patient

30 Physiopathologie (5): l’intervention (2)
Période per-opératoire Contamination per-opératoire directe Peau insuffisament protégée Instruments ou linge (défaut de stérilisation) Mains de l’équipe Contamination per-opératoire indirecte : Aérocontamination Caractéristiques de l’intervention Expérience du chirurgien Durée de l’intervention Greffes osseuses massives(discutées)

31 Physiopathologie (6): l’intervention (3)
Période post-opératoire Les drains de redons : < heures L’hématome Retard de cicatrisation et désunion de plaie (genou)

32 Physiopathologie (8): Le corps étranger (2)
Le type d’implant Taille de l’implant Matériau utilisé Ciment méthacrylate de méthyl : induit de large zone de dévascularisation Glycocalyx =film glycoprotéique produit par les bactéries Adhésion à l’implant Développement des bactéries non atteinte par les ATB et les phagocytes

33 Prévention de l’infection
Préopératoire : préparation cutanée et éradication des foyers persistants Per-opératoire : ttt de l’air (flux laminaire, le scaphandre, ultraviolets) Casaques en non tissé Antibioprophylaxie, ciment aux ATB Incidence en 1972 : 7 à 8,2 % En 1993 : 1 à 1,5 %

34 Prévention de l’infection(2) Antibioprophylaxie
Lors de la pose de la prothèse Spectre étroit Adapté à l’écologie du service Période courte (toujours inférieure à 48 heures) A l’induction Chez les porteurs de prothèses lors de gestes chirurgicaux ?

35 Prévention de l’infection(3) Antibioprophylaxie

36 Prévention de l’infection(4) Antibioprophylaxie locale
BUT : haute concentration locale au niveau de l’os, de l’interface os- prothèse des parties molles avoisinantes ATB : pas d’altération par la chaleur, bonne diffusion dans le ciment, haute concentration locale Ciment : peu ou pas d’altération des propriétés mécaniques

37 Classification des infections sur prothèse(1)
Infection précoce (1) I. superficielle : entre le fascia lata et la peau => cicatrice inflammatoire, suintement diffus ou écoulement autour d’un fil +/- fièvre Difficulté d’affirmer que la barrière du fascia lata est étanche Intérêt de la ponction articulaire ? ATB jusqu’à la cicatrisation Seul le recul permet d’affirmer qu’il s’agissait bien d’une infection superficielle

38 Classification (2) Infection précoce(2)
I. Profonde : hématome infectés ou suppurations franches Prothèse non descellée mais interface os prothèse ou os ciment rapidement contaminée

39 Classification (3) Infection tardive (1)
Infection de révélation tardive : présente depuis la pose, évolution à bas bruit Suites post-opératoires : fièvre, écoulement, ATB prolongée avec parfois une reprise (i. superficielle, hématome) Douleurs ou fébricule persistentes Parfois : aucun signe

40 Classification (4) Infection tardive (2)
Infection métastatique ou hématogène ( foyer urinaire, cutané, dentaire, …) Début brutal alors que suites simples Foyer primitif symptomatique avant la prothèse Même germe au niveau du foyer et de la prothèse Absence de descellement Délai d’au moins un an, mais pas obligatoire

41 Classification (5) Infection tardive (3)
Identification du germe Pas de prélèvement superficiel Prélèvements profonds guidés par l’imagerie, ponction articulaire ? Cultures poursuivies plus de 48 heures notamment pour germes à croissance lente (10 jours).

42 Eléments du Diagnostic (1)
Clinique Douleurs (90 %) Fièvre (40%) Inflammation locale (38 %) Abcès ou fistule (32 %) Biologiques NFS VS PCR

43 Eléments du Diagnostic (3) Radiologique (1)
Réaction périostée fémorale

44 Eléments du Diagnostic (6) Scintigraphie aux leucocytes marqués
Hyperfixation à la 24ème heure Augmentation de l’hyperfixation à la 48ème heure

45 Microbiologie (1) OM et ostéites : Formes iatrogènes :
Staphylocoques aureus Streptocoques Formes iatrogènes : S. epidermidis (50 % dont 50 % sont MR) Augmentation des souches multiR : fosfocine, FQ, rifampicine, aminosides, macrolides et apparentés

46 Microbiologie (2) Sujets âgés : entérobactéries, entérocoques
Drépanocytaires et immunodéprimés : salmonelles H. influenzae : OMA de l’enfant Diminution depuis la vaccination Pyocyanique : plaie chronique et iatrogène

47 Microbiologie (3) Anaérobies : 30 à 40 % des infections chroniques : pied diabétique, ostéites chroniques P. acnes : OM, SD, I. sur prothèses, SAPHO Peptostreptococcus : os long, SD, matériel, maux perforants, ostéites mandibulaires, morsures Clostridium sp. : fracture, plaies articulaires Bactéroïdes : maux perforants Prévotella : maux perforants, ostéites mandibulaires, morsures…

48

49 Microbiologie : technique de prélèvements
EN RAISON DES DIFFICULTES A TRAITER LES INFECTIONS OSSEUSES, IL EST PRIMORDIAL DE DISPOSER D’UNE DOCUMENTATION BACTERIOLOGIQUE FIABLE METHODE DE REFERENCE: LA BIOPSIE

50 Microbiologie: technique de prélèvements
Prélèvements de fistules : NON Fausse documentation ATB inadapté Développement de résistance

51 Microbiologie: technique de prélèvements
Fenêtre ATB : 15 jours au moins Milieux de transport spécifiques microaérophiles et anaérobies ATB gramme sue les différentes souches identifiées si polymorphisme à la culture Réensemencement sur milieux enrichis indispensable pour obtenir une culture des bactéries soumises à une ATB antérieure ou en conditions de métabolisme ralenti

52 Marqueurs Biologiques
GB, PNN VS PCR Fibrinogène Habituellement : élevés dans OMA Normaux dans l’infection chronique CRP utile en post opératoire, suivi sous traitement VS ?

53 Modalités de traitement

54 Pénétration osseuse des ATB
Excellente Moyenne Faible Fluoroquinolones Bétalactamines Aminosides Lincosamines Cotrimoxazole Acide fusidique Glycopeptiques Fosfomycine Phénicolés Macrolides Rifampicine Imidazolés Valable pour infections aiguës, sûrement sujet à caution lors d'infection chronique et sur matériel

55 Bactéries 1ère intention 2ème intention Staph métiS - Rifamp. + FQ - Rifamp. + ac. fusidique - Rif. + clindamycine - Péni-M, C1G ou C2G + genta - Céfotaxime. ou ceftriaxone + fosfo - Fosfo + ac. fusid. ou pristinamycine - Rifamp. + ac. fusid. Vanco ou teicop. + rifamp ou ac. fusidique ou fosfomycine Staph métiR Streptocoques Entérocoques Amox.  genta Vanco ou teïcopl.

56 Bactéries 1ère intention 2ème intention Bacille à Gram négatif C3G + FQ - FQ + fosfo - Imipénème + fosfo - FQ + Imipénème Ceftazidine + ciproflox. aminosides - Ceftazidine + fosfo - Fosfo + imipénème P. aeruginosa Imidazolés (sauf si Propionibacterium et Actinomyces) + rifampicine Clindamycine (si souche sensible) Anaérobies

57 Toujours 2 ATB bactéricides, le + longtemps possible (SURTOUT SI Staph, P. aeruginosa)
Doses élevées (idem bactériémies) Surveillance hebdomadaires des taux sériques d'ATB Glycopeptides : teïcoplanine : 30 à 40 mg/l vancomycine : 40 à 50 mg/l Perfusion continue de vancomycine (résiduelle 40 à 50 mg/l )

58 Durée de ttt Infections aiguës : 3 à 6 semaines Infections chroniques : 3 à 6 mois, voire plusieurs années en présence de matériel. Infection sur prothèse : changement en 2 temps, avec ATB de 3 semaines entre dépose et repose. Problème fonctionnel : intérêt de mettre au point des espaceurs articulés.

59 Traitement Antibiothérapie IV adaptée Relais per os si possible
Durée de 3 mois à ? Si mauvaise évolution s’assurer de l’absence de séquestre osseux

60 Traitements associés ATB locale : très débattue, rôle exact difficile à estimer Spacer, billes, ciment imprégnés d'ATB (vancomycine, gentamycine, rifampicine) Quelle place à côté de l‘antiobioprophylaxie et de l'ATB systémique ?

61 Traitement : ATB ET CHIRURGIE
ATB jamais seule Sauf infection peu évolutive ATB bien supportée, prothèse non descellée patients âgés ou survie limitée, inopérable. Chirurgie jamais seule Ablation de prothèse : Résection (hanche), arthrodèse (genou), Excision avec conservation prothétique Réimplantation en 1 temps Réimplantation en 2 temps