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Publié parPaulette Gravel Modifié depuis plus de 9 années
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Maladie coronaire (coronary heart disease)
1°) angine de poitrine = ischémie myocardique douloureuse 1. angor stable = d’effort 2. angor instable = au repos 3. infarctus du myocarde = ischémie prolongée 2°) ischémie myocardique indolore Le pronostic est fonction de l’étendue de l’ischémie
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Physiopathologie Athérome coronaire Réduction du lit vasculaire
sténose +/- spasme thrombose locale embole distal dans microcirculation Réduction du lit vasculaire HVG post-infarctus
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Ischémie myocardique : physiopathologie
Perfusion tissulaire Débit coronaire myocardique (tronc épicardiques, microcirculation) Gradient de perfusion (PAo) Résistance coronaire totales F Cardiaque Consommation d’O2 F Cardiaque Tension pariétale (pression artérielle, volume ventriculaire) Contractilité MVO2 = PAS x FC
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Ischémie myocardique : séquence des évènements
métabolisme anaérobie modifications de la repolarisation ventriculaire sous décalage ST sus décalage de ST repositivation des ondes T altération de la relaxation et contraction VG DOULEUR
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Maladie coronaire – Signes cliniques
Douleur (ou équivalent) liée à l’effort, ou équivalent (stress) cédant à l’arrêt de l’effort, ou avec trinitrine REPRODUCTIBLE +++ Dyspnée d’effort
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La localisation de la douleur n’est pas spécifique
NB: se méfier des douleurs à l’effort - dorsales - irradiants vers les mâchoires
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Diagnostic différentiel clinique devant une douleur thoracique
péricardite aigue embolie pulmonaire dissection aortique pathologie pulmonaire pathologie pariétale problèmes psychiatriques
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Angor d’effort : rôle de l’ECG Le plus souvent normal au repos +++
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Les examens complémentaires qui traquent l’ischémie myocardique
ECG d’effort (épreuve d’effort) scintigraphie myocardique d’effort de repos (dipyridamole) échographie de stress dobutamine + atropine effort
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ECG à l’effort : épreuve d’effort
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ECG de repos
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EE 60 Watts Fc = 89/min PAS = 130 mm Hg
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EE 90 Watts Fc = 100/min PAS = 145 mm Hg
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EE : récupération après l’effort
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(tomo) Scintigraphie myocardique
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Echographie de stress
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Coronarographie IVAp TG IVAm Diago Cxp Septale TPL IVAd Cxd PL1 PL2
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DTE S1 RetroV DTE S2 IVP
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Sténose serrée
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Traitement de l’angor stable
traitement des symptômes : réduire la consommation myocardique prévention des complications infarctus (par thrombose) mort subite insuffisance cardiaque gauche prévention de la progression de la maladie de fond : l’athérosclérose
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Prise en charge de l’angor stable
traitement de fond : facteurs de risque + traitement anti-athéromateux (aspirine, statines , IEC) BASIC treatment traitement médical bêta bloqueurs calcium bloqueurs trimetazidine vasodilatateurs coronaire (nitrés) réadaptation cardiaque revascularisation myocardique angioplastie coronaire pontage aortocoronarien
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Traitement médical de l’angine de poitrine
Béta bloqueur aténolol (Ténormine®) acébutolol (Sectral®) bisoprolol (Détensiel ®) Calcium bloqueur vérapamil (Isoptine®) diltiazem (Tildiem®) amlodipine (Amlor®) Bradycardisant pur Ivabradine (Procoralan®) trimétazidine (Vastarel LM 35®) dérivés nitrés action rapide (Natispray®, trinitrine) action prolongée (patch transdermiques) autres vasodilatateurs molsidomine (Corvasal®) nicorandil (Ikorel®)
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NIR stent™ Be STENT™ divYsio stent™
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Angioplastie coronaire avec stents
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Indications de l’angioplastie coronaire
Ischémie myocardique démontrée (angor instable, infarctus du myocarde, E. Effort, scintigraphie myocardique, Echo de stress +) et demande du patient Angor stable lésions mono et bitronculaires vaisseaux de gros calibre > 2,5 mm sténoses proximales avec un bon lit d ’aval Angor instable Infarctus du myocarde d ’emblée = angioplastie primaire en cas de contre-indication à la fibrinolyse en cas d ’échec de la fibrinolyse en complément de la fibrinolyse
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Pontage aorto coronarien par artère mammaire interne gauche
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Le Syndrome Coronaire Aigu (SCA) SCA avec sus-décalage de ST
SCA sans sus-décalage de ST Infarctus sans onde Q Infarctus avec onde Q Angor instable CPK-MB Troponine augmentée
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Syndromes coronariens aigus
Sans sus-décalage de ST Avec sus-décalage de ST Angor instable Infarctus du myocarde (avec ou sans onde q)
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