Risques de la transfusion en 2008 Indications des PSL en chirurgie : recommandations de l’Afssaps Principales données Agnès BAZIN Correspondant Hémovigilance.

Risques de la transfusion en Indications des PSL en chirurgie : recommandations de l’Afssaps Principales données Agnès BAZIN Correspondant Hémovigilance CHU Caen Tél , fax , 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

Transfusion Acte thérapeutique particulier Introduction ≠
Médicaments dérivés du plasma MDP Transfusion (administration de Produit Sanguin Labile - PSL) = Acte thérapeutique particulier Indication médicale (bénéfice/risque) Cadre réglementaire Risque immunologique (y compris allergique) Risque infectieux Risque métabolique 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

I- Risques de la transfusion en 2008 (principaux)
I-1 Immunologiques (et allergiques) I-2 Infectieux I-3 Volémiques et métaboliques I-4 Autres Les complications peuvent survenir dès le début de la transfusion ou plus tardivement. 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

I-1 Complications immunologiques (et allergiques)
Accidents hémolytiques d’incompatibilité Réaction fébrile non hémolytique TRALI Réaction du greffon contre l’hôte Manifestations allergiques Immunomodulation 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

1-1 Complications immunologiques (et allergiques)
1) Accidents hémolytiques d’incompatibilité A- Choc hémolytique (hémolyse intra-vasculaire) Origine Conflit Ag/Ac => hémolyse (activation du complément, CIVD, choc…) Le plus souvent : Ac chez le receveur et Ag du PSL. - Ac naturels réguliers (incompatibilité ABO) - Ac naturels irréguliers (anti-Lea, anti-E) - Allo-immunisation (anti-D, c, E, Kell, Fya, Jka, S…) Urgence vitale sans RAI Par transfusion de CGR ou transfusion massive de PFC Risque majeur de la transfusion Dès le début de la transfusion Pronostic vital engagé 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

A- Choc hémolytique (hémolyse intra-vasculaire)
Clinique Frissons, fièvre, douleurs lombaires, céphalées, douleurs thoraciques, angoisse Collapsus, CIVD, syndrome hémorragique Hémoglobinurie, insuffisance rénale, anurie, ictère Tests à pratiquer NFS plaquettes, TP, TCA, F, CS, PDF Ionogramme sg, créatininémie, bilirubine libre, haptoglobine, hémoglobinémie, (voire hémoglobinurie) Contrôle du groupe ph Rhésus Kell, CD, RAI => A adresser à l’EFS avec le reste du CGR et des PSL déjà transfusés CAT Arrêt transfusion, Remplissage, réanimation … Attention anesthésie générale Attention transfusion en urgence vitale = « sans RAI » 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

B- Hémolyse intra-tissulaire (incompatibilité érythrocytaire)
Origine Conflit Ag/Ac Parfois par réactivation d’Ac anti-érythrocytaires chez le receveur. Clinique Parfois frissons, fièvre (pendant ou après la transfusion) Ictère au lendemain de la transfusion ou retardé Ou seulement inefficacité transfusionnelle. Tests à pratiquer NFS plaquettes, ionogramme sg, créatininémie, bilirubine libre, haptoglobine, hémoglobinémie, Hémoglobinurie Groupe ph Rh Kell (patient et CGR), CD, RAI 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

C- Accidents liés à une allo-immunisation dans le système HLA ou HPA.
Origine Conflit Ag/Ac Présence d’Ac du système HLA ou HPA chez le receveur (transfusion plaquettaire). Clinique Frissons, hyperthermie, tachycardie, hypotension, pâleur… pendant ou après la transfusion. Ou inefficacité transfusionnelle. [purpura aigu post-transfusionnel chez patient HPA 1b, immunisé, porteur d’Ac anti-HPA 1a, transfusion plq HPA-1a, thrombopénie sévère]. Tests à pratiquer NFS plaquettes, Recherche d’Ac anti-HLA (voire anti-HPA). Obstétrique 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

2) Réaction fébrile non hémolytique (transfusion CGR ou CP)
Origine multifactorielle Destruction des lymphocytes du PSL, rôle des cytokines du PSL, résidus leucoplaquettaires avec libération de substances pyrogènes… Autres ? Clinique Frissons et/ou fièvre pendant ounaprès la transfusion => Surveillance FC, PA, température, FR, diurèse. Tests à pratiquer NFS plaquettes, CD, RAI, Ac Anti-HLA. Diagnostic d’élimination Attention Peut annoncer une hémolyse ou une infection bactérienne : même CAT : arrêt de la transfusion, protocole «Incident transfusionnel présumé bactérien». 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

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3) TRALI (Transfusion related acute lung injury) (transfusion CP, CGR, PFC, certains MDP, Ig) 1/ transfusions (données Afssaps ) Syndrome grave (1ère cause de mortalité par transfusion en France en 2005) Origine Œdème pulmonaire lésionnel si les 2 conditions suivantes sont réunies : Chez le receveur (« prédisposition clinique ») Activation de l’endothélium pulmonaire avec stase et stimulation intra-pulmonaire des polynucléaires neutrophiles. Par le produit sanguin, soit : - par conflit entre les Ac du donneur et les Ag du receveur le plus souvent (HLA classe I et II, HPA) - par apport de lipides activateurs accumulés au cours de la conservation du PSL. => dégranulation des polynucléaires sequestrés et exsudat alvéolaire 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

Diagnostic différentiel OAP
3) TRALI Clinique Pendant la transfusion ou pendant les 6 heures qui suivent la fin de la transfusion : Dyspnée, tachypnée, cyanose, toux, expectoration mousseuse, fièvre, Râles crépitants diffus bilatéraux, SpO2 < 90%, +/- Hypotension ou hypertension artérielle, tachycardie. Tests à pratiquer BNP (non augmenté),… RP : infiltrat alvéolo-intersticiel bilatéral Echograhie cardiaque… + Recherche Ac anti HLA et anti-granuleux chez donneur et receveur Test de compatibilité (Ac donneur/Ag receveur) (selon protocole régional) CAT O2, ventilation assistée … Evolution souvent favorable en 48h (décès dans 10 % des cas) A signaler au correspondant d’hémovigilance Diagnostic différentiel OAP 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

4) Réaction du greffon contre l’hôte (GVH) (Transfusion CGR ou CP)
Origine Transfusion de cellules immuno-compétentes (lymphocytes) à un receveur immuno-déprimé (ou transfusion intra-familiale) Clinique (formes aiguës ou chroniques) Syndrome cutané (érythrodermie desquamative) Syndrome digestif (anorexie, nausées, diarrhée) Hépatosplénomégalie AEG, cachexie Tests à pratiquer NFS plaquettes, bilan hépatique (cytolyse) Histologie des lésions cutanées Prévention Transfusion CGR et CP irradiés 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

5) Manifestations allergiques (Transfusion CP, CGR, PFC)
Origine Fréquent (env 25% des effets indésirables receveurs en France en 2005). Mécanismes nombreux : PSL (transfert d’Ac, IgE, du donneur sensibilisé) Patient sensibilisé/Ag ou protéines présents dans le PSL. PSL et patient (Ac du donneur/Ag correspondant présent chez le receveur ou Ag du donneur/Ac présent chez le receveur, ex Pénicilline). Patient porteur d’un déficit congénital en IgA, porteur d’Ac anti-IgA (choc).  Clinique (réactions de type allergique) - Urticaire, prurit, érythème - Frissons, parfois fièvre - Asthme, bronchospasme, toux, œdème de Quincke … CAT Arrêt de la transfusion Antihistaminiques, corticoïdes, Réanimation si choc (protocole « Anaphylaxie ») 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

5) Manifestations allergiques
Test à pratiquer Dosage Ig A et/ou recherche Ac anti-IgA, si choc. Prévention : Antihistaminiques ± corticoïdes, CPA T-Sol* CGR et CP déplasmatisés (si ATCD réaction sévère, choc anaphylactique) Signaler en Hémovigilance Choc anaphylactique Exceptionnel - Par incompatibilité immunologique protéique ou présence d’anticorps anti IgA chez le receveur - Réanimation - Protocole « Anaphylaxie » - CGR et CP déplasmatisés 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

6) Immunomodulation La transfusion induirait une immunomodulation avec majoration : du risque carcinologique de rechute carcinologique du risque infectieux … ? 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

I-2 Complications infectieuses
1) Infection bactérienne transmise par transfusion (IBTT) 2) Maladies virales 3) Maladies parasitaires 4) Maladies dues à des ATNC 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

I-2 Complications infectieuses
1) Infection bactérienne transmise par transfusion (Transfusion CP, CGR, PFC) Gravissime (mortalité 15 à 30 %) Origine Contamination bactérienne du PSL transfusé : - Bactériémie asymptomatique chez le donneur - Défaut de désinfection cutanée du site de ponction chez le donneur - Défaut du matériel Multiplication bactérienne pendant la conservation Autres… Clinique Frissons, fièvre, ou hypothermie Diarrhée, vomissements, douleurs abdominales Collapsus, choc… 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

1) Infection bactérienne transmise par transfusion
CAT Arrêt transfusion, remplissage, réanimation… => Protocole « Incident transfusionnel présumé bactérien » Prévenir immédiatement l’EFS Prévention Asepsie Détournement des premiers cl de sang du don de sang Respect chaîne du froid des CGR Vérification de l’intégrité des PSL Cas particuliers - Yersiniose (multiplication à basse température, choc endotoxinique gravissime) - Syphilis (exceptionnel, test sur chaque don du sang) - Brucellose (bactéries résistent à 4°C, exclusion du don si ATCD<2ans) 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

2) Maladies virales A- Hépatite B Origine Donneur porteur du VHB, non détecté par les tests pratiqués sur chaque don (en phase d’incubation) Clinique Hépatite aiguë ou fulminante ou chronique Tests à pratiquer NFS plq, bilan hépatique, sérologies et tests spécifiques des hépatites Prévention Tests chez donneur (Ag Hbs, Ac anti Hbc) Risque résiduel 1/1 million de dons (Institut National de Veille Sanitaire, ) 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

2) Maladies virales Transfusion avant 1992 B- Hépatite C Origine Donneur porteur du VHC, non détecté par les tests pratiqués sur chaque don Clinique Forme asymptomatique fréquente (voire asthénie) Forme aiguë, évolution chronique… Tests à pratiquer NFS plq, bilan hépatique, sérologies et tests spécifiques des hépatites Prévention Tests chez le donneur (Ac anti-VHC, dépistage génomique viral) Risque résiduel 1/7.7 millions de dons (Estimations Institut National de Veille Sanitaire, ) 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

2) Maladies virales C- VIH (1 et 2) Origine Donneur porteur du VIH, non détecté par les tests pratiqués sur chaque don Clinique Primo-infection, immunodépression, infections opportunistes… SIDA Prévention Exclusion des donneurs à risque (interrogatoire) Sérologie VIH et dépistage génomique viral sur chaque don de sang Risque résiduel 1/2.35 millions de dons (Estimations Institut National de Veille Sanitaire, ) 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

2) Maladies virales D- Infection à Cytomégalovirus (CMV) Origine 80 % des adultes de + de 40 ans ont été en contact avec le CMV (Ac anti-CMV et CMV intraleucocytaire) Clinique - Incubation 2 à 6 semaines - Grave chez l’immunodéprimé Prévention - Déleucocytation des PSL - Sérologie lors du don afin de sélectionner des PSL «CMV négatif», réservés aux patients immuno-déprimés (cf indications). => Respecter les indications des PSL «CMV négatif» Déleucocytation 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

2) Maladies virales E- Mononucléose infectieuse (EBV - Ebstein Barr Virus) Origine 80 % des adultes sont porteurs de l’EBV Clinique Fièvre, asthénie, hépatosplénomégalie … Grave chez l’immuno-déprimé Prévention Déleucocytation des PSL (réduction des lymphocytes) 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

2) Maladies virales F- HTLV I et II (Human T Lymphocytotropic Virus) Origine Donneur porteur du HTLV (intralymphocytaire) Endémique aux Caraïbes, en Amérique du Sud, en Afrique Noire et au Sud-Est du Japon Prévalence aux Antilles : 1 à 2 %. Clinique Virus pathogène et oncogène (leucémie, LNH, paraparésies spasmodiques tropicales…) Prévention - Déleucocytation des PSL - Test sur chaque don de sang obligatoire sur tout le territoire français Risque résiduel variable dans le monde En France métropolitaine, RR : 1/8 millions de dons (Estimations Institut National de Veille Sanitaire, ) 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

2) Maladies virales G- Parvovirus B19 Origine 1/3 de la population est infecté pendant la scolarité Clinique Asymptomatique ou mégalérythème, Anémie par érythroblastopénie … Prévention Transfuser les receveurs à risque avec PSL sélectionnés (pendant grossesse, patients immuno-déprimés) ? H- Autres virus Virus hépatite G TTV Virus du Chikungunya West Nile Virus … 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

3) Maladies parasitaires
A- Paludisme Origine Donneur porteur de plasmodii. Plasmodium falciparum dans 70% des cas (survit 3 semaines à 4°C). Clinique Incubation jours Fièvre, céphalées, nausées, vomissements, voire hémolyse aiguë… Prévention Chez le donneur de sang, de retour d’une zone endémique : - Pendant les 4 mois qui suivent le retour : exclusion, - Entre 4 mois et 3 ans après le retour, en l’absence de tout accès palustre : don du sang utilisé selon résultat de la sérologie. Respect des traitements prophylactiques chez tous les voyageurs concernés. 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

3) Maladies parasitaires
B- Autres maladies parasitaires - Maladie de Chagas - Leishmaniose - Filariose - Toxoplasmose 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

4) Maladies dues à des agents transmissibles non conventionnels
A- Maladie de Creutzfeldt-Jakob nouveau variant (nv MCJ) Origine Agent pathogène non identifié (prion pathogène, présent dans les cellules mononuclées du sang et des organes lymphoïdes). Prévention - Depuis 1993, exclusion des donneurs à risque potentiel (ATCD de neurochirurgie…), - Exclusion des donneurs transfusés, - Déleucocytation des PSL (?), - Exclusion des donneurs ayant séjourné 1 an ou plus dans les îles britanniques entre 1980 et 1996 (y compris en séjours cumulés). Risque résiduel évalué à 1/ dons (hypothèse de 100 cas en France au cours de 60 prochaines années). 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

4) Maladies dues à des agents transmissibles non conventionnels
3 cas post-transfusionnels rapportés (Royaume Uni). => Analyse du risque de transmission de la variante de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob (vMJC) et de la forme sporadique de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob par les produits de santé d’origine humaine. Sixième actualisation des données du rapport du groupe d’experts adHoc de décembre 2000. Rapport de novembre ( B- Autres risques - Virus animaux - Agents inconnus … 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

I-3 Complications volémiques et métaboliques
1) Complications volémiques (surcharge) 2) Complications métaboliques (transfusion massive) 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

I-3 Complications volémiques et métaboliques
1) Complications volémiques (surcharge) Patients à risque Enfants, patients âgés, patients présentant une cardiopathie, insuffisance pulmonaire, insuffisance rénale, anémie profonde … Clinique Dyspnée, toux, cyanose, turgescence jugulaires, HTA…, OAP CAT Arrêt transfusion, O2, diurétiques, dérivés nitrés … Prévention - Diurétique avant la transfusion - Surveillance - Adapter le volume et la durée de la transfusion 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

2) Complications métaboliques (transfusion massive)
Toxicité liée au citrate Risque d’hypocalcémie négligeable, y compris en transfusion massive, en raison de la très faible quantité de citrate dans les CGR actuels. Surveillance Ca ionisé chez l’insuffisant hépatique (transplantation hépatique), et administration de sel de calcium en cas de transfusion massive et d’hypocalcémie avérée (sur voie IV différente de celle des PSL). (XXIIIème conférence de consensus srlf, octobre 2003). Equilibre acido-basique (acidose/alcalose) Hyperkaliémie (Surveillance K notamment chez les patients insuffisants rénaux et les nouveaux nés/âge CGR). Modification de l’hémostase Notamment fibrinogène, plaquettes, facteurs de coagulation…. Dilution et risque hémorragique. Hypothermie Transfusion de CGR réchauffés (accélérateur réchauffeur). Transfusion massive et âge CGR PH K 2,3-DPG … 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

I-4 Autres complications
1) Hémosidérose - Un CGR apporte 200 à 250 mg de fer - Chez patients polytransfusés : surcharge ferrique => hémochromatose Prévention : chélateur du fer (prescription médicale) 2) Hémolyse des hématies avant transfusion - Hémolyse par traumatisme direct des hématies (ex conservation<1°C) - Hémolyse provoquée par soluté hypotonique 3) Embolie gazeuse Favorisée par l’utilisation d’accélérateurs de transfusion et en transfusion autologue par récupération péri-opératoire 4) Thrombophlébite 5) Embolie cruorique Prévention : tubulure à filtre 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

II- Indications des PSL en chirurgie : Recommandations de l’Afssaps
Principaux produits sanguins labiles homologues : II-1 Concentrés de Globules Rouges (CGR) II-2 Concentrés de Plaquettes (CP) II-3 Plasma Frais Congelé (PFC) II-4 Principales indications – recommandations (contexte clinique) Recommandations 2002, 2003 (afssaps.sante.fr) 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

II- Indications des PSL en chirurgie : Recommandations de l’Afssaps
PSL - indications thérapeutiques spécifiques, définies selon leurs : - Qualifications Déterminées selon les résultats des examens biologiques pratiqués sur le don. - Transformations Effectuées sur les PSL par l’EFS. 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

Sécurité transfusionnelle
Rappel Déleucocytation Réduit le risque infectieux (principalement viral) Réduit le risque d’immunisation (système HLA) Sécurité transfusionnelle CMV 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

II-1Concentrés de globules rouges (CGR)
Obtenu par centrifugation d’un don de sang total puis séparation du plasma dans une poche satellite, en circuit clos stérile. Depuis le 1er/4/1998, tous les CGR sont déleucocytés par passage de l’unité de sang au travers d’un filtre spécifique. Un CGR contient peu de plasma et donc peu d’AC naturels anti-A et anti-B. Attention : les AC immuns anti-A ou anti-B peuvent être hémolysants. Dans ce cas, la mention «Réserver exclusivement à une transfusion isogroupe ABO» est inscrite sur l’étiquette du CGR. 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

CGR Contenu d’un CGR déleucocyté : - 140 ml de globules rouges (environ), - 10 cc de plasma environ, - 100 ml de solution de conservation SAGM (saline, adénine, glucose, mannitol), - 10 ml d’anti-coagulant CPD (citrate, phosphates, dextrose) environ. Hb totale > 40g, Hte 50 à 70 % Leucocytes résiduels < 106 par unité Conservation : 42 jours, à température entre 2 et 6°C. 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

CGR - CGR phénotypé - CGR compatibilisé - CGR CMV négatif - CGR cryoconservé - CGR déplasmatisé - CGR irradié - CGR pédiatrique (nourrisson) - CGR réduction de volume - Sang total reconstitué (CGR + PFC) 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

CGR phénotypé Rappel Plusieurs antigènes sont présents à la surface des hématies : - Antigènes du groupe ABO et antigènes Rhésus 1 (D), - Antigènes du système Rh [RH1 (D), RH2 (C), RH3 (E), RH4 (c), RH5 (e)] et Kell (KEL1) qui déterminent le phénotype Rhésus Kell, - Autres antigènes (FY1, FY2, JK1, JK2, MN1, MS2…) qui déterminent le phénotype étendu Un CGR phénotypé est un CGR dont les Ag du phénotype Rh Kell sont identiques ou compatibles à ceux du receveur. 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

CGR phénotypé La transfusion de CGR iso-phénotype ou phénotype compatible au receveur réduit le risque d’immunisation anti-érythrocytaire et prévient les accidents hémolytiques chez le patient immunisé. Indications : Patient qui présente ou a présenté des allo-Ac anti-érythrocytaires Nouveau-né, nourrisson, enfant Femme jusqu’à la ménopause Patient polytransfusé ou susceptible d’être polytransfusé Patient présentant une hémopathie + Respect du phénotype étendu chez les patients dépendants à long terme de transfusions de CGR. 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

Le CGR compatibilisé est nominatif.
Rappel Un CGR compatibilisé est un CGR sélectionné au laboratoire de l’EFS par une épreuve directe de compatibilité (ou compatibilisation) qui vérifie l’absence de fixation entre les antigènes du CGR et le sérum du receveur. Sur le CGR compatibilisé, sont mentionnées : - l’identité du receveur - la date de réalisation de la compatibilisation - la date limite de validité de la compatibilisation. Le CGR compatibilisé est nominatif. Durée de validité de la compatibilisation : 3 jours à partir de la date de prélèvement du sérum ayant servi à l’épreuve de compatibilité (en l’absence d’autre transfusion pendant ce délai). Durée EDC environ 1h 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

CGR compatibilisé Indications : Patient qui présente (ou a présenté) une RAI positive (Ac anti-érythrocytaires actuellement ou antérieurement détectés, « Un Ac un jour, un Ac toujours »). Nouveau-né (compatibilisation du CGR avec le sérum du nouveau-né ou le sérum de la mère, cf protocole « Transfusion de l’enfant de moins de 6 mois »). En cas de RAI positive, certains Ac peuvent ne pas être identifiés. La compatibilisation permet alors de détecter (et d’écarter) un CGR qui contiendrait l’antigène correspondant. 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

CGR CMV négatif La qualification « CMV négatif » s’applique aux produits provenant de donneurs chez qui n’ont pas été détectés d’Ac anti-CMV au moment du don. Indications : femme enceinte transfusion in-utero nouveau-né, nourrisson patient CMV négatif en attente de greffe ou de transplantation patient CMV négatif greffé ou transplanté avec donneur CMV négatif patient receveur d’une transplantation de poumon (ou en attente) quel que soit son statut CMV 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

CGR irradié CGR soumis à une irradiation de 25 à 45 grays qui inactive les lymphocytes résiduels. L’irradiation prévient la réaction du greffon contre l’hôte (GVH) chez les patients immunodéprimés. Indications : - transfusion in utero, - exsanguino-tranfusion, - nourrisson de moins de 6 mois, - enfant pris en charge en Onco-Hématologie Pédiatrique, - patient greffé (allogreffe ou autogreffe), - patient immuno-déprimé (aplasie médullaire, déficits immunologiques congénitaux cellulaires), - patient transplanté (transplantation d’organe), - transfusion intra-familiale, - patient traité ou ayant été traité par FLUDARA* (Fludarabine) et/ou MABCAMPATH* (Alemtuzumab) et/ou LYMPHOGLOBULINE (Immunoglobulines anti-thymocytes) et/ou THYMOGLOBULINE (Immunoglobulines anti-thymocytes). 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

« Conseil transfusionnel ».
Pour tout avis ou prescription particulière, contacter le médecin de l’EFS : « Conseil transfusionnel ». CGR - remarques La durée de vie moyenne des globules rouges transfusés est de 60 jours. Chez l’adulte, la transfusion d’un CGR permet d’augmenter l’hémoglobine d’environ 1g/100ml. Chez l’enfant, la transfusion de 3ml de CGR/kg permet d’augmenter l’Hb d’environ 1g/100ml. [Vol à transfuser (ml de CGR) : poids (kg) x D Hb (g/dl) x (3 ou 4)] 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

II-2 Concentrés de plaquettes (CP)
Trois types de concentrés de plaquettes : - Mélange de concentrés de plaquettes standard (MCP) Obtenu après mélange de plusieurs unités plaquettaires issues d’unités de sang total provenant de plusieurs donneurs (2 à 12). Contenu supérieur à plaquettes réparties dans 80 ml de plasma. - Concentré de plaquettes d’aphérèse (CPA) Obtenu à partir d’un seul donneur à l’aide d’un séparateur de cellules. Contenu : 2 à plaquettes réparties dans 200 à 650 ml de plasma. Plusieurs catégories de CPA sont disponibles, séparées par paliers de 0, plaquettes. - CPA T-Sol : CPA dont la solution liquide est constituée de 35% de plasma du donneur et de 65% de solution additive pour plaquettes (citrate de sodium dihydraté, acétate de sodium trihydraté, chlorure de sodium). 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

CP Tous les CP sont déleucocytés. Le taux résiduel de leucocytes est inférieur à 106 par CPA ou par pool de 6 unités plaquettaires. Conservation : 5 jours entre 20 et 24°C (en agitation constante). 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

CP - CPA phénotypé - CPA compatibilisé - CP CMV négatif - CPA cryoconservé - CP déplasmatisé - CPA irradié - CPA pédiatrique (nourrisson) - CPA réduction de volume Système HLA (voire HPA) 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

CP CMV négatif La qualification «CMV négatif» est appliquée aux produits provenant de donneurs chez qui n’ont pas été détectés d’Ac anti-CMV au moment du don. Indications : femme enceinte transfusion in-utero nouveau-né, nourrisson patient CMV négatif en attente de greffe ou de transplantation patient CMV négatif greffé ou transplanté avec donneur CMV négatif patient receveur d’une transplantation de poumon (ou en attente) quel que soit son statut CMV 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

CP irradié CP soumis à une irradiation de 25 à 45 grays qui inactive les lymphocytes résiduels. L’irradiation prévient la réaction du greffon contre l’hôte (GVH) chez les patients immunodéprimés. Indications : - transfusion in utero, - exsanguino-tranfusion, - nourrisson de moins de 6 mois, - enfant pris en charge en Onco-Hématologie Pédiatrique, - patient greffé (allogreffe ou autogreffe), - patient immuno-déprimé (aplasie médullaire, déficits immunologiques congénitaux cellulaires), - patient transplanté (transplantation d’organe), - transfusion intra-familiale, - patient traité ou ayant été traité par FLUDARA* (Fludarabine) et/ou MABCAMPATH* (Alemtuzumab) et/ou LYMPHOGLOBULINE (Immunoglobulines anti-thymocytes) et/ou THYMOGLOBULINE (Immunoglobulines anti-thymocytes). 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

CP - remarques La durée de vie moyenne des plaquettes transfusées est de 3 à 4 jours. Elle diminue en cas de syndrome hémorragique, de destruction accélérée (Ac anti-HLA, Ac anti-HPA, splénomégalie, fièvre, coagulation intravasculaire disséminée....). La transfusion de 0, plq/7kg permet une augmentation d’environ plq/l. Le rendement transfusionnel plaquettaire est apprécié par une numération plaquettaire 1 heure ou au cours des 24 heures qui suivent la transfusion. RTP = (Nb plq post T - Nb plq pré T) X poids (kg) X 0.075/Nb plq transfusées Inefficacité transfusionnelle si RTP<0.2. Le respect de la compatibilité ABO Rh (D) est recommandé. incompatibilité Rh D ♀ ! 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

III-3 Plasma frais congelé (PFC)
Depuis le 15/4/2001, le Plasma Frais Congelé est déleucocyté (seuil résiduel 104 de leucocytes par produit). Deux types de Plasma Frais Congelé (PFC) sont disponibles : - PFC sécurisé - PFC viro-atténué (PVA) + PVA-BM et … Le PFC est décongelé (protocole EFS). Durée de préparation : environ 30 mn (/volume PFC). Conserver à température ambiante après décongélation. Durée de conservation : 6 h après la décongélation. (1 an à -30°C avant décongélation). 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

PFC - PFC sécurisé - PVA - PVA-BM 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

PFC PFC sécurisé Obtenu à partir du plasma d’un seul donneur. Plasma congelé et mis en quarantaine pour une durée minimale de 4 mois. Un nouveau prélèvement est alors effectué chez le donneur afin de contrôler les sérologies virales (4 mois après le don). Le plasma pourra être distribué seulement si tous les contrôles restent normaux. Contenu : 200 à 650 ml. Préparation en unités pédiatriques possible (volume toujours supérieur à 50 ml). 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

PFC PFC viro-atténué (PVA) (Préparé à Bordeaux) Obtenu à partir d’un pool de plasma provenant de 100 donneurs en plasmaphérèse (60 l) de même groupe ABO. Atténuation virale assurée par solvants détergents. Recongélation en poche de 200 ml. PFC viro-atténué par bleu de méthylène (PVA-BM) PVA unitaire traité par bleu de méthylène et UVA (+ filtration) avant congélation (inactivation principalement des virus enveloppés). … 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

Indication de la transfusion à faire figurer sur la prescription.
PFC Indications (définies par l’arrêté du 3 décembre 1991) : Déficit complexe ou rare en facteur de la coagulation, lorsque les fractions spécifiques ne sont pas disponibles (Facteur V, Facteur XI, Protéine S, Inhibiteur de la C1 estérase) Coagulopathies graves de consommation avec effondrement de tous les facteurs de coagulation Hémorragie aiguë (supérieure ou égale à une masse sanguine) avec déficit global des facteurs de coagulation - Autres (échanges plasmatiques dans le cadre d’indications spécifiques, purpura thrombotique thrombocytopénique...) Indication de la transfusion à faire figurer sur la prescription. 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

PFC - remarques Transfusion le plus rapidement possible et toujours moins de 6 heures après la décongélation. Afin de maintenir l’efficacité thérapeutique de tous les constituants, il est recommandé de transfuser le PFC dans les 3h qui suivent la décongélation. (6 heures après la décongélation, il reste 50 % du facteur VIII et le facteur V a disparu). En cas d’attente dans le service, le PFC décongelé est conservé à température ambiante jusqu’à la transfusion. Posologie : 10-15ml/kg, jusque 30ml/kg. La compatibilité plasmatique ABO doit être respectée. 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

II-4 Principales indications
Aide à la stratégie transfusionnelle hors Sd hémorragique 1) Seuils en transfusion érythrocytaire : Hb 7g/dl chez patient sans antécédent cardiovasculaire. Hb 8-9g/dl chez patient avec antécédent cardiovasculaire. Hb 10g/dl chez patient en insuffisance coronarienne aiguë ou insuffisance cardiaque avérée. Hb de l’ordre de 7g/dl en per-opératoire. Hb de l’ordre de 8g/dl en post-opératoire de chirurgie cardiaque ou vasculaire. Sous réserve d’une appréciation pour chaque patient. (XXIIIème conférence de consensus srlf, octobre 2003). Stratégie transfusionnelle à préciser dans le dossier du patient. 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

II-4 Principales indications
Aide à la stratégie transfusionnelle A adapter à chaque patient 2) Seuils en transfusion plaquettaire : Extrait Recommandations de bonne pratique, Transfusion de plaquettes. Afssaps (afssaps.sante.fr) Situation clinique Seuil transfusionnel (NP G/l) Geste effractif 50 Chirurgie Transfusion préventive Neurochirurgie Chirurgie ophtalmique du segment post Rachianesthésie Péridurale 100 80 Transfusion curative Chirurgie cardiaque (Saignement microvasculaire) Chirurgie hépatique Thrombopénie en fin de grossesse Thrombopénie + HELLP Sd ou éclampsie avant accouchement par voie basse avant césarienne Pas indication à transfusion 30 Transfusion massive Pertes> 2 masses sanguines en <24h Saignement anormal Transfusion prophylactique Stratégie transfusionnelle à préciser dans le dossier du patient. 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

Identité du patient, Conclusion Bien transfuser
Conseil transfusionnel EFS 24h/24 Appréciation pour chaque patient Bien transfuser => Respect des indications, => Respect des bonnes pratiques Identité du patient, Contrôle ultime au chevet du patient. ... => Maîtriser les protocoles transfusionnels de l’établissement Urgence vitale Conduite à tenir en cas d’effet indésirable … Incidents de chaîne transfusionnelle et effets indésirables receveurs A signaler en Hémovigilance 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

Références Pratique nouvelle de la transfusion sanguine J.J. LEFRERE P. ROUGER MASSON, 2ème édition, 2006. afssaps.sante.fr invs.sante.fr sfar.org srlf.org ints.fr 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

Rappel - Groupes ABO Groupes ABO Antigènes Anticorps (naturels) Répartition en France A Anti-B 45% B Anti-A 9% AB A et B Aucun Ac 3% O Aucun Ag Anti-A et 43% 28 avril 2008 DES Anesthésie Réanimation Chirurgicale, CHU Rouen Caen

Risques de la transfusion en 2008 Indications des PSL en chirurgie : recommandations de l’Afssaps Principales données Agnès BAZIN Correspondant Hémovigilance.

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