INFARCTUS CEREBRAL ET FIBRINOLYSE INTRA-VEINEUSE

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1 INFARCTUS CEREBRAL ET FIBRINOLYSE INTRA-VEINEUSE

2 HISTORIQUE ECASS 1 (1995) : rt-PA 1.1 mg/kg versus placebo
délai 6 heures NINDS (1995) : rt-PA 0.9 mg/kg versus placebo délai 3 heures ECASS 2 (1998) : rt-PA 0.9 mg/kg versus placebo délai 0-3 ou >3-6 heures ATLANTIS (1999) : rt-PA 0.9 mg/kg versus placebo

3 RESULTATS DES ETUDES ECASS 2 : pas de différence significative sur la récupération neurologique ( patients moins graves à l ’inclusion )  ECHEC ATLANTIS : surmortalité + aucun effet sur le handicap  ECHEC

4 ETUDE NINDS 1995 Essai randomisé en double aveugle
rt-PA 0.9 mg/kg administré en 1 heure placebo AIC carotidiens et vertébro-basilaires Délai d ’administration : moins de 3 heures Etude en 2 parties : 291 patients : évaluation clinique 24 heures 333 patients : évaluation clinique à 3 mois

5 SCORES CLINIQUES Echelle NIHSS Score de Rankin Echelle de Glasgow
Index de Barthel

6 ECHELLE NIHSS Correspond à l ’examen neurologique
Corrélation entre le score obtenu et le volume du tissu cérébral infarci Score = 0 : examen normal Score < 10 avant 3 heures : 40 % de guérison spontanée Score > 20 avant 3 heures : séquelles obligatoires Score > 15 dans les 24 h : 15 % de transformation hémorragique symptomatique sous anticoagulant

7 SCORE DE RANKIN 0 : aucun symptôme
1 : présente des symptômes mais capable d ’accomplir tous ses actes quotidiens 2 : léger handicap mais capable de s ’occuper de ses propres affaires sans assistance 3 : handicap modéré : requérant une aide mais marche sans assistance 4 : handicap modérément sévère : aide à la marche et et aux besoins corporels 5 : handicap sévère : grabataire M A R C H E

8 INDEX DE BARTHEL Echelle d ’autonomie
Evalue l ’alimentation, le bain, la toilette personnelle, l ’habillement, le contrôle intestinal, vésical, le transfert aux toilettes, le transfert au lit, au fauteuil, à la chaise, la marche et la montée d ’un escalier Indépendance complète = 100

9 ETUDE NINDS 1995 : RESULTATS
Résultats de l ’évaluation précoce : Etat neurologique à 24 h : pas de différence significative Mortalité à 24 h : pas de différence significative Hémorragie cérébrale asymptomatique : pas de différence significative (3 % rt-PA vs 2 % placebo) Hémorragie cérébrale symptomatique à 36 h : 6.4 % sous rt-PA / 0.6 % sous placebo patients plus graves initialement œdème cérébral sur le scanner initial

10 PRONOSTIC A 3 MOIS

11 SURVIE A 3 MOIS

12 META-ANALYSE COCHRANE 1995-1999
17 essais et 5216 patients Traitement jusqu ’à la sixième heure diminution du risque d ’invalidité surmortalité par transformation hémorragique Facteurs de risque d ’hémorragie cérébrale sévérité du déficit neurologique initial signes d ’ischémie sur le scanner initial traitement antithrombotique précoce après la thrombolyse

13 META-ANALYSE COCHRANE 1995-1999
Traitement avant la troisième heure Réduction du groupe « mort ou dépendance » Pas d ’augmentation de la mortalité  140 morts ou dépendances évités pour 1000 patients traités Nécessité d ’une équipe spécialisée Pas de données au delà de 80 ans

14 RECOMMANDATIONS POUR L ’UTILISATION DU rt-PA DANS L ’AIC
Administration moins de 3 heures après le début des symptômes Heure de constitution de l ’AVC déterminée avec certitude Posologie 0.9 mg/kg par voie IV (10 % en bolus, 90 % sur une 1 heure) Administration du traitement dans des unités spécialisées (SFNV 2000, ANAES 2003)

15 RECOMMANDATIONS POUR L ’UTILISATION DU rt-PA DANS L ’AIC
Contre indications déficit neurologique sévère (NIHSS > 22) ou coma profond signes étendus d ’ischémie sur le scanner déficit neurologique mineur : sensitif pur, dysarthrie ou ataxie isolée hypertension artérielle > 185/110 au moment du traitement traitement par anticoagulant oral, héparine avec TCA allongé, thrombopénie < (SFNV 2000, ANAES 2003)

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19 RECOMMANDATIONS POUR L ’UTILISATION DU rt-PA DANS L ’AIC
Contre indications déficit neurologique sévère (NIHSS > 22) ou coma profond signes étendus d ’ischémie sur le scanner déficit neurologique mineur : sensitif pur, dysarthrie ou ataxie isolée hypertension artérielle > 185/110 au moment du traitement traitement par anticoagulant oral, héparine avec TCA allongé, thrombopénie < (SFNV 2000, ANAES 2003)

20 RECOMMANDATIONS POUR L ’UTILISATION DU rt-PA DANS L ’AIC
Contre indications AVC ou trauma crânien de moins de 3 mois crise d ’épilepsie initiale glycémie < 0.5g/l ou > 4 g/l infarctus du myocarde récent hémorragie digestive ou urinaire de moins de 21 j ponction récente d ’un vaisseau non compressible (SFNV 2000, ANAES 2003)

21 A ROUEN Unité d ’accueil et d ’urgences neurologiques U56 (poste ou ) 1 lit réservé à la fibrinolyse pour accueil direct du patient personnels médical et para-médical spécialisés et présents selon les recommandations de l ’ANAES Unité neuro-vasculaire U51 CRF, Soins de suite, …

22 CONDITIONS D’ ACCES A LA THROMBOLYSE
MT, secrétaire, CHG, POSU, … Patient Centre 15 Urgences Neurologiques Thrombolyse Si < 3 heures IdE Médecin Neuro radio Examen Biologie TDM/IRM Ambulance

23 … La thrombolyse des AVC en 2003 …
Le rt-PA (Actilyse®) administré par voie IV dans les 3 premières heures d’un AVC ischémique augmente le nombre de patient vivants et indépendants à 3 mois (NINDS). Le bénéfice d’une admission en Unité de soins neuro-vasculaire a été démontré.

24 Qui peut bénéficier de la thrombolyse?
Tout patient pouvant recevoir l’Actilyse® dans les 3ères heures Dans un centre spécialisé et habilité Après une imagerie (TDM et/ou IRM) En respectant scrupuleusement les critères d’inclusion et d’exclusion Sous surveillance neurologique et tensionnelle

25 Le principal facteur limitant est le délai d’admission
Admission sur simple appel téléphonique Transfert en ambulance