Réflexions sur les USC Pr B Guidet

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1 Réflexions sur les USC Pr B Guidet
Chef de service, Réanimation, hôpital Saint Antoine, AP-HP Président de CUB-REA Ancien président de la SRLF Président de la CME du GH HUEP

2 Quelques questions à partager
Nombre et taille Relation avec la réanimation Unité séparée ou intégrée Si pas de réa , convention/réseau Gestion Lits Ressources humaines Financement

3 État des lieux USC contractualisées avec ARS en France:
(Données SFAR et FHF : B Garrigues) 450 USC 5 lits/USC DMS 3-4 jours Enquête pandémie grippale H1N1 2009 (hors AP-HP et HCL) 624 USC dont 309 dans secteur public Total : 5311 lits dont 2700 dans secteur public DMS : 3-4 jours Enquête du comité de coordination de la réanimation : 2011 209 USC adossées à un service de réanimation 390 séjours par an DMS : 5 j Age : 61 ans IGS2 : 26 Mortalité : 4%

4 Projet UNISURC (M Beaussier)
Évaluation nationale du fonctionnement des USC. Impact sur la prise en charge des patients à hauts risques de complications postopératoires Maillage national Étude une semaine donnée en USC et en SSPI Mortalité à 1 mois

5 Eloise project Study Protocol
A multi-centre European observational study to assess whether patients admitted to the ICUs with availability of intermediate care unit (IMCU) have lower hospital mortality than those admitted to the ICUs without availability of IMCU.

6 Résultats préliminaires
This analysis concerns 153 ICUs (111 mixed), 85.6% of them located in teaching Hospitals, 62.8% in hospitals with >500 beds. 52 ICUs (34%) have intermediate care beds physically included in the ICU, Nurse-to-bed ratio of the ICUs ranges in morning shift from 0.50 (Europe du Sud), 0.56 (Europe de l’Est), 0.88 (Europe de l’Ouest et centrale), 1.16 (Europe du Nord), Nurse-to-bed ratio of the ICUs in night shifts 0.33 (Europe de l’Est), 0.40 (Europe du Sud), 0.79 (Europe de l’Ouest et centrale), 1.06 (Europe du Nord). Physician-to-bed ratio ranges from 0.12 (Europe de l’Ouest et centrale), to 0.27 (Europe du Nord), to 0.29 (Europe de l’Est), to 0.30 (Europe du Sud) in morning hours.

7 Hétérogénéité en fonction des régions d’Europe
Area N. of ICUs N. of ICUs in N. ICUs in HO with IMCU discharging to IMCU Sud (9-18) 82 (91%*) 46 (56%) Ouest et central (10-16) 23 (72%) 15 (65%) Est (9-25) 15 (75%) 9 (60%) Nord (8-11) 5 (63%) 4 (80%)

8 Plaidoyer pour des unités mixtes Lits de réanimation et d’USC mélangés
En contradiction avec la circulaire du 27 Août 2003 qui demande une individualisation géographique des USC. Le patient qualifie le lit Avantages: Adaptabilité de l’offre de soins en cours d’année ou en cas de pandémie Réduction de la charge en soins Continuité des soins Qualité des soins Réduction du burn out et donc du turn over des personnels

9 Financement des USC négociation en 2009
Négociation DHOS – SRLF – SFAR - Fédérations

10 Réunions Réunions DHOS Ministère : 17 septembre 2007 16 octobre 2007
26 Juin 2008 19 Décembre 2008 Ministère : DHOS : A Podeur DHOS – O : M Krawczak ATIH : M Mendelsohn, M Bensadon DHOS – F : P Olivier JP Blériot Mission T2a : M Aoustin

11 Présent Lits : SROS III Déclaration lits Structure : Réa USI USC
réduction lits réa nombre de lits ? Structure : Réa USI USC USI Tarifs 2008 Public REA STF SRC 270 (50%) (33%) Privé REA STF SRC 73 (50%) (11%)

12 Avenir? Réa USI USC1 (USC2) USC2

13 Discussion Raisonnement par structure ou activité ?
Fonctionnement des structures et donc niveau des suppléments ? Spécificités des différentes USC : - hôpital avec ou sans réa - activité publique / privée - valorisation activité médicale et chirurgicale

14 ORGANISATION GENERALE
Les USC constituent un niveau intermédiaire entre les unités de réanimations et les unités de soins conventionnelles. Le fonctionnement des USC doit s’inspirer du document de synthèse réalisé par la SFAR et la SRLF

15 RECRUTEMENT Les patients sont admis en USC en aval :
Des services de soins actifs (lit MCO), Des blocs opératoires et SSPI Des urgences De la réanimation, cette dernière éventualité concernant les malades disposant d’un projet de soins et dont la charge en soins est excessive pour les transférer d’emblée en services de soins conventionnels.

16 Caractéristiques des patients pouvant bénéficier d’une admission en USC 1
Il s’agit de malades 1. Stables, sans dysfonction viscérale, 2. Mais à risque évolutif potentiel de défaillance aiguë 3. Ou nécessitant une prise en charge thérapeutique sans suppléance des fonctions vitales mais «à risque » de par sa nature ou le terrain  Impossible à définir : suppression de cette catégorie de séjour. Décision actée lors de la réunion de Juin 2008

17 Caractéristiques des patients USC2
Critères patients pour USC2 : 1- Tous les patients transférés après un séjour de réanimation 2- Tous les patients dans les suites immédiates d’une intervention lourde (liste) 3- Les patients médicaux ou chirurgicaux moins lourds si deux critères sont présents : IGS2 sans les points de l’âge > 6 et présence d’au moins un diagnostic ou un acte de la liste « diagnostic » 4- A défaut, les patients médicaux ou chirurgicaux hors liste mais présentant un IGS2 sans les points de l’âge >15

18 Malades médicaux Liste des diagnostics et actes pouvant justifier une prise en charge en USC de niveau 2 Exemples (voir liste complète) A1 Insuffisance cardiaque (R57.0) autres chocs (R57.8) nécessitant inotropes + dopa ou dobu<8gamma/kg/min (EQLF001) A2 OAP (I50.1) nécessitant O2 à fortes doses (GLLD017) ou CPAP (GLLD003)

19 Patients chirurgicaux : listes des interventions pouvant nécessiter une surveillance répétée et méthodique en USC de niveau 2 Quelques exemples Pose de tuteur trachéal, par endoscopie Fermeture de fistule bronchique, par thoracotomie Exérèse de duplication de l'œsophage, par thoracoscopie Hépatectomie droite, par laparotomie Pose d'une dérivation artérioveineuse au membre supérieur, par abord direct

20 Les problèmes Règles compliquées Difficiles à actualiser Ajustements
Pédiatrie Listes des actes chirurgicaux (lobby FHP) Diagnostics en DP et en DAS Sensibilité et spécificité des propositions Surtout supplément 80% de celui des USI

21 Risque d'inflation de passages en USC Données 2009
"Faux positifs" Critères SC2 / Hors supplément (dont USC) Public 3 % Privé 2 % Effectifs globaux très importants => Public séjours Privé séjours

22 Perspectives Disposer d’un indicateur composite de charge en soins: adaptation de lTISS Projet de recherche : ASIC (B Misset) 50 centres Appliquer les règles à l’ensemble des secteurs de soins intermédiaires Revoir les montants des suppléments en fonction de la charge en soin réelle. Discriminant