Un bilan thyroïdien raisonné ?

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1 Un bilan thyroïdien raisonné ?
Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008

2 Exploration des dysthyroïdies
Dysthyroïdies et dosages hormonaux Les autres dosages biologiques Examens autres que biologiques Échographie Scintigraphie … Le nodule thyroïdien

3 Quelques rappels de physiologie thyroïdienne

4 Synthesis of Thyroxine and Triiodothyronine
Synthesis of Thyroxine and Triiodothyronine. In Panel A, thyroid peroxidase (TPO), a heme-containing glycoprotein, is anchored within the thyroid follicular-cell membrane at the luminal side of the thyroid follicle. In Panel B, the first step in thyroid hormone synthesis involves generation of an oxidized enzyme promoted by endogenously produced hydrogen peroxide. In Panel C, the oxidized enzyme reacts with trapped iodide to form an "iodinating intermediate" (TPO-Iox), the nature of which is not entirely understood. Some investigators favor the formation of a heme-linked iodinium ion (TPO-I+), whereas others suggest the formation of hypoiodite (TPO-O-I-). In Panel D, in the absence of an antithyroid drug, the iodinating intermediate reacts with specific tyrosine residues in thyroglobulin (Tg) to form monoiodotyrosine and diiodotyrosine. Subsequent intramolecular coupling of MIT and DIT forms triiodothyronine, and the coupling of two DIT molecules forms thyroxine. In the presence of an antithyroid drug (e.g., methimazole, shown in Panel E), the drug serves as an alternative substrate for the iodinating intermediate, competing with thyroglobulin-linked tyrosine residues and diverting oxidized iodide away from hormone synthesis. The drug intermediate with a sulfur-linked iodide is a theoretical reaction product.6 In Panel F, the oxidized drug forms an unstable drug disulfide7 that spontaneously degrades to an inactive desulfurated molecule, shown as methylimidazole. Antithyroid drugs also impair the coupling reaction in vitro, but it is uncertain whether this occurs in vivo. Cooper, D. S. N Engl J Med 2005;352:

5 Le follicule thyroïdien
Thyréocyte T4 (100 %) T3 (20%) Cellule C Calcitonine La thyroïde est une glande endocrine lobulée, faite de follicules thyroïdiens situés dans un stroma conjonctivo-vasculaire riche en capillaires sanguins fenêtrés. Les follicules thyroïdiens sont des formations sphériques comprenant : 1) une paroi, constituée par un épithélium simple reposant sur une lame basale et comportant deux types de cellules : les cellules folliculaires et les cellules C, et 2) un contenu amorphe, pâteux et jaunâtre à l'état frais : la colloïde. Les cellules folliculaires (ou thyréocytes) sécrètent les hormones thyroïdiennes T3 (tri-iodothyronine) et T4 (tétra-iodothyronine ou thyroxine). Leur pôle basal repose sur la lame basale du follicule, leur pôle apical présente des microvillosités se projetant dans la colloïde, et leurs faces latérales sont réunies à celles des cellules folliculaires adjacentes par des complexes de jonction. Elles possèdent un noyau basal ou central, des mitochondries, un réticulum endoplasmique granulaire et des ribosomes, un appareil de Golgi supranucléaire et de nombreux lysosomes, phagosomes (« gouttelettes de colloïde ») et phagolysosomes, surtout à leur pôle apical. L'unité morpho-fonctionnelle de la glande thyroïde est le follicule thyroïdien (ou vésicule thyroïdienne), composé d'un épithélium unistratifié de cellules folliculaires, produisant les hormones thyroïdiennes, disposées autour d'une lumière centrale contenant la colloïde : la colloïde est principalement constituée du précurseur des hormones thyroïdiennes, la thyroglobuline. Le follicule thyroïdien est un véritable piège à iode (ion iodure), élément rare à la surface de la terre, et indispensable au fonctionnement de l'organisme; l'iode sera ainsi capté et stocké dans la colloïde : la biosynthèse des hormones thyroïdiennes pourra alors se dérouler, l'iode venant se coupler à la thyroglobuline ; la thyroglobuline iodée est ensuite réintégrée dans le follicule thyroïdien, et sécrétée dans le courant sanguin. Le follicule thyroïdien, en dehors d'une majorité de cellules folliculaires, contient 1 à 2 % de cellules dites parafolliculaires (ou cellules C), produisant la calcitonine : elles n'ont cependant jamais de contact avec la colloïde.

6 TRH - + TSH - + T4 Cellules cibles
Neurotransmetteurs… TRH Hypothalamus - + TSH Hypophyse antérieure - + T4 T3 Glande thyroïde Cellules cibles

7 Hormones thyroïdiennes: production, régulation, transport et action
TRH Conversion périphérique T3 T4 - + TSH 80 % T 3 T 4 Cellules T3 l T4 l TSH + Protéines vectrices des HT TBG TBPA Albumine 3 messages à retenir de ce schéma sur la production, le transport et le devenir périphériques des hormones thyroïdiennes: Entre 99,5 et 99,9 % des HT circulent dans le sang liées à des protéines vectrices L’essentiel (80 %) de la T3 provient d’une conversion périphérique cellulaire de T4 en T3 Ce sont les fractions libres qui agissent au niveau cellulaire 20 % T 3 T 4 100 % T3 liée (99,5%) T4 liée (99,9%)

8 1 - Le diagnostic biologique d’une dysthyroïdie
Bon usage des dosages hormonaux

9 Diagnostic d’une dysthyroïdie
1ère intention: TSH 2ème intention: T4 libre 3ème intention et en fonction des situations: Ac anti-TPO T3 libre Ac anti-récepteurs à TSH …… Test au TRH

10 1ère intention: la TSH paramètre le + discriminant de dépistage d’une dysthyroïdie fonctionnelle périphérique  = hyperthyroïdie  = hypothyroïdie

11 Sensibilité et valeurs de référence de la TSH
Dosages de 1ère génération : sensibilité fonctionnelle = 1 à 2 mUI/l 2ème génération : sensibilité fonctionnelle = 0,1 à 0,2 mUI/l 3ème génération : sensibilité fonctionnelle = 0,01 à 0,02 mUI/l sensibilité fonctionnelle = la plus faible concentration de TSH mesurée de façon routinière avec une précision acceptable (coefficient de variation < 20 %). Les dosages utilisés actuellement sont ceux de 3ème génération. Les valeurs de référence entre les 2,5 – 97,5 percentiles admises dans les populations ayant un apport iodé suffisant sont de 0,4 à 4,45 mU/l pour les patients ambulatoires et de 0,15 à 10 mU/l chez les patients hospitalisés. Dans population générale: valeur médiane de TSH = 1,3 à 1,8 mUI/l Dosage n’est pas affecté par le sexe, le caractère pulsatile ou les variations nycthémérales. Les valeurs de référence Les valeurs de référence 2,5 – 97,5 percentile (après transformation logarithmique des données) classiquement admises dans les populations ayant un apport iodé suffisant sont de 0,4 à 4,45 mU/l pour les patients ambulatoires et de 0,15 à 10 mU/l chez les patients hospitalisés. Une sélection plus rigoureuse des sujets témoins euthyroïdiens en accord avec les règles préconisées par la National Academy of Clinical Biochemistry (au moins 120 sujets euthyroïdiens sans goître visible ou palpable, sans antécédent de pathologie thyroïdienne personnelle ou familiale, sans anticorps anti-peroxydase, sans médication) va modifier les valeurs de référence avec une fourchette comprise entre 0,4 et 2,5 mU/l (Baloch). En fait les études récentes ayant pris en compte ces nouveaux critères de sélection des sujets euthyroïdiens indiquent une limite supérieure de l’intervalle de confiance supérieure à 2,5 mU/l, généralement proche de 3,5 mU/l mais pouvant atteindre 4,07 mU/l (Jensen). En FRANCE elle serait de 3,6 mU/l avec une trousse de dosage pour laquelle le fabricant indiquait une limite supérieure de 5,3 mU/l (d’Herbomez 05) (Tableau II). Pour un individu, l’intervalle de confiance représente environ 50 % de celui du groupe. Un résultat donné décrit le « point d’équilibre » d’un individu avec une précision de 50 % ce qui impose le contrôle systématique de toute valeur proche des limites supérieures de l’intervalle de confiance (Andersen). Compte tenu des résultats divergents de la littérature et de la variabilité intra individuelle, il est proposé de retenir la valeur de 4 mU/l comme limite supérieure de l’intervalle de référence de la TSH tout en considérant que la valeur de 2,5 mU/l est la limite supérieure de la cible lors d’un traitement substitutif de l’hypothyroïdie. En réalité un intervalle de confiance avec une limite supérieure de TSH devrait être défini pour chaque trousse ce qui n’est pas réaliste en pratique courante (Zophel).

12 TSH: paramètre très sensible
paramètre le + discriminant de diagnostic d’une dysthyroïdie fonctionnelle sensibilité fonctionnelle: 0,01 à 0,02 mUI/l RV + = rapport de vraisemblance (likelihood ratio de la littérature anglo-saxonne) d’un test positif. Il correspond au rapport de la probabilité d’un examen positif chez un malade et de la probabilité d’un examen positif chez un non-malade. RV – = rapport de vraisemblance d’un test négatif. Il correspond au rapport de la probabilité d’un examen négatif chez un malade et de la probabilité d’un examen négatif chez un non-malade. RV + > 99 = les patients externes ont plus de 99 fois plus de chances d’avoir un dosage de la TSH anormal s’ils sont hyperthyroïdiens que s’ils ne le sont pas. RV + = 20 ; idem mais chez les patients hospitalisés pour une raison autre que thyroïdienne. RV – = 0,01 ; les patients hospitalisés pour une raison autre que thyroïdienne ont 0,01 fois plus de chances d’avoir un dosage de la TSH normal s’ils sont hyperthyroïdiens que s’ils ne le sont pas.

13 Causes de TSH isolément abaissée avec hyperthyroïdie fruste
Goitre nodulaire « autonome multiple ou unique » (adénome toxique) Maladie de Basedow avant tout traitement après traitement Traitement par les hormones thyroïdiennes surdosage involontaire ou subreptice suppression intentionnelle: traitement freinateur de l’axe hypophyso-thyroïdien par hormones thyroidiennes dans cancers thyroïdiens différenciés dans goitres nodulaires Thyroïdites thyroïdite subaiguë ou latente thyroïdite du post-partum iatrogène (interféron)

14 Causes de TSH isolement abaissée sans hyperthyroïdie
Grossesse au 1er trimestre Insuffisance hypophysaire – hypothyroïdie centrale: T4 libre abaissée Jeûne prolongé Maladies générales aiguës et sévères - Troubles psychiatriques aigus ou sévères Traitements: dopaminergiques à fortes dose corticoïdes à fortes doses amiodarone somatostatine et analogues sérotoninergiques Artefacts méthodologiques

15 Elévations artéfactuelles de la TSH
Les anticorps anti-TSH : rares, le plus souvent liés à une immunisation secondaire à l’administration de TSH bovine Ac hétérophiles: Ac humains dirigés contre un Ac impliqué dans l’immunodosage facteurs rhumatoïdes (Ac anti-immunoglobuline humain) : réactions croisées avec les Ig animales ( souris) utilisées dans le dosage HAMA (human anti-mouse antibodies): Ig de souris immunogènes.

16 2ème intention: la T4 libre
définit la profondeur de l’atteinte fonctionnelle périphérique: N (+ TSH perturbée)= dysthyroïdie fruste  ou  = hyper ou hypothyroïdie patente oriente vers une dysthyroïdie atypique TSH N ou basse + T4l basse:  Hypothyroïdie centrale = insuffisance thyréotrope ? TSH élevée + T4l élevée:  adénome thyréotrope ?  résistance aux HT ?…

17 T4 libre en 2ème intention: pourquoi ?
La valeur de T4 est moins précise que celle de la TSH pour évaluer l'état de la fonction thyroïdienne L’intervalle des valeurs de référence de la T4 libre est de 7,5 à 19,4 ng/l soit 9,5 à 25 pmol/l. Variable suivant la méthode de dosage utilisée. En pratique, l’intervalle de référence à prendre en compte est celui fourni par le biologiste. Dans certaines circonstances les taux de TSH et de T4 libre ne sont pas corrélés : non compliance au traitement par hormone thyroïdienne maladies extra-thyroïdiennes sévères sécrétions inappropriées de TSH : syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes, adénome à TSH insuffisance thyréotrope d'origine hypothalamo-hypophysaire prise de certains médicaments: amiodarone, produits de contraste iodés interférence d’anticorps avec certaines méthodes de dosage

18 3ème intention: à visée étiologique et/ou pronostique
Ac anti-TPO Hypothyroïdie auto-immune T3 libre Hyperthyroïdie à T3 Ac anti-récepteurs à TSH Maladie de Basedow: critère diagnostique et évolutif Test au TRH Hypothyroïdie « centrale » = insuffisance thyréotrope

19 Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Intérêt étiologique en cas d’hypothyroïdie patente ou infra-clinique: marqueur d’auto-immunité thyroïdienne Ac anti-TPO + définit le caractère définitif et non réversible de l’hypothyroïdie diagnostic d’une thyroïdite auto-immune sous-jacente associée à une surcharge iodée (produits de contraste, amiodarone) oriente vers l'origine immunologique d'une hyperthyroïdie Intérêt prédictif dans l’hypothyroïdie infra-clinique: quel risque d’évolution vers une hypothyroïdie patente ? risque < 3 % à 1 an si Ac anti-TPO – risque > 5 % à 1 an si Ac anti-TPO + risque d’autant plus élevé que titre d’Ac anti-TPO élevé Peu d’apport dans la démarche diagnostique et peu d’influence sur stratégie thérapeutique ou la surveillance. Pas d’intérêt à répéter les dosages d’Ac anti-TPO

20 Dosage de la T3 libre Dosage de T3 Libre sérique: reflet imparfait de la fonction thyroïdienne. De très nombreuses situations perturbent l'évaluation et la production de la T3 : médicaments surcharge iodée maladie sévère aiguë ou chronique dénutrition, stress. Sensibilité et spécificité du dosage de T3 libre dans le diagnostic d’hyperthyroïdie (sujets hospitalisés et ambulatoires) respectivement 93 % et 90 % chez les sujets Intérêt du dosage de la T3 libre: diagnostic de certaines formes d'hyperthyroïdie à T3, surtout l'adénome toxique, avec une sécrétion préférentielle voire isolée de T3 (TSH , T4l N et T3l ) Les hyperthyroïdies à T3 ne sont pas rares : 12 % d’une série lilloise ancienne (7), seulement 2 % aux USA où la charge en iode est plus élevée (8). Elles s’observent chez les sujets jeunes, en situation de carence iodée. C’est le profil hormonal habituel des nodules toxiques et des très rares métastases fonctionnelles des cancers (tableau 2). Elles se distinguent des hyperthyroïdies à T4 (4 % de la série lilloise) observées dans les surcharges en iode, lorsque s’altère la désiodation de T4 en T3 (insuffisance rénale ou hépatique, prise de corticoïdes ou de propranolol…), ou lorsque ces deux mécanismes coïncident (amiodarone). La mesure de la T3 est-elle source d’autres informations ? On souligne dans les milieux thyroïdologiques (9, 10) : - que l’importance de la T3 libre et du rapport FT3/FT4 constitue un marqueur initial du risque de récidive des maladies de Basedow après un traitement prolongé (11-14), - que l’augmentation du rapport FT3/FT4 est habituel dans la majorité des hyperfonctionnements thyroïdiens (et notamment par maladie de Basedow, par nodule toxique) : l’hyperthyroïdie appauvrit le contenu intra-thyroïdien en iode, ce qui contribue à la production préférentielle de T3. L’inversion de ce rapport et l’augmentation prédominante des concentrations plasmatiques de T4 constituent un signe d’alerte qui conduit à évoquer : . soit une surcharge iodée, . soit un mécanisme de destruction du parenchyme thyroïdien, libérant le contenu intra-vésiculaire (plus riche en T4 qu’en T3), . soit une circonstance générale ou médicamenteuse affectant la désiodation de T4 en T3. Ainsi, dans les mains des spécialistes, la mesure de la T3 libre et la lecture du rapport FT3/FT4 contribuent à l’évaluation diagnostique et pronostique des hyperthyroïdies.

21 Ac anti-récepteurs à TSH
intérêt diagnostique dans la maladie de Basedow de diagnostic incertain utile dans la surveillance des patients basedowiens traités par ATS normalisation: pas ou peu d'intérêt prédictif élevés en fin de traitement médical: rechute quasi inéluctable et précoce

22 Test à laTRH ou à la Thyrolibérine
Test pharmacologique de stimulation de la sécrétion de TSH par injection intraveineuse de 250 mg de TRH dosage de la TSH avant et après l’injection IV sujet normal: valeur de la TSH après stimulation ~ 10 fois la valeur de la TSH basale dans l'hyperthyroïdie périphérique, pas d’élévation de TSH dans l'hypothyroïdie périphérique, élévation ++ de TSH Depuis l’avènement du dosage de la TSH de 3e génération, il n’y a plus d’intérêt à utiliser le test à la TRH Reste utile dans certaines circonstances : diagnostic de l’hypothyroïdie centrale ou insuffisance thyréotrope: TSH non stimulable et T4l basse identifier les patients « vrais euthyroïdiens » ayant une réponse normale à ce test de ceux ayant une hyperthyroïdie fruste les adénomes thyréotropes de l'antéhypophyse: la TSH n'est théoriquement pas stimulable par la TRH Les syndromes de résistance aux HT

23 Hypothyroïdie périphérique infra-clinique en pratique

24 Hypothyroïdie fruste: épidémiologie
Prévalence : 2 études de population française récentes SUVIMAX: 3,4 % ♂ / 3,3 % ♀ (au 97,5ème percentile de la TSH) Centres de Médecine Préventive : 3,4 % ♀ âgées de 45 à 75 ans Prévalence  chez personnes âgées > 60 ans: si antécédents thyroïdiens ou si traitements à risque: amiodarone, lithium, cytokines Evolution hypothyroïdie fruste  hypothyroïdie avérée: TSH se normalise spontanément ou n’augmente pas 1 x / 3 incidence annuelle des nouveaux cas d’hypothyroïdie patente: ♀ : ≤ 4/1000 ♂ : ≤ 1/1000 Ac anti-TPO + et TSH initiale élevée = 2 facteurs prédictifs importants d’évolution vers l’hypothyroïdie (grade B). Hypothyroïdies frustes chez l'adulte : diagnostic et prise en charge - avril 2007

25 Hypothyroïdie fruste ou asymptomatique, occulte ou infraclinique
TSH ≥ 4 mU/ml et T4 libre N (consensus prof.) confirmé par un 2ème dosage dans le mois qui suit Ac anti-TPO: peut être effectué à visée étiologique: si + = hypothyroïdie auto-immune titre élevé = valeur pronostique sur risque de conversion en hypothyroïdie patente (grade B) Aucun autre examen complémentaire pas de dosage des Ac anti-thyroglobuline. Hypothyroïdies frustes chez l'adulte : diagnostic et prise en charge - avril 2007

26 Suivi biologique des dysthyroïdies traitées

27 Suivi d’une hypothyroïdie traitée
à l’initiation du traitement substitutif par L-Thyroxine: dosage de TSH toutes les 6 semaines à 2 mois jusqu’à normalisation de la TSH à ~2 mU/ml Suivi thérapeutique au long court: TSH tous les 6 mois + T4 libre tous les ans

28 Suivi d’une hyperthyroïdie traitée
à l’initiation du traitement par ATS : dosage de T4 libre (T3 libre) et NFS tous les mois jusqu’à normalisation de la T4 libre = euthyroïdie dosage de TSH peu utile à ce stade suivi thérapeutique au long court: dépend de l’option thérapeutique traitement combiné par ATS + L-Thyroxine en cas de maladie de Basedow (durée habituelle = 18 mois): TSH, T4 libre et NFS tous les 3 à 4 mois + Ac anti-récepteurs à TSH au début et à la fin du traitement traitement par ATS seuls: T4 libre (selon situation clinique): tous les mois à 2 mois

29 Dysthyroïdies et grossesse

30 Hypothyroïdie périphérique maternelle
Origine auto-immune +++ Facteur de dysovulation Nécessité d’une euthyroïdie sous substitution +++: Optimisation de l’ovulation Normo-thyroïdie péri-conceptionnelle et durant la grossesse: pronostique fœtal cérébral

31 Conséquences de l’hypothyroïdie maternelle
Importance du transfert trans-placentaire de T4 au 1er trimestre: Thyroïde fœtale non fonctionnelle durant 1er trimestre Cerveau foetal: dès 1er tri., expression de récepteurs cellulaires à T3 + conversion précoce de T4 en T3 Conséquences cérébrales +++ retard psychomoteur – troubles neurologiques: spasticité, ataxie, surdité, mutité..  QI Avortements spontanés Mortalité périnatale

32 Majoration des besoins en hormone thyroïdienne durant la grossesse Alexander, E. K. et al. N Engl J Med 2004;351: Figure 1. Changes in Maternal Hormone Concentrations and the Levothyroxine Dose during Gestation. The graphs depict the best-fit curves for serum thyrotropin (range, 0.5 to 5.0 {micro}U per milliliter), the free thyroxine index (range, 5 to 11), the fractional increase in the dose of levothyroxine, the maternal estradiol concentration (range, 10 to 80 pg per milliliter), and the concentration of human chorionic gonadotropin (range, less than 5 U per liter) throughout pregnancy in the 14 women who required an increase in the levothyroxine dose during a full-term pregnancy. To convert the values for estradiol to picomoles per liter, multiply by 3.67.

33 Hyperthyroïdies et grossesse
Prévalence Hyperthyroïdie biologique: 1 à 2 % Hyperthyroïdie clinique: 0,2 % Etiologies Thyrotoxicose gestationnelle transitoire / hyperhémésis gravidarium Maladie de Basedow Autres causes: Thyroïdite subaiguë Thyrotoxicose factice Grossesse molaire

34 Passage trans-placentaire des Ac
Passage trans-placentaire des Ac. anti-récepteurs à TSH: recommandations Guidelines for TSH-receptor antibody measurements in pregnancy by ETA. Eur; J Endocrinol 1998; 139: 584-6 Si antécédent de Basedow guéri par ATS: Persistance d’Ac anti-récepteurs à TSH peu vraisemblable Pas de dosage en l’absence de rechute Si antécédent de Basedow opéré ou traité par iode radioactif Titrage des Ac anti-récepteurs à TSH en début de grossesse Si Basedow traité et contemporain de la grossesse: Titrage des Ac anti-récepteurs à TSH au début du 3ème trimestre

35 Les autres dosages biologiques

36 Autres dosages biologiques
Thyroglobuline Calcitonine Iode Ac anti-thyroglobuline Dosages génétiques: Recherche de mutations sur gènes: RET Récepteur à TSH Récepteur aux hormones thyroïdiennes

37 Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg n’est pas un paramètre diagnostique de cancer thyroïdien: Ne jamais doser la Tg dans le cadre d’un dépistage ou de bilan « étiologique » de nodule Tg  dans: goitre simple goitre homogène dysthyroidies … La Tg = paramètre du suivi des cancers thyroïdiens différenciés de souche folliculaire Intérêt dans le diagnostic des thyrotoxicoses factices où Tg est effondrée

38 Le dosage de thyroglobuline (Tg)
Paramètre essentiel du suivi des cancers différenciés de la thyroïde papillaire et/ou vésiculaire Marqueur sensible et spécifique: reflète la masse de tissu thyroïdien différencié et le degré de stimulation des récepteurs de la TSH La Tg sérique méthode de dosage immunométrique (IMA) /traceur radioactif, enzymatique ou luminescent de sensibilité fonctionnelle < 1 ng/ml (ou µg/L) suivi d’un patient avec le même réactif de dosage de Tg: variabilité inter technique élevée (37%) présence d’Ac anti-Tg peut interférer dans le dosage (faux négatifs): recherche systématique par le labo d’interférences par dosage d’anticorps anti-Tg

39 Suivi biologique des cancers thyroïdiens différenciés de souche folliculaire
Repose sur TSH sérique et Tg: Objectif: TSH freinée (ou normale si P1N0) + Tg < 1ng/ml Tg doit être indétectable: après ablation complète par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitution/freinage par L-Thyroxine: Stimulation de la Tg par la TSH soit par  TSH endogène après sevrage du traitement par L-Thyroxine soit par rTSH recombinante (Thyrogen®) Tg stimulée doit être < 1 à 2 ng/ml selon méthode utilisée. Le suivi biologique est impérativement couplé au suivi échographique cervical Prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire - mars 2007

40 Autres dosages biologiques
Thyroglobuline Calcitonine Iode Ac anti-thyroglobuline Dosages génétiques: Recherche de mutations sur gènes: RET Récepteur à TSH Récepteur aux hormones thyroïdiennes

41 Cellules « C » para- folliculaires  calcitonine
Calcitonine: marqueur sensible et spécifique du Cancer Médullaire de la Thyroïde (CMT) pôle basal Cellules « C » para- folliculaires  calcitonine

42 Calcitonine: marqueur sensible et spécifique du Cancer Médullaire de la Thyroïde (CMT)
CMT: 5 à 10 % des cancers thyroïdiens évolution histologique progressive: hyperplasie nodulaire microcarcinome calcitonine + carcinome médullaire 25 % des CMT sont des formes héréditaires familiales liées à des mutations germinales du proto-oncogène RET

43 Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique, de dépistage et de suivi thérapeutique du CMT très bonne sensibilité bonne spécificité calcitonine en routine dans le nodule thyroïdien ? sensibilisation par test à la Pentagastrine participe au dépistage des formes familiales de CMT et à leur exploration

44 Autres dosages biologiques
Thyroglobuline Calcitonine Iode Ac anti-thyroglobuline Dosages génétiques: Recherche de mutations sur gènes: RET Récepteur à TSH Récepteur aux hormones thyroïdiennes

45 Peu utile ou à proscrire
Iode: Iodémie et/ou Iodurie intérêt uniquement dans la mise en évidence d'une surcharge iodée Ac anti-thyroglobuline: moindre sensibilité et spécificité / Ac anti-TPO À proscrire

46 Autres dosages biologiques
Thyroglobuline Calcitonine Iode Ac anti-thyroglobuline Dosages génétiques

47 Dosages génétiques: prescription spécialisée
Recherche de mutations sur gènes RET: Formes familiales de CMT, de Néoplasies Multiples Endocriniennes de type 2a ou 2b Récepteur à TSH: Adénomes Toxiques Hyperfonctionnels récepteur aux hormones thyroïdiennes : c-erbA1 Syndromes de résistance aux hormones thyroïdiennes

48 Stratégie de diagnostic d’une hypothyroïdie
Clinique - sujets à risque TSH < 4 UI/l STOP ! TSH > 4UI/l Contrôle à 1 mois : TSH + T4 l TSH > 4 UI/l + T4  = Hypothyroïdie patente TSH > 4 UI/l + T4 l normale = Hypothyroïdie Fruste Substitution par LT4 Doser Ac anti-TPO: diagnostic étiologique Doser Ac anti-TPO Si +: substitution par LT4

49 Stratégie de diagnostic d’une hyperthyroïdie
Clinique 1ère intention: TSH  < 0,1 mUI/l ou indétectable 2ème intention: T4 libre  : patente ou N: fruste si TSH basse et T4 libre normale T3 libre  si T4 libre élevée et TSH normale ou haute Test à la TRH

50 1er Message: Biologie thyroïdienne
La TSH toujours La T4 libre ensuite Non au package TSH-T4-T3

51 2 – Examens autres que biologiques
Échographie Cytoponction Scintigraphie

52 L’examen clinique d’abord !
L’examen clinique est le préalable indispensable à la prescription et à la réalisation de toute exploration thyroïdienne.

53 1 - Echographie thyroïdienne
examen morphologique: étudie la morphologie et la structure de la thyroïde opérateur-dépendant: fiabilité et reproductibilité dépendent de: l’expérience de l’opérateur et la sonde d’échographie utilisée compte rendu standardisé et détaillé qui doit préciser: dimensions de la glande et des lobes parenchyme: échostructure et échogénicité nodules: nombres, échogénicité état des ganglions des aires cervicales accompagné d’un schéma des clichés pertinents et un schéma doivent accompagner le compte rendu.

54 Valeur diagnostique de l’échographie thyroïdienne
En faveur de bénignité Iso/hyperéchogénicité Grosses calcifications Halo fin et bien défini Contours réguliers Pas d’adénopathie Faible débit vasculaire intra-nodulaire au doppler Évocateur de malignité Hypoéchogénicité Microcalcifications Halo épais, irrégulier ou absent Contours irréguliers Présence d’adénopathies Débit vasculaire élevé intra-nodulaire au doppler Les nodules liquidiens purs (1 à 3% des cas) sont bénins. Seulement 1 à 4% des nodules typiquement hyperéchogènes sont des cancers.

55 2 - Cytologie thyroïdienne
cytologie thyroïdienne après ponction à l’aiguille fine d’un nodule recherche une pathologie tumorale, bénigne ou maligne fiabilité et reproductibilité dépendent de l’expérience de l’opérateur « ponctionneur » de la qualité de l’anatomo–cytopathologiste compte rendu doit conclure au caractère bénin: argument important, mais non formel de bénignité suspect, malin: à valeur diagnostique élevée de malignité ou ininterprétable

56 41

57 3 - Scintigraphie thyroïdienne
Examen fonctionnel et morphologique de la thyroïde. indications limitées en 2008 technique simple et reproductible formellement contre-indiquée durant la grossesse et l’allaitement résultats modifiés par éventuelle surcharge iodée prise d’hormones thyroïdiennes à rechercher systématiquement à l’interrogatoire

58 3 - Scintigraphie thyroïdienne indiquée si nodule et TSH basse
goitre uni ou multi-nodulaire avec doute sur la cause de l’hyperthyroïdie pas d’utilité devant un tableau typique de maladie de Basedow (sauf si perspective d’un traitement par l’iode*) Peut être utile dans: hyperthyroïdie du sujet âgé hyperthyroïdie avec thyroïde non ou mal palpable hyperthyroïdie avec surcharge iodée hyperthyroïdie initiale de la thyroïdite sub-aiguë ou indolore thyrotoxicose factice Seule indication si TSH élevée (hypothyroïdie congénitale) recherche d’une ectopie thyroïdienne

59 Adénome toxique

60 Goitre multi hétéro nodulaire
Pré-toxique Toxique

61 4 - TDM & IRM Le TDM et l’IRM ne sont pas des examens de routine ou de première intention en pathologie thyroïdienne Les indications ? Rares documenter un potentiel goitre plongeant évaluer une orbitopathie basedowienne

62 2ème Message: Imagerie et autres examens thyroïdiens
Une bonne échographie, ça sert si c’est bien fait Non à la scintigraphie systématique La cytologie: un examen clé

63 3 - le nodule thyroïdien

64 Les circonstances de découvertes d’un nodule thyroïdien
Découverte visuelle ou palpatoire d’un nodule thyroïdien par la (le) patient(e) le médecin traitant, du travail, ORL… existence, la position et la taille d’un nodule peuvent être définies par la seule palpation Découverte fortuite échographie « systématique » doppler vasculaire cervical par angéiologue ou cardiologue

65 Nodule thyroïdien: quelques réflexions générales
65 % de la population générale a des nodules de – de 1 cm leur fréquence augmente avec l’âge plus il y en a, plus c’est rassurant Un nodule thyroïdien est d’abord et avant tout suspect d’être bénin: rassurer d’emblée Les cancers thyroïdiens sont rares ils sont généralement parfaitement curables

66 Questions devant un nodule thyroïdien
est-il hyperfonctionnel ? - nodule toxique ? est-il suspect d’être un cancer ? - doit-on l’opérer ?

67 Quelle biologie dans l’exploration d’un nodule thyroïdien ?
1ère intention TSH « Prise en charge du nodule thyroïdien » Recommandations ANDEM 1995

68 Nodule thyroïdien TSH Anamnèse Clinique TSH  hypothyroïdie
périphérique TSH normale: dysthyroïdie fonctionnelle exclue TSH  hyperthyroïdie périphérique Biologie de 2ème intention ? Examens non biologiques Biologie de 2ème intention ? Autres examens ? Autres examens ? « Prise en charge du nodule thyroïdien » Recommandations ANDEM 1995

69 Nodule(s) thyroïdien(s) et TSH basse

70 Nodule thyroïdien TSH Anamnèse Clinique TSH  TSH normale:
hyperthyroïdie périphérique TSH normale: dysthyroïdie fonctionnelle exclue T4 libre T3 libre ? Scintigraphie « Prise en charge du nodule thyroïdien » Recommandations ANDEM 1995

71 Nodule(s) thyroïdien(s) et TSH élevée

72 imagerie et cytoponction: l’hypothyroïdie de l’adulte
Nodule thyroïdien Anamnèse Clinique TSH TSH  hypothyroïdie périphérique TSH normale: dysthyroïdie fonctionnelle exclue T4 libre Ac anti-TPO imagerie et cytoponction: pas d’indication dans diagnostic positif de l’hypothyroïdie de l’adulte Autres examens ?

73 Nodule(s) thyroïdien(s) et TSH normale

74 dysthyroïdie fonctionnelle
Nodule thyroïdien Anamnèse Clinique TSH TSH normale: dysthyroïdie fonctionnelle exclue Calcitonine ?

75 Dosage de calcitonine plasmatique: en routine dans le nodule thyroïdien ?
OUI car Permet le diagnostic des formes les plus précoces de CMT à un stade moins sévère En améliore ++ le pronostic post-opératoire Participe au dépistage des formes familiales de CMT et à leur exploration

76 Dosage de calcitonine plasmatique: en routine dans le nodule thyroïdien ?
Non car Spécificité imparfaite du dosage de la calcitonine Rapport coût/efficacité discutable Pathologie rare Discuté: à réaliser si clinique suspecte: nature du nodule, diarrhées motrices, flush ? si éléments en faveur d’une NEM 2 et/ou enquête familiale ?

77 Cytologie +++ Nodule thyroïdien TSH Anamnèse Clinique TSH normale:
dysthyroïdie fonctionnelle exclue Calcitonine ? Echographie cervicale Nodule anéchogène = liquidien Nodule hyperéchogène Nodule iso ou hypoéchogène Cytologie +++ Ponction évacuatrice et examen cytologique Surveillance « Prise en charge du nodule thyroïdien » Recommandations ANDEM 1995

78 3ème Message: devant un nodule thyroïdien
Une bonne échographie et une TSH Un nodule thyroïdien est d’abord et avant tout suspect d’être bénin La cytologie, pas la scintigraphie !