STRATEGIES DIAGNOSTIQUES DEVANT UNE ALTERATION DE LETAT GENERAL 19 mai 2011 FMC Saverne.

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1 STRATEGIES DIAGNOSTIQUES DEVANT UNE ALTERATION DE LETAT GENERAL 19 mai 2011 FMC Saverne

2 Définitions Affirmation de laltération de létat général Il y a un élément dorientation On nage complètement

3 Définitions

4 Laltération de létat général désigne le regroupement de trois symptômes évoluant dans un contexte de chronicité: - anorexie - asthénie - amaigrissement auxquels on adjoint habituellement létat fébrile prolongé Ces trois ou quatre facteurs sont-ils indispensables?

5 Définition bis "AEG, un motif de passage fréquent aux urgences pour des personnes âgées " Utilisation du terme devenue inappropriée, traduit actuellement une rupture avec létat antérieur, liée une fois sur deux à une affection aigue Au SAU, sur 53 patients, âge moyen 76,1 ans dont 85% viennent du domicile, 90,5% seront hospitalisés à juste titre. 19% ont une réelle AEG (3 critères) 28,3% nont aucun des 3 critères Bilan de 1 ère intention: bio (avec TSH), bandelette, RX thorax 59% des diagnostics au SAU (44% de pathologie infectieuse) J.Janisky: Journal européen des urgences Vol 21-N°S1-p149 mars 2008

6 "Que cache le concept dAEG? Etude de 200 cas 200 cas sont admis en médecine interne à partir des urgences (880 dossiers analysées) soit ~ 25% AEG motif principal et souvent unique ou prédominant dadmission de ces patients à lhôpital - asthénie 19% - amaigrissement 13% - anorexie 6% - fièvre (ou état sub-fébrile) ou syndrôme inflammatoire 4,5% E.Andrès et coll. Congrès SNFMI juin 2010 Reims

7 Motifs dhospitalisation de personnes agées par les médecins généralistes: données issues dune enquête Patients de plus de 75 ans Enquête 139 réponses (taux de 40%!) AEG 1,3% premier motif dhospitalisation 1,5% de tous les motifs I.Dagneaux, généraliste à Bruxelles. La Revue de Médecine Générale avril 2007 résultats diférents France-Belgique

8 Y a til une ou plusieurs stratégies? - stratégie universelle, inspirée par les "guidelines - stratégie adaptée à la réalité, discours singulier avec le malade Lattitude développée par chacun va être personnalisée: - but recherché, possibilités thérapeutiques - compétences personnelles, intérêt pour une discipline déterminée - maîtrise à mener un bilan à son terme, quand passer la main Intérêt dune stratégie diagnostique dans certains cas? Traiter sans chercher?

9 Affirmation de laltération de létat général

10 La démarche diagnostique sappuie sur du solide: - interrogatoire: antécédents, modalités et rapidité +++ dinstallation des symptômes, le signe qui oriente vers un appareil précis travail de détective - examen clinique: orienté, "aveugle ++ - examens complémentaires: choix! recommandations - fonction dun organe - sans élément dorientation

11 1 ère étape: analyser les symptômes cardinaux: affirmer lAEG et éviter certains pièges - anorexie nausées, vomissements dégoût électif des viandes (cancer) dégoût de leau (hyponatrémie) facteurs socio-économiques éléments psychiatriques,syndrome dépressif chez la PA et moins agée dentier grande vieillesse: slangt" rôle des médicaments +++ par leur effet propre par leur effets secondaires, surdosage par leur volume, peut remplacer aisément un petit déjeuner hyperphagie? (malabsorption)

12 Effets Secondaires des Substances : ANOREXIE ACETANILIDE ACETAZOLAMIDE ACETAZOLAMIDE SODIQUE ACETOHYDROXAMIQUE ACIDE ACETYLDIGITOXINE ACETYLDIGOXINE ACLARUBICINE CHLORHYDRATE AJMALINE CHLORHYDRATE AJMALINE L-ASPARTATE ALLOPURINOL ALPRAZOLAM ALPRENOLOL CHLORHYDRATE ALTIZIDE ALTRETAMINE AMANTADINE CHLORHYDRATE AMANTADINE SULFATE AMBUSIDE AMFETAMINE BITARTRATE AMFETAMINE CITRATE AMFETAMINE SULFATE AMILORIDE CHLORHYDRATE AMINITROZOL AMINOPHYLLINE AMIODARONE CHLORHYDRATE AMODIAQUINE AMPHOTERICINE B ANTAZOLINE MESILATE ANTAZOLINE PHOSPHATE ANTHIOLIMINE Liste ancienne 15 ans! 11 pages!

13 - asthénie nest pas la fatigue ou la fatigabilité au lever ou saggravant durant la journée composante psychique facteur professionnel troubles du sommeil, ronflement, apnée médicaments +++ par leur effet propre par leur effets secondaires, surdosage cause somatique = 30%

14 Effets Secondaires des Substances : ASTHENIE ACEBUTOLOL CHLORHYDRATE ACETANILIDE ACETAZOLAMIDE ACETAZOLAMIDE SODIQUE ACETYLDIGITOXINE ACETYLDIGOXINE AJMALINE AJMALINE CHLORHYDRATE AJMALINE L-ASPARTATE ALDESLEUKINE ALLOPURINOL ALMINOPROFENE ALPIDEM ALPRENOLOL CHLORHYDRATE ALTIZIDE AMANTADINE CHLORHYDRATE AMBUSIDE AMILORIDE CHLORHYDRATE AMINOPROMAZINE FUMARATE AMIODARONE CHLORHYDRATE AMIXETRINE CHLORHYDRATE AMODIAQUINE AMODIAQUINE CHLORHYDRATE AMPRENAVIR ANTHIOLIMINE ANTIMONIATE DE MEGLUMINE ATENOLOL BEMETIZIDE BENAZEPRIL CHLORHYDRATE BENDROFLUMETHIAZIDE 11 pages!

15 - amaigrissement IMC inférieur à 20 kg/m² après 70 ans inférieur à 17 kg/m² avant 70 ans supérieur à 5% du poids du corps en 6 mois rapidité facteurs psychiques voire psychiatriques médicaments +++ par leur effet propre par leur effets secondaires, surdosage amaigrissement avec appétit conservé (diabète I) très grand âge

16 Effets Secondaires des Substances : POIDS(DIMINUTION) ALMITRINE DIMESILATE ALPRAZOLAM AMFETAMINE BITARTRATE AMFETAMINE CITRATE AMFETAMINE SULFATE ASPARAGINASE BETACAROTENE CANTHAXANTHINE CITALOPRAM BROMHYDRATE CLONAZEPAM DEANOL ACEGLUMATE DEANOL ACETAMIDOBENZOATE DEANOL BITARTRATE DEANOL DL-MALATE ACIDE DEANOL PHOSPHATE DEXAMPHETAMINE TARTRATE ETHIONAMIDE ETHIONAMIDE CHLORHYDRATE FELBAMATE FENETYLLINE CHLORHYDRATE FLUOXETINE CHLORHYDRATE HALOPERIDOL DECANOATE INTERFERON ALFA 2A INTERFERON ALFA 2B LEVOFACETOPERANE CHLORHYDRATE LEVOTHYROXINE SODIQUE LIOTHYRONINE SODIQUE LYSIDINE DINITROPHENATE METAMFETAMINE CHLORHYDRATE METHOTREXATE 2 pages!

17 - fièvre caractéristiques: ondulante, continue, intermittente, pseudo-palustre… factice dysrégulation thermique autonome? médicaments ++

18 Effets Secondaires des Substances : FIEVRE ABCIXIMAB ACEBUTOLOL CHLORHYDRATE ACENOCOUMAROL ACEPROMAZINE ACETAZOLAMIDE ACETAZOLAMIDE SODIQUE ACETRIZOATE DE MEGLUMINE ACICLOVIR ACLARUBICINE CHLORHYDRATE ADIPHENINE CHLORHYDRATE ADIPIODONE DE MEGLUMINE ALBUMINE HUMAINE PLASMATIQUE ALDESLEUKINE ALGLUCERASE ALIMEMAZINE ALIMEMAZINE TARTRATE ALLOBARBITAL ALLOPURINOL ALPRENOLOL CHLORHYDRATE ALPROSTADIL ALTEPLASE ALTIZIDE AMFETAMINE BITARTRATE AMFETAMINE CITRATE AMFETAMINE SULFATE AMIDOTRIZOATE DE MEGLUMINE AMIDOTRIZOATE DE SODIUM AMIKACINE AMIKACINE SULFATE AMOXICILLINE 15 15 pages!

19 Il y a un élément dorientation

20 par appareil, selon un ou plusieurs symptômes à langlo saxonne traiter de chaque appareil isolément est forcément réducteur, rien dexhaustif tableaux chroniques pathologies intriquées pas de recette toute faite quelques lignes de conduite et certains pièges à éviter on ne parle pas du SIDA mais on y pense en permanence

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22 CARDIOLOGIE Ce à quoi il faut penser - Fièvre + souffle (nouveau, modifié) endocardite bactérienne: hémocultures +++ avant ATB échocardiographie, TT +/- ETO porte dentrée - frottement +/- fièvre péricardite infectieuse, virale, néoplasique, immunologique, Dressler: RX thorax, ECG échocardiographie sérologies EBV, CMV, coxsackies B, Lyme, BK ASLO, ASDO, immunologie thyroïde ponction - +/- anomalies ECG myocardites (chroniques) virales: IRM - insuffisance cardiaque évoluée toute cardiopathie + maladies par surcharge: amylose, hémochromatose, shunts vieillis, endocrinopathies échocardiographie, TSH, NTproBNP, IRM

23 - maladie thrombo-embolique: cancer, médicaments (oestrogènes, antiandrogènes) Σ des antiphopholidides ( LED ) - emboles artériels: septiques, tumoraux, emboles multiples de cholestérol hémocultures, échocardiographie, doppler artériel + VS - Raynaud collagénoses, sclérodermie Pièges - fièvre: thrombus, myxomes de loreillette VS, D-dimères (pdf) - IC: myocardiopathies carentielles (alcool), viroses, maladies de système: vit B1, coxsackie B3, immunologie - atteinte hépatique (cytolyse, cirrhose): cardiopathie restrictive, péricardite chronique fer, BK

24 PNEUMOLOGIE Ce à quoi il faut penser - hémoptysie cancer (+/-embolie pulmonaire): RX thorax scanner fibroscopie + prélèvements (cytologie, anapath) - toux, dyspnée, +/- fièvre BK toujours et encore BPCO, DDB, infections chroniques, alvéolites, fibrose surtout au stade dinsuffisance respiratoire chronique évoluée ++ IDR difficile en ambulatoire, crachats, tubages, PCR ++ (test Xpert = automatisé) biopsie pleurale scanner,IRM fibroscopie, LBA sérologies - images "atypiques interstitielles, nodosités, opacités hétérogènes BK, tout ce qui précède + maladies de système (collagénose, vascularite) ………………………… - insuffisance respiratoire évoluée

25 Pièges - dyspnée croissante petites embolies pulmonaires récidivantes (cancer) - surinfections répétées fausses routes alimentaires, régurgitations (nuit) abaisse-langue ++ - syndrômes paranéoplasiques classiques: ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie, Σ de Schwartz-Bartter autres:

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27 DIGESTIF Ce à quoi il faut penser - Ictère, cytolyse hépatique hépatites aigues et chroniques: virales: B (AgHbs, ACantiHbcIgM-ACantiHbs-AgHbe), C cancer: CHC: alpha foeto protéine scanner métastases: ACE biopsies si pas de primitif (tube digestif, pancréas, sein, bronches, mélanome) - +/- ictère, insuffisance hépatocellulaire + cortège de symptômes cirrhose: alcool, virus, autoimmune CDT=Carbohydrate Deficient Transferrin seul diagnostic reste histologique - douleur +/- ictère (+/- diabète) pancréatite chronique: ASP, écho, IRM,(TDM, TOGD, cholangio IV), échoendoscopie, cholangio rétrograde, artériographie glycémie, calcium, selles cancers exocrine, endocrine (insulinome, Zollinger-Ellison) CA 19/9 ++ endoscopie, échoendoscopie, dosages gastrine, VIP, glucagon, chromogranine A

28 voies biliaires: cholangiocarcinome echoendoscopie, cholangioscanner, cholangioIRM - troubles du transit +/- douleurs,syndrôme inflammatoire organes creux: cancer +++ en commun: hémoccult, coprocultures endoscopies / avec biopsies opacifications barytées? coloscanner, coloIRM échographie, TDM, IRM artériographie angioscanner laparoscopie œsophage: troubles moteurs, sclérodermie transit de déglutition, manométrie, pHmétrie estomac: atrophies grêle: lymphome, tumeur (endocrines?) transit du grêle avec entéroclyse, entéroclyse-entéroIRM entéroscopie, vidéo-capsule + malabsorptions: bio, digestion des selles, stéatorrhée, créatorrhée colite collagène hémorragies chroniques occultes: angiodysplasies (caecum): dans lordre anu-recto-gastro-coloscopie, entéroscopie, artériographie, scintigraphie aux GR marqués

29 maladies inflammatoires de lintestin: RCUH, Crohn, tbc iléo-caecale, infections entérocolite radique, endoscopie? - ascite: foie, cancer, infection (BK), pancréas, cœur écho,TDM, IRM, ponction (prot, cellules, anapath, germes) laparoscopie - autres: multitude neuropathies viscérales (diabète) myasthénie

30 Pièges - hépatites: virales autres, EBV,CMV, herpès toxiques, médicamenteuses hémochromatose: "fer", mutations du gène HFE (C282Y, H63D) - - pseudo cancer: granulomatoses: ponction-biopsie (BK, sarcoidose, zyloric, Crohn, vascularites) - formes indolores de pancréatite chronique - calculocancer - maladie coeliaque de ladulte: anémie, diarrhée, oedèmes biopsies systématiques de D2, AC antiendomysium, antitransglutaminases - diarrhées: fausses diarrhées (constipation) colite ischémique: coloscopie, biopsie

31 RHUMATOLOGIE Ce à quoi il faut penser - syndrôme infectieux ostéite: staphylocoque, BK RX, IRM, scinti osseuse au PP de tech. arthrite: pyogènes, ponction BK: culture, PCR, biopsie synoviale Lyme, brucellose, yersinia… arthrite réactionnelle, HLA B27 - hypercalcémie métastases, myélome EPP+IEPP, dosage pondéral, Bence Jones - douleurs, fractures T primitives: scinti, scanner, IRM, biopsie métastases: sein, prostate, rein, poumon, thyroide idem, IRM ++ (lyses), marqueurs, biopsie - mono ou polyarthrite inflammatoire: …………. PR, Still, amylose, RCUH, hémopathies, Wilson - mal partout: fibromyalgie! - dorsalgies+douleurs bassin+fièvre: spondylodiscites, sacro-iléite: RX, scanner, IRM, biopsie

32 - atteinte musculaire myopathies métaboliques, dystrophies, excitabilité, myosites, myasthénies: CPK, myoglobine, bilan endocrinien EMG scanner musculaire épreuve deffort (bicyclette) biopsie ++: morphologie, immunohistochimie, cytogénétique myasthénie: AC anti-récepteur de l'acétylcholine (aRach) ou anti-tyrosine kinase musculaire (MuSK) polymyosite et dermatopolymyosite: capillaroscopie formes secondaires (cancer 15-20%)

33 Pièges - rhumatisme streptococcique de ladulte: ASLO, ASDO - Fiessinger-Leroy-Reiter: formes incomplètes chlamydiae, uréaplasma uréalyticum - ostéoporose: myélome, forme diffuse de Weissenbach secondaire,hypercorticisme, diabète - pseudo polyarthrite rhizomélique: Σ paranéoplasique - forme axiale de la PR chez la personne agée - déficit musculaire intermittent, ophtalmoplégie

34 NEUROLOGIE Ce à quoi il faut penser - confusion,caractère,céphalées, signes focaux,épilepsie, sommeil tumeurs malignes et bénignes (boitier inextensible) TDM, IRM, EEG,artério, FO, histologie IRM gadolinium SEP: IRM, LCR, PE visuels, auditifs, somesthésiques tous les signes + fièvre abcès: PL contre-indiquée - démence avec cortège maladies à prions: C- J EEG, LCR: prot 14-3-3 amygdales: prot PrPc - démences avec +/- cortège maladie dAlzheimer, démences frontales bilan neuro-cognitif TDM, (IRM), EEG,LCR: prot tau et peptide Aβ42 PETscan, TEM affections vasculaires: Doppler TSAO + échocardiographie

35 encéphalopathie carentielles, toxiques, dégénératives: Korsakoff, Gayet-Wernicke Tabès, PG! TPHA sang et LCR hydocéphalie à pression normale: TDM maladie de Parkinson: clinique, vasculaire? - encéphalite: vascularites I ou II, lymphomes - symptomatologie médullaire myélopathie mécanique, démyélinisante, inflammatoire, syingomyélie IRM, analyse du LCR - signes neurologiques périphériques: neuropathies, étiologies +++ EMG, LCR, biopsie neuro-musculaires, biologie, (vitamines, hormones, immunologie, EPP, glyc) SLA: EMG

36 Pièges - Parkinson akinéto-hypertonique - sclérose combinée de la moelle: vit B12 - saturnisme - Lyme, par excès

37 HEMATO-(CANCEROLOGIE) Ce à quoi il faut penser - anémie caractéristiques de lanémie: bilans bien codifiés certaines difficultés anémie normocytaire: myélodysplasie: myélogramme, EPO anémie microcytaire VS, ferriprive (carence, saignement, K) - autres lignées hyper +/- formes jeunes: myélogramme +/- BOM hypo +/- formes jeunes: idem immunophénotypage +++ cytogénétique +++ (mutation JAK 2, chromosome Phi) monocytose: infections, mal. inflammatoires et vascularites, K, leucoses éosinophile: parasites, mal. système, hémopathies - dysglobulinémie monoclonale dosage pondéral des Ig Bence Jones urinaire pas de lacunes myélogramme

38 Renseignements fournis par lhémogramme Revue du praticien

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40 - adénopathie

41 - polyadénopathie

42 Pièges - leucopénie, thrombopénie: myélodysplasie? (anémie réfractaire) - macrocytose sans anémie: hydréa, alcool, hémolyse, B12+fol, myélodysplasie

43 MALADIES INFECTIEUSES Ce à quoi il faut penser - ????? interrogatoire examen clinique hémocultures, prélevements autres, biopsies,sérologies, PCR+ scintigraphie aux GB marqués + PETscan bactéries: infections profondes parlantes: arthrites, spondylodiscites plus silencieuses: os, prostate,valvules cardiaques, dents++, abcès BK Σ canalaires: rein, vésicule biliaire streptocoque, yersinia, shigelles manifestations réactionnelles (immunologiques) viroses: Σ post-grippal CMV Epstein Barr, forme chronique champignons, parasites (immunodéprimés) aspergillose toxoplasmose

44 MALADIES INFECTIEUSES Ce à quoi il faut penser - ????? interrogatoire examen clinique hémocultures, prélevements autres, biopsies,sérologies, PCR+ scintigraphie aux GB marqués + PETscan bactéries: infections profondes parlantes: arthrites, spondylodiscites plus silencieuses: os, prostate,valvules cardiaques, dents++, abcès BK Σ canalaires: rein, vésicule biliaire streptocoque, yersinia, shigelles manifestations réactionnelles (immunologiques) viroses: Σ post-grippal CMV Epstein Barr, forme chronique champignons, parasites (immunodéprimés) aspergillose toxoplasmose

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47 DERMATOLOGIE Ce à quoi il faut penser élément dorientation = vitrine de la médecine regarder les patients: hypermélanoses vitiligos ongles chercher le mélanome ne pas hésiter à biopsier Pièges dermatoses paranéoplasiques

48 NEPHRO-UROLOGIE Ce à quoi il faut penser - douleur, hématurie: cancer - rein adénocarcinome à cellules claires 90% (Grawitz) - rein ou voies urinaires tumeurs urothéliales (EOA excréto-urinaire) examens classiques, écho, TDM, IRM (+/- angio), cystoscopie, biopsies, cytologie urinaire ++ - systématique? EOA prostatique: PSA, biopsies, scintigraphie osseuse Pièges - douleur sourde, AEG: fibrose rétropéritonéale: imagerie - cystite chronique: tuberculose uro-génitale, pyurie aseptique+++ BK (culture, PCR), UIV, IDR

49 ENDOCRINOLOGIE Ce à quoi il faut penser - asthénie: hypothyroidie insuffisance surrénalienne chronique: mélanodermie+/-,TA, hyponatrémie - malaise, troubles des fonctions supérieures: hyperparathyroidie: Ca, Ca++, Ph, PTH 1-84 - amaigrissement, polydipsie: diabète type 1 Pièges - pâleur: insuffisance antéhypophysaire, FSH - anémie: insuffisance surrénalienne - incidentalome surrénalien: PETscan?

50 MALADIES INFLAMMATOIRES Il faut penser à tout Les anticorps non spécifiques d'organes (AC-NSO) - Les anticorps antinucléaIres (AAN, ANA ou ACAN ou AC-AN) - Les anticorps anti-organites cytoplasmiques (anti-mitochondries (AMA), anti-réticulum (LKM), anti-actinine (Anti-muscle lisse) Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ACPN ou ANCA) Les anticorps spécifiques d'organes (SO ou AC-SO) Les anti-corps anti-phopholipides (APL) Les facteurs rhumatoïdes (FR)

51 Pour les maladies non spécifiques d'organe (NSO) Demander la recherche des anticorps antinucléaires puis l'identification de leur spécificité Pour les maladies spécifiques d'organe (SO) Demander la recherche d'anticorps dirigés vers l'organe atteint En cas de symptômes particuliers Demander les tests orientés vers la pathologie suspectée Exemple : Vascularite ANCA, thrombose APL

52 AC antiCPP AC antitransglutaminases

53 Anticorps antinucléaires (AAN ou ACAN) dirigés contre un antigène nucléaire ou nucléoplasmique non spécifique d'organe L'aspect fournit un résultat qualitatif et oriente vers l'auto-anticorps en cause. Aspect homogène : évocateur d'anticorps anti-ADN natif Aspect mouchété : évocateur d'anticorps anti-RNP Anticorps anti-ADN natif double brin LED dans 50 à 80 % des cas Anticorps anti-SM Uniquement dans LED mais seulement dans 20% des cas Anticorps anti-RNP Dans syndrome de Sharp (connextivite mixte) dans 95 à 100% des cas Dans LED dans 30% des cas Dans syndrome de Gougerot-Sjögren 15% des cas Anticorps anti-Ro/SSA Dans Syndrome de Gougerot-Sjögren 50 à 70% des cas Dans 30 à 70% des LED Dans le lupus cutané aigu et certains ces de lupus néonatal Anticorps anti-La-SSB Dans 20 à 50% des syndromes de Gougerot-Sjögren primaires

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63 ASCA ou détection des anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae dans le sérum pour le diagnostic de la maladie de Crohn (MC) La recherche des ASCA et des anticorps anti-neutrophiles de type périnucléaire (pANCA) permet de faire la discrimination entre deux pathologies intestinales la MC et la Rectocolique hémorragique (RCH). "Des ASCA positifs combinés à des pANCA négatifs ont une haute spécificité pour la MC alors que des ASCA négatifs avec des pANCA positifs ont une haute spécificité pour la RCUH. Mais les ASCA peuvent être positifs dans un Behcet....

64 On nage complètement

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66 Altération de létat général chez la personne âgée Concours Médical quantiFERON B ?

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73 77 patients âgés, 80 +/- 8 ans pour une AEG évoluant au moins depuis un mois biologie standard RX poumon 17 écho AP 15 + fibroscopie oesogastro-duodénale 45 (dont 8 K) aucune symptomatologie digestive 1 étiologie / 47 cas 2 ou 3 étiologies / 30 cas diagnostic 95% fibroscopie 59%: examen le plus rentable Fauchais et coll. Revue de Médecine Interne 2001 vol 22 n°1 pp 11-19

74 Revue du Praticien

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76 Fièvre prolongée chez une personne âgée Vinceneux EPU 95 Montmorency gastroscopie?

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81 VS inexpliquée 1. Infection La moitié des syndromes inflammatoires est d'origine infectieuse. Il peut s'agir d'un foyer chronique évoluant à bas bruit, d'une endocardite infectieuse, de la surinfection d'une prothèse articulaire ou valvulaire, d'un foyer infectieux sinusien, dentaire ou abdominal. Il faut aussi penser aux infections bactériennes chroniques telles que les borrélioses, les rickettsioses ou la tuberculose. Les examens à réaliser dépendent des hypothèses évoquées : Hémocultures répétées ; Recherche de bacilles de Koch dans les crachats ; Sérologies virales et bactériennes (borrélioses, rickettsioses) ; Examen cytobactériologique des urines ; Radiographie des sinus ; Orthopantomogramme ; Echographie cardiaque par voie transoesophagienne

82 2. Maladie de système Il faut évoquer notamment une maladie de Horton, une pseudopolyarthrite rhizomélique, un lupus, une périartérite noueuse, une polyarthrite rhumatoïde. Les examens à réaliser sont : La recherche de signes cliniques évocateurs ; anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, autres auto- anticorps en fonction du contexte La recherche de marqueurs biologiques d'auto-immunité (auto- Un bilan du système du complément (activité CH50, dosage du C3 et du C4 sériques) Une biopsie d'artère temporale si on suspecte une maladie de Horton.

83 3. Cancer Selon le contexte et l'âge, il faut rechercher des signes cliniques évocateurs. Les cancers à évoquer sont les lymphomes, les myélomes et les tumeurs solides, en particulier le cancer du rein. Les examens à réaliser, selon les hypothèses évoquées par l'anamnèse et l'examen clinique sont : Une échographie abdominale ; Une gastro-coloscopie ; Un scanner thoraco-abdomino-pelvien ; Une mammographie ; Une bronchoscopie ; Un myélogramme ou une ponction biopsie osseuse ; Une biopsie ganglionnaire ; Une électrophorèse des protéines sériques à la recherche d'une dysglobulinémie monoclonale

84 4. Pathologie thrombo-embolique Les examens à réaliser sont dans ce cas : Un écho-doppler veineux ; Une scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion ; Une angiographie.

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87 ? gastroscopie?

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89 Faut-il parfois proposer un traitement d'épreuve ? De telles situations sont rares et imposent une grande prudence : Un traitement antibiotique d'épreuve probabiliste s'il y a une fièvre d'accompagnement doit dans la mesure du possible être évité car, outre les résistances que l'antibiothérapie peut induire, le risque est important de masquer un site infectieux dont la stérilisation est rarement obtenue par une antibiothérapie brève. On risque par une telle attitude de provoquer un retard au diagnostic préjudiciable pour le malade. Une endocardite décapitée peut se compliquer d'abcès cérébral ou splénique. Un traitement antituberculeux d'épreuve peut être décidé en l'absence de preuve bactériologique devant un tableau clinique compatible surtout si lIDR est phlycténulaire, si les aspects scanographiques thoraciques sont évocateurs ou s'il existe une granulomatose viscérale en l'absence d'argument pour une sarcoïdose Un traitement corticoïde d'épreuve est parfois discuté devant une altération fébrile ou non de l'état général chez le sujet âgé en l'absence d'autre cause car il peu s'agir d'une forme fruste de maladie de Horton. Quel que soit l'âge, une altération isolée de l'état général peut révéler une périartérite noueuse, l'artériographie coeliomésentérique et rénale, les anticorps anticytoplasme des neutrophiles, la biopsie musculaire n'apportent pas toujours le diagnostic. Une corticothérapie d'épreuve peut être initiée si les examens sont normaux. C'est dans ces situations qu'une surveillance rapprochée de la CRP est utile, si elle se normalise au 8ème jour, le syndrome inflammatoire apparaît corticosensible.

90 Les carcinomes de primitif inconnu

91 Définition - Métastases = 1 ère manifestation - Primitif impossible à identifier et à localiser malgré un bilan de débrouillage adéquat - 3 à 10% (2/3 adénocarcinomes) - sites: foie, poumon, squelette origine: poumon, pancréas

92 Que fait-on? - 1 ère philosophie: pas de recherche exhaustive du pimitif pas dexamens complémentaires chers et/ou invasifs en labsence de point dappel éliminer les cancers très sensibles à un traitement connu T germinales, lymphomes = CT ovaire et sein = CT prostate = castration à défaut, traitement empirique à large spectre - 2 e philosophie: présentation clinique révèle lhistoire naturelle et les voies de dissémination empruntées

93 Recommandations de lESMO - subdivision des CPI selon lhistologie - immunohistochimie: formes peu différenciées, systématique chimiosensibilité adénocarcinome (ex: pour le récepteur aux oestrogènes) - bilan minimum: ex clinique; ORL, TR,TV, seins hémato-biol standard, urines, gaïac, RX thorax scanner abdomino-pelvien endoscopie et autres selon point dappel ά foeto, β HCG, PSA (car implications thérapeutiques)

94 Voies de recherche et perspectives 1. Analyse du tissu ou des cellules métastatiques - optimiser lanalyse histochimique CK5/6, CK7, CK20, CA125? TTF1,cdx2 85% diagnostics - analyse génétique 2. Amélioration des techniques de recherche de la tumeur primitive - sensibilité imagerie distribution anatomique des métastases, identification du premier organe filtre - TDM>thorax - intégrer le TEP-TDM dans la stratégie diagnostique 3. Amélioration de la démarche diagnostique - EXAMEN PHYSIQUE ++ - INTERROGATOIRE +++ anamnèse, Σ tumoral, Σ associés - dissémination métastatique obéit à des règles (anatomiques et biologiques) rentabilité médecin-dépendante

95 - connaître lhistoire naturelle de la maladie ex: squelette isolé - oui: poumon, prostate, sein, vessie, CHC… - non: ovaire (carcinose péritonéale ou ggls rétropéritonéaux) - non: colon (événement très tardif après latteinte hépatique et/ou pulmonaire). Pas de coloscopie devant des métastases osseuses isolées! - en cas de discordance privilégier la clinique Distinguer je ne sais pas quelle est lorigine je me doute du primitif mais il nest pas (encore) visible

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99 Place des nouvelles investigations - PCR = polymérase chain réation biologie moléculaire amplification d'ADN in vitro nécessité de faire une réplication enzymatique de ce fragment qui permettra de disposer de quantités manipulables d'ADN (ou dARN) pour sa caractérisation Les applications directes La recherche d'une pathologie Recherche de parasites (ex : toxoplasmose), de bactéries (ex : tuberculose), de virus (ex : HIV), d'oncogènes (gènes impliqué dans la cancérogenèse, ex : papillomavirus) ou de translocations (ex : leucémie myéloïde chronique). On met en évidence l'absence, ou la présence, dans le prélèvement d'un fragment d'ADN spécifique de l'agent causal. Le diagnostic anténatal Identification sur un gène d'une mutation connue et identifiée (ex : mucoviscidose) ou d'une délétion (ex : myopathie de Duchenne), responsables et caractéristiques de la maladie recherchée

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102 plus d'un million de copies en une vingtaine de cycles

103 - quantiFERON B: sécrétion dinterféron gamma par les lymphocytes T sensibilisés au BK du patient, stimulation par peptides BK like " - Anatomopathologie: immunohistochimie caryotype - Scintigraphies: pyrophosphates, diphosphonates de Tech.99m, Ga67, Tha201 Io 13 MIBG* analogues de la SMS (octréoscan), VIP, AC monoclonaux marqués?

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105 - quantiFERON B: sécrétion dinterféron gamma par les lymphocytes T sensibilisés au BK du patient, stimulation par peptides BK like " - Anatomopathologie: immunohistochimie caryotype - Scintigraphies: pyrophosphates, diphosphonates de Tech.99m, Ga67, Tha201 Io 13 MIBG* analogues de la SMS (octréoscan), VIP, AC monoclonaux marqués? PETscan=tomographie par émission de positrons

106 - Anatomopathologie: immunohistochimie caryotype - Scintigraphies: pyrophosphates, diphosphonates de Tech.99m, Ga67, Tha201 Io 13 MIBG* analogues de la SMS (octréoscan), VIP, AC monoclonaux marqués? PETscan=tomographie par émission de positrons positron (e+) + e- 2 photons 18 fluoro déoxy glucose (18FDG) marqué par fluor 18 cancer (NB: diag. diff. K pancréas et pancréatite chron) myélome artérites (aortite Horton) amylose AL foyer infectieux

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