D.I.U. DE PSYCHIATRIE POUR LES ASSISTANTS GENERALISTES EN PSYCHIATRIE

D.I.U. DE PSYCHIATRIE POUR LES ASSISTANTS GENERALISTES EN PSYCHIATRIE
MALADIE MANIACO-DEPRESSIVE ET TROUBLE BIPOLAIRE Pr Patrick HARDY

MALADIE MANIACO-DEPRESSIVE ET TROUBLE BIPOLAIRE
PLAN Historique Clinique Classification Diagnostic différentiel Epidémiologie Evolution Etiopathogénie

HISTORIQUE DU CONCEPT : DE LA FOLIE MANIACO-DEPRESSIVE AU TROUBLE BIPOLAIRE
1. Hippocrate ( avant JC)  Description de la mélancolie  Possibilité de transformation de la mélancolie en folie 2. D’Arétée de Cappadoce (150) à Griesenger (1845)  Fréquence des alternances manie-mélancolie  Probable perturbation commune à ces deux états 3. Falret et Baillarger (1854)  « Folie circulaire » (Falret) ou « folie à double forme » (Baillarger)  Regroupement des ces syndromes au sein d’une même maladie caractérisée par une modalité évolutive essentielle, la récurrence des accès maniques et dépressifs

4. Emil Kraepelin (1899)  Il inscrit la « folie maniaco-dépressive » dans une classification générale des maladies mentales en délimitant ses contours et en la séparant des autres psychoses (schizophrénique, notamment)  Caractéristiques principales : caractère endogène et récurrence des accès  Identification des états mixtes 5. Deny et Camus (1907)  Introduction du terme « psychose maniaco-dépressive » (PMD)

6. Kleist, Leonhard, Angst, Perris, Winokur ( ) : l’opposition entre formes unipolaires et bipolaires Leonhard (1957) : nosologie des « psychoses endogènes » fondée sur la primauté du critère de polarité (critère secondaire pour Kraepelin)  deux formes de psychoses affectives : - formes monopolaires (unipolaires) : épisodes dépressifs psychotiques récurrents ou, plus exceptionnellement, manies récurrentes (formes monopolaires maniaques) - formes bipolaires (PMD vraies)  Distinction fondée sur la ségrégation familiale des troubles (+++)

HISTORIQUE DU CONCEPT : DE LA FOLIE MANIACO-DEPRESSIVE AU TROUBLE BIPOLAIRE Résumé des différences BP-UP (Goodwin et Jamison, 1990)

HISTORIQUE DU CONCEPT : DE LA FOLIE MANIACO-DEPRESSIVE AU TROUBLE BIPOLAIRE Distinction bipolaires-unipolaires : risque familial Risque morbide chez les parents du 1° degré Schizo-aff BP UP Probands BP ,0 9,0 15,0 Probands UP ,5 3,5 18,0 Probands normaux < 0,5 1,0 5,0  Prévalence des TBP : 2 fois supérieure chez les parents du 1° degré de probands BP à celle observée chez les parents de probands UP ; ceux-ci ont néanmoins tendance à présenter davantage d'antécédents familiaux BP que les sujets contrôles  Prévalence des dépressions UP : supérieure chez les parents du 1° degré de probands BP à celle observée chez les parents de sujets contrôles et un peu inférieure à celle observée chez les parents d’UP.

HISTORIQUE DU CONCEPT : DE LA FOLIE MANIACO-DEPRESSIVE AU TROUBLE BIPOLAIRE Distinction bipolaires-unipolaires : risque familial Crocq et al. (1992) : « Si l'on considère les antécédents familiaux selon la polarité du proband, on observe ainsi à la fois une certaine homotypie (les bipolaires ont plus d'antécédents familiaux du même type) et un certain chevauchement (les bipolaires et les unipolaires ont plus d'antécédents familiaux des deux types que les sujets contrôles). En d'autres termes, les formes unipolaires et bipolaires pourraient être génétiquement différentes, tout en partageant une certaine parenté. »

7. DSM-III (1980) : de la disparition de la PMD unipolaire à l’identification de la MMD au trouble bipolaire  Au fil des années, inclusion dans la PMD unipolaire des accès dépressifs non psychotiques en raison : - de l’abandon de la distinction entre dépressions « névrotiques » / « psychotique », « endogène » et « exogène/psychogène », « réactionnelle » et « autonome » - de la mise en évidence de dépressions non psychotiques / endogènes chez les bipolaires

 Puis, dissolution du concept de PMD unipolaire en raison : - de la difficulté de fixer un seuil de récurrence dépressive pour le diagnostic (3 accès ? 5 accès ?) - du caractère potentiellement provisoire de ce diagnostic, lié à la possibilité de bipolarisation secondaire (10 à 15% des cas) - de l’inclusion des manies unipolaires dans la PMD bipolaire  Notion de « Trouble dépressif majeur récurrent » (DSM III et DSM-IV) ou de « Trouble dépressif récurrent » (CIM-10), à partir de la survenue de 2 épisodes dépressifs (majeurs)

CLINIQUE DU TROUBLE BIPOLAIRE
PLAN Les grands syndromes : manie, dépression, état mixte Modalités de succession des épisodes

CLINIQUE DU TROUBLE BIPOLAIRE Les grands syndromes
LE SYNDROME MANIAQUE 1. Forme typique : l’épisode maniaque Critères diagnostiques du DSM-IV-TR : A. Période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée de façon anormale et persistante, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire) B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) ont persisté avec une intensité suffisante :

CLINIQUE DU TROUBLE BIPOLAIRE Les grands syndromes : le syndrome maniaque
1) Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur 2) Réduction du besoin de sommeil (p. ex. le sujet se sent reposé après seulement 3 heures de sommeil) 3) Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler constamment 4) Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent 5) Distractibilité (p. ex. l’attention est trop facilement attirée par des stimulus extérieurs sans importance ou insignifiants) 6) Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice 7) Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables (p. ex. la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables)

C. Cette perturbation ne répond pas aux critères d’un Episode mixte D. La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter l’hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques E. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou d’une affection médicale générale (p. ex. hyperthyroïdie)

Les principaux symptômes : Présentation : Excitation, tenue négligée/exubérante, volubilité, familiarité. Trouble de l'humeur : - Euphorie : optimisme, estime de soi accrue (parfois délirante), sensation d'énergie inépuisable, jovialité, hypersyntonie, contact facile, ludisme, impudeur. - Humeur versatile : phases de tristesse ou d’irritabilité/agressivité/colère. Excitation  hyperactivité stérile (désordonnée, sans but précis) : - Psychique : tachypsychie, fuite des idées, jeux de mots, coq-à-l’âne, logorrhée, parfois graphorrhée. Hypermnésie, hyperesthésie, troubles du jugement. Distractibilité (hypersyntonie, labilité de l’attention, troubles de concentration). - Motrice : hyperactivité avec hyper mobilité (déambulation excessive), hyperexpressivité (hypermimie), parfois agitation, voire agressivité.

Troubles du comportement : Relâchement des censures morales et sociales  propos excessifs, familiers, parfois grossiers voire orduriers, Gloutonnerie, dépenses inconsidérées, démarches intempestives, actes délictueux (vols, fraudes, altercations sur la voie publique, attentats à la pudeur..) Signes somatiques - Troubles du sommeil : insomnie (réveil matinal précoce ++) - Troubles du comportement alimentaire : hyperorexie (inconstante) avec amaigrissement. - Troubles du comportement sexuel : hypergénésie

2. Formes cliniques L’hypomanie : Forme atténuée de manie. Pour le DSM-IV-TR : A. Humeur élevée (euphorique/irritable) pendant  4 jours (manie : 1 sem.) B. Présence de 3 des 7 symptômes maniaques ou 4 si irritabilité ( manie) C. Modification du fonctionnement D. A. et B. manifestes pour les autres E. Pas d’altération du fonctionnement professionnel ou social, pas de nécessité d’hospitalisation, pas de caractéristiques psychotiques F. Pas dus aux effets d’une substance ou d’une affection médicale générale

La manie délirante (manie avec caractéristique psychotiques pour le DSM-IV-TR) : présence d’idées délirantes (ou d’hallucinations) : - congruentes à l’humeur : thèmes mégalomaniaques (mystiques, prophétiques, de filiation, de richesse) et mécanismes imaginatifs sont les plus fréquents - non congruentes à l’humeur : les idées de persécution et les idées hypocondriaques sont les plus fréquentes La manie confuse : plus fréquente chez le sujet âgé La note confusionnelle, parfois au premier plan, peut égarer le diagnostic. La manie furieuse : aujourd’hui rare Agitation extrême, avec dangerosité pour le patient et pour autrui. Retentissement somatique souvent important. La manie atypique : Etat d’excitation avec symptômes évocateurs d’une schizophrénie.

CLINIQUE DU TROUBLE BIPOLAIRE Les grands syndromes : le syndrome dépressif
LE SYNDROME DEPRESSIF Clinique des troubles dépressifs : Cf. cours sur ce thème Particularités des épisodes dépressifs dans le cadre des troubles bipolaires : Ces particularités : - S’observent plus fréquemment dans les EDM des BP que chez les UP - Evoquent la possibilité d’une bipolarisation secondaire (ou l’appartenance du trouble au « spectre bipolaire ») lorsqu’elles sont présentes chez un patient UP.

Particularités des dépressions BP
CLINIQUE DU TROUBLE BIPOLAIRE Les grands syndromes : le syndrome dépressif Particularités des dépressions BP Particularités symptomatiques Caractéristiques associées - Ralentissement psychomoteur Début avant l’âge de 25 ans - Hyperphagie Début en post-partum - Hypersomnie Episodes fréquents - Hypomanie pharmacologique - Lithiosensibilité - Histoire familiale de bipolarité / forte charge héréditaire

CLINIQUE DU TROUBLE BIPOLAIRE Les grands syndromes : l’état mixte
L’ETAT MIXTE Clinique des états mixtes Critères diagnostiques du DSM-IV-TR A. Les critères sont réunis à la fois pour un épisode maniaque et pour un Episode dépressif majeur (à l'exception du critère de durée), et cela presque tous les jours durant au moins une semaine B. La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter l’hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques. C. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou d’une affection médicale générale (p. ex. hyperthyroïdie)

Classification des états mixtes selon Kraepelin (Henry, 1999) Humeur Pensée Activité - Manie dépressive D M M - Dépression agitée D D M - Manie pauvre en pensés M D M - Manie stuporeuse M D D - Dépression avec fuite des idées D M D - Manie inhibée M M D

Notions : - d’états mixtes « stables » : association stable de symptômes maniaques et dépressifs ) - d’états mixtes« instables » : alternance rapide, dans le même domaine, de symptômes maniaques et dépressifs et désynchronisée + désynchronisation de l’alternance dans les différents domaines) Formes cliniques ou diagnostic différentiel ? - « Manie dysphorique » (Mc Elroy), - « Dépression mixte » (Koukopoulos) - Cycles « ultra-rapides »

Epidémiologie Prévalence : Nombre de symptômes dépressifs requis 5 % des EM au sein 72% 50% 37% 12% 5% des manies Sexe-ratio : Prédominance féminine

CLINIQUE DU TROUBLE BIPOLAIRE Modalités de succession des épisodes
Selon les modalités d’alternance des accès maniaques et dépressifs Mode d’entrée dans la maladie : Manie : 50%, dépression : 50% Patterns évolutifs : - Evolution monophasique : épisode (M ou D) - intervalle libre (IL) - épisode - Evolution biphasique : M-D-IL ou D-M-IL - Evolution triphasique : M-D-M-IL ou D-M-D-IL

CLINIQUE DU TROUBLE BIPOLAIRE Modalités de succession des épisodes
Selon la fréquence des récurrences : TBP à cycles rapides (peuvent caractériser les TB de type I et II) Définition : 4 épisodes thymiques (EDM, manie, hypomanie, épisode mixte) en 12 mois. (Ultrarapides  cycles de 48 h : diagnostic différentiel avec états mixtes) Caractéristiques : - Nette prédominance féminine (70-90% des cas) - 15 à 20% des BP - Début d’emblée dans 20% des cas - Faible sensibilité à la lithioprophylaxie Facteurs favorisants : Sexe féminin, insuffisance thyroïdienne (?), antidépresseurs (?)

CLASSIFICATIONS DU TROUBLE BIPOLAIRE Le « spectre » du TBP
Niveau pathologique TBP de type I T. BP de type III TBP de Type II (hors classifications) T. cyclothymique Seuil Nl/patho Tempéraments (hors classifications) hyperthymique, cyclothymique, irritable, (dysthymique) Niveau normal

CLASSIFICATIONS DU TROUBLE BIPOLAIRE TB de type I et de type II
Le diagnostic de TB de type I nécessite (DSM-IV TR) - 1 épisode maniaque ou - 1 épisode mixte + 1 épisode hypomaniaque ou dépressif majeur  Les manies unipolaires sont rares ( 5% des TBP, et peut être moins compte-tenu de la fréquente omission d’antécédents dépressifs mineurs) Le diagnostic de TB de type II nécessite (DSM-IV TR) -  1 épisode dépressif majeur +  1 épisode hypomaniaque

CLASSIFICATIONS DU TROUBLE BIPOLAIRE TB de type III
Plusieurs définitions et dénominations possibles (hors classifications) Existence d’au moins 1 épisode dépressif majeur associé à : - virage (hypo)maniaque sous antidépresseur ou - antécédents familiaux bipolaires ou - tempérament hyperthymique / cyclothymique ou - dépression à début précoce, dans le post-partum, à forte récurrence, avec caractéristiques psychotiques …

CLASSIFICATIONS DU TROUBLE BIPOLAIRE Trouble cyclothymique
Critères diagnostiques du DSM-IV TR (axe I) Présence, pendant  2 ans de plusieurs périodes avec St hypomaniaques et de plusieurs périodes avec St dépressifs, sans que les critères d’EDM soient réunis. Pas de période  2 mois sans symptômes Pas d’EDM, d’Episode maniaque ou d’Episode mixte durant les 2 premières années du trouble. Non dus à un T. schizoaff, Schizophrénie, T. schizophréniforme, etc. Non dus aux effets physiologiques directs d’une substance ou à une affection médicale générale Présence d’une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement …

CLASSIFICATIONS DU TROUBLE BIPOLAIRE Tempéraments
Décrits par Akiskal :  Critère commun : début précoce indéterminé (< 21 ans)  4 types de tempérament : - Tempérament hyperthymique : virage maniaque possible - Tempérament cyclothymique : limites avec le Trouble cyclothymique floues - Tempérament irritable : mélange hyperthymie + dépressif ; mal toléré par l’entourage ; prise de sédatifs et d’alcool fréquentes ; thymorégulateurs utiles - Tempérament dysthymique (dépressif)

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DU TROUBLE BIPOLAIRE
Manies secondaires Troubles schizoaffectifs et schizophrénies dysthymiques Troubles de la personnalité : borderline et histrionique

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DU TROUBLE BIPOLAIRE Manies secondaires
 Causes organiques : - Causes lésionnelles : lésions cérébrales organiques type SEP, tumeur cérébrale - Causes endocriniennes : hyperthyroïdie, hypercorticisme  Liées à une prise de substance : - Toxiques : psychostimulants (cocaïne, amphétamine), haschich, hallucinogènes, intoxication au CO. - Médicaments : corticoïdes, cyclosporine, bromocriptine, L-Dopa, opiacés, isoniazide, cimétidine, antidépresseur. (Hypo) manie sous antidépresseurs = (hypo)manie « pharmacologiquement induite »

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DU TROUBLE BIPOLAIRE Troubles schizoaffectifs et troubles de la personnalité Troubles schizoaffectifs : - Persistance de symptômes psychotiques entre les accès thymiques - Diagnostic parfois difficile, surtout en début d’évolution, chez les adolescents et les jeunes adultes Troubles de la personnalité : - T. de la personnalité de type borderline et histrionique - Caractérisés par la labilité émotionnelle, qui peuvent rétrospectivement être évocatrice d’un TBP de type II. - Les TBP de début précoces et de forme sévère peuvent induire des troubles de la personnalité évocateurs d’une personnalité borderline

EPIDEMIOLOGIE DU TROUBLE BIPOLAIRE
 Prévalence : - TBP (type I + type II) : p. vie entière = 1% (type I : 60%, type II : 40%) - Spectre du TBP (types I et II + f. atténuées) : p. vie entière = 5 à 12%  Sexe-ratio H/F = 1  Age de début : - 20 ans en moyenne - Grandes variations inter-individuelles : possibilité de début pré-pubertaire et chez le sujet âgé (manies fréquemment secondaires)

MODALITES EVOLUTIVES DU TROUBLE BIPOLAIRE
Evolution clinique Comorbidités Adaptation sociale Mortalité

MODALITES EVOLUTIVES DU TROUBLE BIPOLAIRE Evolution clinique
 Nombre d’épisodes : Variable, BP > UP  Longueur des cycles - fréquence des épisodes : - Variable selon les sujets, fréquence BP > UP -  de la longueur des cycles ( de la fréquence) avec le temps : n° des cycle (Bourgeois et al., 1996)  (mois)  Durée des épisodes : 4 à 13 mois en moyenne. Dans le TBP : durée EDM  durée manie  Situation en intercritique :  50% des TBP ont des symptômes résiduels persistants, de type dépressif (3/4) ou maniaque (1/4)

MODALITES EVOLUTIVES DU TROUBLE BIPOLAIRE Comorbidités
 Troubles anxieux : - Trouble panique : 20-25% des TBP (vs 10% des UP) - TOC : 30 à 70% des TBP ; plus fréquents dans le type II que dans le type I  problème thérapeutique lié à l’utilisation des AD  Troubles addictifs : BP de type I (étude ECA) : 61% de troubles addictifs dont : - 46% d’addiction à l’alcool (vs 13% en population générale) et - 41% d’addiction aux drogues (vs 6%)  Troubles de la personnalité : - Comorbidité observée chez 30 à 40% des TBP (29 à 48% : Georges et al., 2003 ; Kay et al., 1999 ; Ucok et al., 48% ; Vieta et al., 2000) - Clusters B (antisociale, borderline, histrionique, narcissique) +++ et C (évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive)  cluster A (paranoïaque, schizoïde, schizotypique)

MODALITES EVOLUTIVES DU TROUBLE BIPOLAIRE Adaptation sociale
 Retentissement social du TBP - Professionnel :  Difficultés d’adaptation professionnelle marquées  Seuls 40% des BP ont une occupation professionnelle stable Etude de Coryell et al. (1993) 148 BP 148 contrôles - Activité professionnelle l’année passée 61,5% 81,8% - Amélioration du statut professionnel 14,7% 35,0% - Dégradation du statut professionnel 54,5% 26,6% - Augmentation des revenus professionnels 43,7% 73,8% - Diminution des revenus professionnels 32,0% 12,6%

MODALITES EVOLUTIVES DU TROUBLE BIPOLAIRE Adaptation sociale
Familial : Etude de Coryell et al. (1993) 148 BP 148 contrôles - Jamais mariés 32,4% 14,9% - Divorcés ou séparés 44,8% 18,4% - Insatisfaction sexuelle 18,8% 18,8%  TBP et créativité Importante fréquence des TBP parmi les artistes

MODALITES EVOLUTIVES DU TROUBLE BIPOLAIRE Mortalité
Il existe une surmortalité :  Suicidaire : - Elle est comparable à celle observée chez les UP de même sévérité - 19% des patients BP se suicident (TS chez 1/3 des BP) - Le risque suicidaire est accru chez les types II (/ aux types I) et en cas d’épisode mixte. Il est essentiellement lié aux épisodes dépressifs  Liée aux causes « naturelles » : - RSM = 2,0 - Il existe une surmortalité cardiovasculaire et respiratoire +++

ETIOPATHOGENIE DU TROUBLE BIPOLAIRE Facteurs génétiques
 Etudes familiales et de jumeaux : - Etudes familiales : % d’apparentés du 1° degré présentant un trouble BP UP Patient BP 6-8% % Patient UP 2,5-3% % Par rapport à la population générale, le risque pour le même type de trouble est ainsi multiplié par 6 ou 7 dans la famille des bipolaires, et par 2 ou 3 dans la famille des unipolaires. - Etudes de jumeaux : D'après les études de jumeaux, les taux de concordance pour la maladie maniaco-dépressive varient entre 50 et 100 % chez les monozygotes et sont de l'ordre de % chez les dizygotes.

 Etudes d'association : - But = comparer des malades sans liens génétiques à une population témoin - Objectif = mettre en évidence une forme allélique particulière dans la MMD - Techniques classiques  résultats non toujours confirmés sur : - le groupe sanguin O (fréquence accrue chez les bipolaires comparés aux contrôles sains ou aux unipolaires) - les antigènes HLA BW 27 - Techniques modernes  résultats contradictoires sur le polymorphisme du gène de la tyrosine hydroxylase, de la monoamine oxydase A (MAO A) du transporteur de la sérotonine (5-HTT), de la tryptophane hydroxylase (TPH)

 Analyses de liaison génétique (linkage) : - But = déterminer si un trait pathologique se transmet de génération en génération au sein d'une même famille, indépendamment ou non d'un marqueur génétique. - Liaisons retrouvées (non toujours confirmées sur des populations différentes ou lors de réanalyses de la même population) avec des marqueurs situés : - sur l'extrémité du bras long du chromosome X (marqueur proche du gène codant pour le daltonisme ou le facteur IX de la coagulation) - sur l'extrémité du bras court du chromosome 11 (marqueurs correspondant au gène de l'insuline et à l'oncogène H-RAS, résultats retrouvés au sein de la population Amish) - sur différents autres chromosomes.

Bien que très probablement soumise à un déterminisme génétique la maladie maniaco-dépressive ne répond pas aux lois mendéliennes de l'hérédité. L'hypothèse la plus probable est qu'une vulnérabilité génétique prédispose l'individu à développer le trouble sous l'influence d'autres facteurs. Deux hypothèses : 1. cette vulnérabilité génétique est très hétérogène, ce qui expliquerait la non réplication de certains résultats lors de l'étude de nouvelles populations. 2. cette vulnérabilité résulte d'un seul facteur génétique, qui s ’exprimerait de manière qualitativement ou quantitativement différente selon les individus. De nouvelles recherches tentent de dépasser cette problématique en cherchant à identifier les marqueurs phénotypiques latents de ces facteurs génétiques par l'étude de symptômes candidats et/ou d'endophénotypes (traits infracliniques). McMahon et al. Meta-analysis of genome-wide association data identifies a risk locus for major mood disorders on 3p21. Nature Genetics ; published online 17 January 2010.

ETIOPATHOGENIE DU TROUBLE BIPOLAIRE Facteurs psychologiques et environnementaux
 Facteurs psychologiques (personnalité) - Pas de trouble de la personnalité prémorbide spécifique du TBP - Les tempéraments hyperthymiques, cyclothymiques, irritables peuvent être considérés comme une forme mineure du spectre du TBP plus que comme un facteur de vulnérabilité au TBP. - La labilité émotionnelle serait un marqueur de vulnérabilité bipolaire  Facteurs environnementaux (événementiels) - Rôle ++ des EV dans le déclenchement des accès dépressifs et maniaques. - Importance dans les TBP  dépressions UP. - Rôle plus marqué dans les 1° accès que dans « les accès ultérieurs (Post et al.)

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