LA DOULEUR.

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1 LA DOULEUR

2 PRESENTATION douleur = vécu, expérience à la fois sensorielle et émotionnelle désagréable douleur = phénomène perceptif, neuro-psychologique 2 composantes : - sensorielle : opérations de détection et localisation de la douleur (où ?, quand ?, quel type ?...) - émotionnelle : désigne la tonalité effective, désagréable, pénible, difficilement supportable, voire l’état d’anxiété qui accompagne la douleur La fonction biologique de la douleur est d’assurer la détection des stimulations susceptibles de menacer l’intégrité physique = fonction de signal d’alarme, utile à la protection de l’organisme. Le système neuro-physiologique de la douleur s’appelle la proprioception. On peut avoir des lésions tissulaires sans perception de douleur, et à l’inverse, il existe des « douleurs fonctionnelles », lorsque le désordre physique ne peut être documenté (attention : la douleur fonctionnelle doit être comprise comme un dysfonctionnement).

3 Le profil évolutif de la douleur est de 2 types :
- la douleur aiguë = douleur d’installation récente (inférieure à 3 mois), c’est un signal d’alarme, qui a pour rôle de protéger l’individu (attention : l’emploi du terme « douleur aiguë » fait référence à la durée et non pas à l’intensité de la douleur) - la douleur chronique : douleur persistante, la cause a généralement pu être précisée Attention : la douleur peut être une maladie à part entière du fait d’un ensemble de répercussions, plus ou moins marquées, sur l’humeur, les activités (physiques, professionnelles, psycho-sociales et familiales), le sommeil et le comportement de la personne. La douleur chronique comprend elle-même 2 groupes distincts : - les douleurs liées à une pathologie évolutive, notamment maligne (ex : cancer) - les douleurs liées à une pathologie séquellaire, peu ou pas évolutive, non malignes mais parfois improprement nommées « bénignes » (ex : lésion post-traumatique) Les douleurs chroniques ont pour point commun d’être inutilement agressives pour l’individu, et imposent une prise en charge efficace par des médecins. Pour décrire une douleur, il est important d’utiliser un vocabulaire standardisé : - douleur continue : sensation de brûlure (et autres) - accès intermittents paroxystiques (point le plus aigu) : sensation de décharges électriques - paresthésies (troubles de la sensibilité, anesthésies légères), sensations anormales non douloureuses : fourmillements, picotements, peau cartonnée… - questionnaire de Saint-Antoine

4 Il existe 2 méthodes pour évaluer l’intensité de la douleur :
- la méthode directe d’auto-évaluation : elle se fait par 3 échelles d’intensité de la douleur - l’échelle verbale simple (EVS) - l’échelle numérique (EN) - l’échelle visuelle analogique (EVA) Ces échelles d’auto-évaluation assurent un suivi chez un patient et sont simples d’utilisation ; cependant, elles ne permettent pas de comparaison inter-individuelle, elles ne donnent pas d’informations sur la nature de la plainte de l’individu, et elles sont subjectives - la méthode indirecte d’hétéro-évaluation : la description verbale de la douleur est impossible (jeune enfant, sujet inconscient, contexte linguistique particulier,…) ; le médecin va donc devoir observer les comportements de l’individu et des échelles d’observation La douleur a un impact sur la qualité de vie, elle s’accompagne de nombreuses réactions affectives telles que l’anxiété, la dépression…: échelle du ressentiment de la douleur sur le comportement quotidien. La relation entre un médecin et un sujet souffrant d’une douleur intense ou durable peut s’avérer difficile ; elle sera cependant facilitée si le médecin montre au patient qu’il croit à sa douleur et s’il suit une grille d’entretien semi-structurée avec le patient.

5 MECANISMES DE LA DOULEUR
On distingue plusieurs types de mécanismes douloureux : - excès de stimulations nociceptives - origine neuropathique - origine idiopathique - origine psychogène Il est important de bien distinguer douleur et nociception : - douleur : c’est une sensation ou perception d’effets irritants, pénibles, lancinants ou insupportables venant d’une partie du corps - nociception : c’est le processus sensoriel à l’origine des signaux nerveux qui déclenchent la douleur Les nocicepteurs peuvent donc décharger, sauvagement et continuellement, sans douleur et inversement. Douleurs liées à un excès de stimulations nociceptives Mécanisme le plus courant rencontré dans la majorité des douleurs aiguës. Au stade chronique, on le retrouve dans des pathologies lésionnelles persistantes (ex : rhumatismes chroniques, cancers,…). 2 types de rythmes : - rythme mécanique : douleur provoquée par la mobilité, maximale en fin de journée, calmée par le repos et ne réveillant pas la nuit - rythme inflammatoire : douleur à persistance nocturne et s’associant à une raideur matinale Dans ces 2 types de douleurs, lors d’un examen, on trouvera une position qui permettra de provoquer la douleur

6 Douleurs d’origine neuropathique
Dues à une lésion du SNC ou du SNP. 2 types de mécanismes lésionnels peuvent être différenciés : - compression d’une racine : c’est donc le système de transmission des messages douloureux qui est mis en jeu (ex : hernie discale) - défaillance des systèmes de contrôle Les douleurs neuropathiques sont souvent les causes de douleurs chroniques. Elles possèdent des caractères sémiologiques particuliers : - composante continue : sensation de brûlure - composante fulgurante, intermittente : sensation de décharges électriques - dysesthésies : sensations de fourmillements, de picotements Douleurs d’origine idiopathique Douleurs de nature inconnue = douleur fonctionnelle = douleur idiopathique, dans le cadre d’une sémiologie bien particulière. 2 exemples : - le syndrome myo-fascial : c’est un point douloureux musculaire au niveau duquel un nodule palpable peut être mis en évidence - la fibromyalgie : c’est une douleur diffuse, chronique et représentée par des points douloureux multiples qui peuvent siéger au niveau des muscles, mais aussi au niveau des tendons Dans tous ces cas, le mécanisme physio-pathologique reste non élucidé. Douleurs d’origine psychogène Douleurs dont la description est luxuriante, imprécise ou variable, sémiologiquement atypique. Conclusion : il n’existe pas UNE mais DES douleurs - selon le mécanisme (nociceptif, neuropathique, idiopathique, psychogène), selon l’intensité - selon le profil évolutif (chronique ou aigu) - selon l’impact sur les activités quotidiennes

7 BASES ANATOMIQUES, PHYSIOLOGIQUES ET PSYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR
L’information nociceptive chemine vers le cerveau par des voies neuronales qui sont différentes de celles utilisées par les informations issues des mécano-récepteurs ; ce sont : - les fibres amyéliniques de type C - les fibres faiblement myéliniques de type Aµ Les voies de la douleur sont : - spino-thalamiques - trigéminales nociceptives L’activation des nocicepteurs + l’activation des mécano-récepteurs entraînent la perception consciente de la douleur.

8 Nocicepteurs et transduction du message nociceptif
« vie sans douleur = misère » : la douleur nous apprend à éviter les situations dangereuses, elle est donc vitale (ex : les personnes qui naissent avec un déficit de sensation de douleur : leur vie se déroule avec le risque permanent de s’auto-détruire, parce qu’ils ne réalisent pas qu’ils peuvent se faire du mal). Les informations nociceptives sont importantes lors de la réalisation des activités quotidiennes pour signaler quand un mouvement particulier ou une posture prolongée devient fatigante pour le corps (ex : pendant le sommeil, la nociception provoque les retournements dans le lit, pour que ce ne soit pas toujours le même côté qui soit en appui : action pendant une posture prolongée). Les causes de la maladie qui privent les individus des sensations nociceptives ne sont pas claires : - il pourrait s’agir d’un niveau d’endorphine très élevé, et dans ce cas, l’administration d’agents bloquant l’activité des endorphines pourrait réduire leur seuil de tolérance à la douleur - il pourrait s’agir d’atteintes des voies centrales (de conduction) de la douleur Nocicepteurs et transduction du message nociceptif Les nocicepteurs sont activés par quelconque stimuli, qui, potentiellement, peuvent altérer les tissus. Les membranes des nocicepteurs présentent des canaux ioniques qui sont activés par différents types de stimuli. Exemple : marcher sur une punaise  il y a étirement ou déformation de la membrane du nocicepteur, ce qui va activer mécaniquement les canaux ioniques couplés à ce récepteur  création d’une dépolarisation membranaire et envoi d’une décharge. Les cellules altérées au niveau du site de pénétration de la punaise dans le pied vont libérer localement un certain nombre de substances qui, elles-mêmes, produisent l’ouverture des canaux ioniques des nocicepteurs.

9 Exemple de substance : les protéases (enzymes qui détruisent les protéines), l’ATP et les ions K+ :
- les protéases interviennent pour dégrader un peptide, le kininogène, qui va donner un autre peptide, la bradykinine - la bradykinine se fixe sur des récepteurs spécifiques, entraînant l’activation des conductances ioniques de certains nocicepteurs, et idem pour l’ATP : ceci contribue à la dépolarisation de certains nocicepteurs en activant directement des canaux ioniques dépendant de l’ATP - l’augmentation du taux de K+ extracellulaire intervient directement pour provoquer des dépolarisations de nociception Exemple de la chaleur : main sur plaque chauffante - au-delà de 45°C, la chaleur détruit les tissus, et les canaux ioniques dépendant de la chaleur vont s’ouvrir pour activer des nocicepteurs - de 37°C à 45°C, il y a des variations de température de la peau non douloureuses. Ces sensations dépendent des thermo-récepteurs non nociceptifs et de leurs connexions avec le système nerveux Exemple : course de longue distance dans le dernier kilomètre : l’hydrogène extracellulaire augmente de manière importante, ce qui active directement les canaux ioniques au niveau de certains nocicepteurs. Ce mécanisme est alors responsable des douleurs musculaires liées à la pratique d’exercice intense. Exemple : la piqûre de guêpe : notre organisme contient des cellules du système immunitaire susceptibles de répondre à la présence de venins, par exemple par la libération d’histamine ; celle-ci se fixe sur des récepteurs spécifiques situés sur les membranes des nocicepteurs, ce qui entraîne l’activation des nocicepteurs. L’histamine a aussi pour effet de rendre les capillaires sanguins perméables, ce qui contribue aux œdèmes et aux rougeurs qui accompagnent la piqûre. Ainsi, les anti-histaminiques sont très efficaces pour réduire la douleur et les réactions tissulaires de ce type de piqûre.

10 Les mécanismes périphériques
Les messages nociceptifs responsables de la douleur sont générés au niveau des terminaisons libres amyéliniques. Ils sont véhiculés par les fibres nerveuses périphériques jusque dans la moelle épinière : - fibres nerveuses Aµ : stimulations mécaniques ou thermiques = sensation immédiate d’intense douleur aiguë - fibres nerveuses C : 60 à 90 % de l’ensemble des fibres afférentes cutanées et la quasi-totalité des fibres afférentes viscérales. Elles répondent aussi aux lésions tissulaires mécaniques, aux températures extrêmes et aux produits chimiques nocifs. Elles transportent les sensations douloureuses qui ont une tonalité sourde ou lancinante : douleurs retardées (délai notable : de 0,7 à 1,2 secondes). On par le aussi de « double douleur », déclenchée par l’application d’un stimulus nociceptif bref mais intense : - 1ère douleur : à type de piqûre, elle est bien localisée et apparaît rapidement après le stimulus (environ 300 ms) : activation des nocicepteurs Aµ - 2ème douleur : souvent à type de brûlure, elle survient plus tard (entre 0,7 et 1,2 secondes) après le stimulus ; elle est diffuse, mal localisée et correspond à l’activation des nocicepteurs C Les muscles, les articulations et les viscères contiennent des récepteurs polymodaux Aµ et C répondant aux stimulations mécaniques, thermiques et chimiques. La densité de l’innervation de la peau compte en moyenne un minimum de 600 terminaisons libres/cm². Les axones des nocicepteurs utilisent la même voie que celle des nocicepteurs cutanés pour entrer dans la moelle épinière, les messages se mélangeant quelque peu dès lors qu’ils sont dans la moelle épinière : c’est le phénomène de douleur référée : l’activation des nocicepteurs viscéraux est perçue comme une sensation cutanée ; 2 exemples : - l’angor (angine de poitrine) : la douleur est souvent perçue au niveau du bras gauche - l’appendicite : la douleur est perçue au niveau de la paroi abdominale, autour du nombril

11 Terminaisons kinesthésiques et nociceptives
Les récepteurs articulaires sont au nombre de 4 : - 3 des types de ces récepteurs dérivent des fibres nerveuses myélinisées dont les extrémités se terminent par des terminaisons encapsulées spécialisées qui ressemblent à des corpuscules de Ruffini, Pacini ou à des OTG (organes tendineux de Golgi). Leur distribution est assez constante et ils sont localisés dans les capsules articulaires et les ligaments. Ce sont soit des récepteurs à adaptation lente (position du membre), soit des récepteurs à adaptation rapide (mouvement du membre) - le 4ème type de récepteur articulaire n’est pas encapsulé et il dérive des fibres amyéliniques. Les terminaisons nerveuses libres se terminent dans la capsule articulaire, la capsule synoviale et les ligaments. Il intervient dans les sensations douloureuses provenant de l’articulation, provoquées par un traumatisme ou par l’inflammation et le gonflement produit par les rhumatismes Les terminaisons nerveuses libres : elles interviennent dans les ligaments, les tendons, les vaisseaux sanguins, les méninges, le périoste, la cornée, les voies respiratoires et les capsules qui enveloppent les organes des cavités thoraciques et abdominales. Elles interviennent aussi dans tous les types de muscles. Elles transportent des influx en rapport avec la perception de la douleur ou de la température. Les mécanismes spinaux ascendants de la douleur Les fibres afférentes Aµ et C ont leur corps cellulaire au niveau des ganglions des racines dorsales, et pénètrent au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière. Les fibres se divisent immédiatement au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière et parcourent une courte distance, puis font synapse au niveau de la substance gélatineuse.

12 Les informations sont dirigées vers le cerveau par 2 voies :
- la voie spino-thalamique : elle transporte les informations relatives à la douleur et à la température - les axones de 2nd ordre (qui font synapse avec les axones qui proviennent directement de la région lésée) déçussent immédiatement et empruntent le faisceau spino- thalamique qui se situe au niveau de la région ventrale de la moelle épinière - les fibres du faisceau spino-thalamique atteignent le NVPL du thalamus après avoir traversé le tronc cérébral sans y faire synapse - le fait que les informations sensorielles associées aux colonnes dorsales et à la voie spino-thalamique remontent vers le thalamus d’un côté différent de la moelle épinière aide à comprendre certaines lésions : si un patient souffre d’une insensibilité au toucher du côté droit et d’une insensibilité à la douleur du côté gauche, on suspectera alors une atteinte de la moelle épinière du côté droit - les voies trigéminales nociceptives : elles transportent les informations nociceptives et relatives à la température provenant de la tête : les fibres font toutefois synapse au niveau du noyau spinal trigéminal du tronc cérébral, puis croisent et remontent vers le thalamus par le lemnisque trigéminal Toutes les informations somesthésiques / nociceptives conscientes remontent donc vers le cortex cérébral par 3 systèmes : - le système du lemnisque médian - la voie spino-thalamique - les voies trigéminales Une 4ème voie ascendante existe : la voie spino-cérébelleuse, qui est responsable de la transmission vers le cervelet des informations provenant des fuseaux neuro-musculaires et des OTG (informations inconscientes).

13 LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT
Problème pour le médecin et les parents pour évaluer la douleur chez un enflant : la compréhension que l’enfant a de sa douleur est différente de celle de l’adulte, de même que son langage. L’évaluation de l’intensité de la douleur n’est également pas facile, en raison de l’absence d’auto-évaluation fiable avant 5 ans. Quand on a une douleur dite « biphasique » (phase « parlante » + phase « silencieuse »), l’enfant ne peut pas définir sa douleur s’il est dans la phase « silencieuse ». La variabilité du ressenti de la douleur par les enfants est grande. Par exemple, il n’est pas rare d’observer un enfant qui ne manifeste peu ou pas de douleur lors d’une prise de sang. Comprendre le développement cognitif de l’enfant est très important, car il va modifier sa relation avec autrui, sa compréhension de la douleur et de la maladie jusqu’à l’âge de ans où il atteindra une pensée adulte

14 En ce qui concerne la maladie et la douleur, il a été montré que l’enfant suit les stades du développement cognitif de Piaget : - de 0 à 2 ans : le bébé va passer successivement par différents stades : - stade de réflexes : les réponses à la douleur apparaissent de façon réflexe ; c’est le stade des 1ères habitudes motrices - stade de l’intelligence sensori-motrice : illusion de toutes puissance où l’enfant est le centre du monde Il y a absence de schéma corporel, ce qui fait que l’enfant ignore les limites de son corps, et ainsi, la douleur peut très rapidement l’envahir car il n’a ni la notion du temps, ni celle d’un soulagement. A partir de 18 mois, l’enfant commence à localiser sa douleur. - de 2 à 7 ans : stade de la pensée pré-opératoire, pensée toujours égocentrique : - la douleur est perçue comme un phénomène extérieur, comme une punition - l’enfant tient l’autre pour responsable de sa douleur (on le voit quand il dit au médecin « tu es méchant ») - il ne fait pas de distinction entre la cause et la conséquence de la douleur, de même qu’il ne fait pas le rapprochement entre un traitement et un soulagement de la douleur - de 7 à 11 ans : âge des opérations concrètes : l’enfant commence à la différencier des autres : - la maladie est perçue comme une contamination par les jeunes (~ 7 ans) et commence une expérience physique localisée dans le corps chez les plus âgés ( ~ 11 ans) - la cause de la douleur est extérieure à l’enfant et n’est pas toujours explicite + confusion sur le rôle de chaque organe - l’enfant a peur d’une atteinte de son corps, de la disparition de celui-ci, de la mort et demande à être rassuré - après 11 ans : stade des opérations formelles : la maladie et la douleur sont comprises de manière plus sophistiquée, et peuvent être attribuées à des causes physiologiques, et/ou psychologiques, et correspondre à un mauvais fonctionnement de l’organe Il faut encourager l’enfant à parler de sa douleur, de ses angoisses, de ses craintes, et l’informer sur sa maladie, son évolution et ses traitements.

15 ♥L’examen de l’enfant douloureux est délicat :
- important : l’entrée en contact avec lui et sa famille doit amener au dialogue - vocabulaire adapté à celui de l’enfant, en utilisant ses mots - mettre l’enfant en confiance et essayer de rechercher l’existence éventuelle d’une douleur - faire comprendre le rôle primordial que l’enfant a car lui seul sait où il a mal - les questions posées doivent être aussi ouvertes que possible, afin de lui donner une grande liberté dans le choix de ses réponses Le nouveau-né : - pas de dialogue - l’entretien avec les parents est primordial : historique de la douleur, tempérament de l’enfant, ses habitudes, sa relation avec les autres, ainsi que les modifications observées - l’examen clinique se fait en douceur en s’aidant de la voix et l’observation est essentielle : détection des signes de douleur aiguë - signes comportementaux : pleurs, cris, mais peu spécifiques ou des modifications du visage avec froncement des sourcils, plissement des paupières, des manifestations corporelles (agitations transitoires, crispations des doigts et des orteils, mouvements du tronc) - modification des constantes physiologiques (fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire), signes pouvant toutefois exister sans qu’il y ait de douleur - difficulté, voire une impossibilité à obtenir un réconfort - échelles de douleur aiguë : une basée sur l’expression faciale et une basée sur le comportement et les pleurs

16 L’enfant de 2 à 6 ans : - rôle des parents tout aussi important que pour le nourrisson : évocation de l’histoire de l’enfant, sa personnalité, ses goûts, ses éventuelles manières de faire face à la douleur. La présence des parents est un atout pour le rassurer, permettre l’instauration d’une relation de confiance - la douleur se traduit par 2 types de signes lors de douleur aiguë : - réactions émotionnelles et végétatives = pleurs, cris, agitation, tachycardie, augmentation de la TA, augmentation de la FR, sueurs : signes peu spécifiques, pas corrélés à l’intensité de la douleur - signes directs de la douleur, spécifiques, traduisant l’adaptation du corps de l’enfant à la douleur : position antalgique, protection d’une zone douloureuse, contrôle de la mobilisation - lorsque la douleur se prolonge : inertie psychomotrice = l’enfant peut donner l’impression d’être calme, mais toutes ses fonctions sont perturbées : visage inexpressif, enfant résigné, ne s’intéresse plus à ce qui l’entoure, et peut même devenir hostile, diminution de son activité : motricité pauvre (il ne joue plus) alimentation et sommeil perturbés - on cherchera à obtenir, dès l’âge de 3 ans, une auto-évaluation : 2 échelles différentes d’auto- évaluation (échelle visuelle analogique, et échelle des visages) - si l’auto-évaluation n’est pas possible : échelle de Gustave Roussy utilisant 10 items et 3 sous- groupes analysant - les signes directs de la douleur : position antalgique au repos, protection spontanée des zones de la douleur, attitude antalgique dans le mouvement, contrôle exercé par l’enfant quand on le mobilise, réactions à l’examen des zones douloureuses - les signes d’expression volontaire de la douleur : plaintes somatiques, localisation par l’enfant de zones douloureuses - les signes d’inertie psychomotrice : manque d’agressivité, désintérêt pour le monde extérieur, lenteur et rareté des mouvements L’échelle de Gustave Roussy a l’intérêt de mesurer non seulement les douleurs chroniques mais aussi son ressenti émotionnel. Cependant, elle nécessite en théorie un temps d’observation de 4 heures.

17 L’enfant de plus de 6 ans : l’enfant est proche de la situation adulte, et peut fournir une auto-évaluation de sa douleur. Diverses échelles sont disponibles : l’EVA est la méthode la plus utilisée. On utilise aussi des échelles dérivées de l’échelle EVA : - échelles simples de vocabulaire : douleur absente, légère, intense, très intense - méthode des cubes : 6 cubes de taille et de volume différents dont l’enfant doit se servir pour exprimer sa douleur - méthodes non verbales : utilisables dès 3 ans : on demande à l’enfant de reporter sur un schéma du corps humain sa ou ses douleurs - adjectifs qualificatifs : QDSA (questionnaires de la douleur de Saint-Antoine) pour les enfants de plus de 10 ans L’enfant handicapé : - la place des parents est primordiale - il faut de la patience lors de l’évaluation car elle peut être longue