Principe de traitement des fractures

Présentation au sujet: "Principe de traitement des fractures"— Transcription de la présentation:

1 Principe de traitement des fractures
Gregory Moineau -Nicolas Brassart

2 Rappel Epiphyse Métaphyse Diaphyse

3 Rappel La diaphyse : Tissu compact épais (cortical ou cortex)
Canal médullaire (moelle jaune) Membrane (le périoste) riche en vaisseaux nourriciers (ossification en épaisseur)

4 Les épiphyses : Aux extrémités
Tissu spongieux (riches en moelle hématopoïétique) Recouvertes de cartilage articulaire Les métaphyses : Jonction entre les 2 (cartilage de conjugaison chez enfant) Ossification en longueur

5 Definition Fracture : Rupture de la continuité acquise au niveau d’un os le plus souvent d’origine traumatique mais aussi dans certains cas d’apparition spontané (fracture pathologique).

6 Definition Fractures et leurs contextes:
Fractures sur os « normale » , contexte post-traumatique évident Fractures sur ostéoporose ,traumatisme minime ou absent Fractures de fatigue , contexte de micro-traumatismes répétés Fractures sur os pathologique , cancer ou pathologie hémato connus?, contexte traumatique proche de l’ostéoporose Fractures de l’enfant , dont la fracture-décollement épiphysaire

7 Bilan Radiographie: Scanner IRM Face / Profil
3/4 (rachis, genou … ect) Articulation sus et sous jacente Scanner IRM

8 Traitement des fractures
Principe Fracture non déplacée Fracture déplacée Réduction Contention

9 Réduction Chirurgical: Manœuvre externe
Si un traitement chirurgical est choisit Manœuvre externe

10 Pouteau : réduction

11 Réduction lente sous A-G
“doigt japonais”

12 Traitement des fractures lombaires
Réduction en lordose sur table ou sur cadre spécial Puis confection d ’un corset

13 Méthode de BÖHLER

14 Immobilisation Plâtre Bien garnir l’intérieur d’un plâtre
Fendre systématiquement les plâtres circulaires pour permettre l’expansion et l’élargissement en cas de besoin

15 Matériel utilisé Jersey tubulaire Velbande (Coton de protection)
Plâtre ou résine

16 Confection d’une attelle plâtrée simple
Confection d’un plâtre circulaire

17 Fracture non déplacée : traitement orthopédique
Minerve plâtrée

18 Plâtre de GRAFFIN Fractures peu déplacées Moulage soigneux du talon
Talon sans appui Mise en charge précoce

19 Surveillance : Surélever le membre plâtré (Retour veineux, douleur)
Surélévation du membre Pas de plâtre trop serré !!

20 Coloration des extrémités Température Escarres (odeur)
Surveillance : Compression vasculo-nerveuse ( mobilité, sensibilité, chaleur, fourmillements, pouls capillaire) Douleur Oedème Coloration des extrémités Température Escarres (odeur) Déplacement (radio de contrôle) Odeur Vérification de la prise Anticoagulant (MI)

21 Complications : Syndrome des loges / syndrome de Volkmann (MS) Phlébite (MI) Oedème Escarres Infection Phlyctènes

22 Contention Orthopédique Traction
Traction au lit sur attelle Traitement d’attente (contre-indication temporaire à l’opération) Rarement traitement complet Traction collée (chez le jeune enfant)

23 Traction continue possible pour
les fractures très déplacées :

24 Etriers de traction Etrier de Crutchfield

25 Traction “Halo”

26 Contention Orthopédique par Bandage
Dujarrier Principe :

27 Traitement orthopédique
Fracture déplacées Bandage en huit réglable Consolidation en 3 à 5 sem. Fréquence des cals vicieux

28 Autres moyens de contention

29 Traitement orthopédique
Bandage soulevant le bras et abaissant la clavicule Plâtre thraco-brachial en abduction

30 Traitement orthopédique
Risque: Raideur +++ Importance de l’immobilisation en position de fonction Exemple: - cheville à 90°, - genou avec 20 à 30° de flexion

31 Traitement fonctionnel
Pas d’immobilisation strict Mobilisation précoce Ttt antalgique Quelques indications: Fractures du cadre obturateur Fractures du calcanéum

32 Contention chirurgical
3 grandes familles Ostéosynthèse par vis / plaques / broches Ostéosynthèse par clou Ostéosynthèse par fixateur externe (FE)

33 Contention Chirurgicale (Ostéosynthèse) A foyer ouvert Principe :
Abord direct du foyer de fracture Au contact de la fracture Bonne vision des fragments fracturaires

34 Avantages : Réduction anatomique Ostéosynthèse stable Possibilité de réaliser une compression

35 Inconvénients : Évacuation de l'hématome périfracturaire Dépériostage des fragments Pas d'appui précoce possible (45 j) Qualité souvent mauvaise du cal obtenu Risque de fracture itérative après l'ablation

36 Principes du vissage de l’AO
Ostéosynthèse par vis Manuel AO

37 Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaire
Plaques chantournées pour extr. Inf. du tibia

38 Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier
La compression des fragments est utilisée chaque fois que possible. Principe développé par « l’AO » (Suisse) Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier Plaques auto compressives, grâce au vissage dans des trous excentrés Manuel AO

39 Vis corticales vis spongieuses
Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour l’os cortical et pour l’os spongieux

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41 Classiquement Peut être utiliser dans tous les types de fractures
Principalement dans les fractures Ephyphysaire et/ou Métaphysaire (nécessité d’une réduction Anatomique)

42 Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée
Plaque sur la corticale externe ou interne

43 Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du fémur

44 Fractures supra et inter-condyliennes
Vis-plaque de Judet Fractures supra et inter-condyliennes

45 Indication des plaques : les fractures métaphysaires

46 Traction d’attente et ostéosynthèse différée

47 Fractures comminutives

48 Fractures comminutives : pontage par plaques

49 Fractures comminutives : pontage par plaques

50 Synthèse des fractures des malléoles

51 Traitement des fractures malléolaires
54 ans Bon résultat à 61 ans

52 Indication des plaques : les fractures métaphysaires

53 Indication des plaques : les fractures métaphysaires
Manuel AO

54 Photo J. Chouteau

55 Indication des plaques : les fractures métaphysaires

56 Indication des plaques : les fractures métaphysaires

57 Fracture comminutive : plaque + broches

58 Contention Chirurgicale (Ostéosynthèse) A foyer fermé
Abord à distance du foyer de fracture Pas de contact avec la fracture Réduction de la fracture par manœuvre externe sous contrôle radio Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments Introduction des alésoires de calibres croissants Introduction du clou Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales

59 Clou pour tibia Courbure adaptée Clou creux

60 Avantages : Pas de déperiostage des fragments
Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire Mobilisation précoce des articulations Appui précoce Bonne qualité du cal obtenu Moins de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18 mois)

61 Cal après enclouage du tibia à foyer fermé
Avantages de l’enclouage Préservation de l’hématome Pas de dépériostage Cal volumineux

62 Inconvénients : Réduction non anatomique Pas de compression possible Trouble de rotation

63 Classiquement Principalement dans les fractures Diaphysaire

64 Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os
Il y a des clous pour Le fémur Le tibia L’humérus Le plus souvent possible on réalise l’enclouage sans ouvrir le foyer de fracture : « enclouage à foyer fermé » Clou tibial Clou fémoral

65 La mise en place d’un clou nécessite un alésage de la cavité médullaire toujours rétrécie au tiers moyen

66 Installation pour enclouage du fémur
Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, l’autre membre ne doit pas gêner le passage de l’appareil de radioscopie

67 Alésage Introduction du clou

68 L’enclouage des fractures diaphysaires nécessite un alésage du canal médullaire
Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments Introduction des alésoires de calibres croissants Introduction du clou Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales

69 Clou verrouillé Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments

70 Clou fémoral verrouillé
Photo J. Chouteau

71 Photo J. Chouteau

72 Photo J. Chouteau

73 Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique »
Lorsqu’il n’y a q’une vis, le montage est « dynamique » l’appui favorise le contact des fragments

74 Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

75 Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

76 Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation Formation d’un gros cal grâce à l’hématome périfracturaire préservé

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78 Photo J. Chouteau

79 Enclouage rétrograde dans les fractures distales du fémur
Introduction du clou par l’espace intercondylien dans le genou

80 Enclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémur

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82 Installation pour enclouage du tibia
Enclouage à foyer fermé du tibia Table orthopédique Traction longitudinale Broche trans-calcanéenne ou étrier de Cunéo Genou fléchi Contrôle radioscopique de la réduction Installation pour enclouage du tibia

83 Installation pour enclouage du tibia
Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou

84 Clou pour tibia Courbure adaptée Clou creux

85 Enclouage du tibia à foyer fermé
Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis

86 Qualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer fermé
Avantages de l’enclouage Préservation de l’hématome Pas de dépériostage Cal volumineux

87 Clou de tibia Verrouillage proximal Verrouillage distal
Photo J. Chouteau

88 Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois
Guérison 6 mois

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90 Photo J. Chouteau

91 Photo J. Chouteau

92 Clou pour humérus Point d’entrée par en haut par le trochiter ou
par en bas par la fossette olécranienne Verrouillage possible

93 Installation pour l’ostéosynthèse de l’épaule ou pour l’enclouage classique de l’humérus
Photo J. Chouteau

94 L’incision sur le trochiter Introduction du clou après alésage Verrouillage
Photo J. Chouteau

95 Clou verrouillé (Seidel) pour fracture diaphysaire spiroïde (itérative)
Photo J. Chouteau

96 Enclouage particulier : l’enclouage élastique
Clous élastiques utilisés chez l’adolescent Priorité : préserver les zones fertiles des métaphyses

97 Enclouage élastique (maitezeau)
Clou central clous latéraux

98 Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées
Le fixateur externe Ouverture cutanée Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées

99 indispensable lors de dégâts des parties molles
Le fixateur externe indispensable lors de dégâts des parties molles

100 Les fixateurs externes
Hofmann Fixateur des armées AO Orthofix Ilizarov

101 Photo J. Chouteau

102 Fixateurs externes Hofmann Ilizarov Fixateur sans broches

103 Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées

104 Fixateur d’Hoffman Photo J. Chouteau

105 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Les fiches sont difficiles à placer dans une épiphyse

106 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Les fiches sont difficiles à placer dans une épiphyse

107 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et de la métaphyse et mise en place d’un fixateur à distance

108 FRACTURE OUVERTE = PARAGE CHIRURGICAL

109 FRACTURE OUVERTE = PARAGE CHIRURGICAL Lavage chirurgical Antibiothérapie VAT

110 Surveillance Cicatrice, pansement Hématome ou saignement
Mobilité extrémité Pouls périphérique Position (jambe surélevée, arceau, mains et doigts surélevés) Signes locaux d’infection (rougeur, écoulement, désunion) Signes généraux d’infection (Température, NFS, CRP) TVP

111 Evolution Consolidation 2 - 4 mois (pour une jambe)
Retard de consolidation Pseudarthroses Délais > 6 mois Mobilité RX : persistance de la solution de continuité Causes : Ouverture, Ab d’appui, interposition musculaire Consolidations vicieuses

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