Dr Catherine Marchal – ARS - Direction Qualité et performance

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1 Dr Catherine Marchal – ARS - Direction Qualité et performance
Programme de Gestion du risque en EHPAD 2012 Amélioration de la prise en charge médicamenteuse Chez les résidents en EHPAD Maladie d’Alzheimer et neuroleptiques Dr Catherine Marchal – ARS - Direction Qualité et performance

2 La prise en charge médicamenteuse des personnes âgées:
un enjeu de santé publique > Les personnes de plus de 65 ans représentent 16% de la population et 40% de la consommation de médicaments en ville (Données INSEE 2011: personnes de plus de 75 ans (> 10%) et 11millions de plus de 65 ans) Près des ¾ des médicaments prescrits aux PA sont représentés par: - les médicaments du système cardio-vasculaire - les psychotropes - les antalgiques concept de « prescription médicamenteuse inappropriée » en plus de ceux déjà existants de médicaments déconseillés ou contre-indiqués (Recommandations Académie Nationale de Médecine, 2012) La prescription de médicaments inappropriés (PMI) chez la personne âgée concerne - 40% des patients de plus de 65 ans à leur domicile (étude 3C)

3 La prise en charge médicamenteuse des personnes âgées:
Un enjeu économique : une population consommante en progression et des besoins en santé également en progression Par la poly pathologie de cette population Et donc: par la poly médicamentation fréquente Et pour laquelle se pose la question de la légitimité du rapport bénéfice/risque L’exposition aux PMI se traduit en termes d’effets indésirables, d’hospitalisations, de mortalité, de dépenses de santé et de qualité de vie La iatrogénie médicamenteuse serait responsable de plus de 10% des hospitalisations chez les personnes de plus de 65 ans et de près de 20% chez les personnes de plus de 80 ans Les Evènements Indésirables Médicamenteux conduisant les patients dans un service d’urgence sont plus fréquents et plus graves chez la PA et semblent évitables dans la moitié des cas. ,

4 Quelques recommandations
La prise en charge médicamenteuse des personnes âgées: Quelques recommandations Lors de la décision thérapeutique : s’informer sur le patient : Hiérarchiser les pathologies Tenir compte des facteurs de risque liés au patient Fonction rénale, Poids état cognitif Hiérarchiser les traitements Définir les objectifs thérapeutiques à court et moyen terme Afssaps : Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé - Juin 2005

5 Quelques recommandations
La prise en charge médicamenteuse des personnes âgées: Quelques recommandations Lors de la rédaction de l’ordonnance : maîtriser le traitement Limiter la prescription aux médicaments indispensables Choisir les molécules présentant le meilleur rapport bénéfice/risque et respect AMM Durée appropriée Posologie appropriée : tenir compte des facteurs physiopathologiques du patient Galénique appropriée Exhaustivité des traitements pris par le patient : - Toutes les prescriptions (collyres, topiques…) - Auto-médication Explication du traitement Schéma thérapeutique simple Education thérapeutique Académie nationale de médecine – communiqué : la prescription des médicaments chez la personne âgée – 2012 HAS - Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments - Fiche n°3 admi nistration en gériatrie – Juillet 2011 Direction Générale de la Santé – Direction Générale de l’Action Sociale – Société Française de Gériatrie et Gérontologie - Les bonnes pratiques de soins en Etablissements d’Hébergement pour Personnes âgées dépendantes – Quelques recommandations - Octobre 2007 Afssaps : Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé - Juin 2005 HAS - Consommation médicamenteuse chez le sujet âgé – Pr Sylvie Legrain

6 Quelques recommandations
La prise en charge médicamenteuse des personnes âgées: Quelques recommandations Suivi thérapeutique : mesure Efficacité • Atteinte et maintien des valeurs cibles définies • Disparition des signes cliniques Observance Réévaluation de chaque médicament, • Lors de tout évènement intercurrent • Lors du diagnostic d’une nouvelle pathologie • Au bout de la période de traitement • au moins une fois par an Il est recommandé que la iatrogénie médicamenteuse soit inscrite à un ordre du jour des réunions de la Commission de Coordination Gériatrique que préside le médecin Coordonnateur

7 Les troubles du comportement chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer ou apparentées

8 Les troubles du comportement dans la MA
Enjeu important de l’évolution de la maladie d’Alzheimer: 90% des patients vont présenter à un moment de l’évolution de leur maladie au moins un trouble psychologique ou comportemental Un mode déficitaire ou de retrait : trouble de la motivation qui se traduit par un émoussement affectif, une perte d’initiative et une perte d’intérêt = apathie (fréquent 60%) et la dépression Un mode perturbateur : opposition, agitation et l’agressivité Ces troubles peuvent générer des comportements moteurs aberrants - activités stéréotypées répétitrices (la déambulation ,les gestes répétitifs, les cris) survenant soit en réponse à une anxiété (situation anxieuse) à un moment de la journée, ou lors d’un événement inadapté à la vie du patient On classe parmi les troubles perturbateurs, la désinhibition, les idées délirantes, les hallucinations et les troubles du rythme veille/sommeil ,

9 Les troubles du comportement dans la MA
Ces troubles du comportement Sont le signe d’une rupture avec le fonctionnement antérieur habituel de la personne surtout si survenue brutale (moins de 48 heures) sont fluctuants en intensité et peuvent être épisodiques peuvent interagir entre eux peuvent être perçus par les soignants bien avant « la crise » Rien n’est anodin et un symptôme peut en cacher un autre le plus souvent, ils sont ou ont été à l’origine de l’entrée en institution avec des conséquences: - Risque de maltraitance - Risque de PMI - Risque d’hospitalisation - Risque d'épuisements des soignants et des aidants, de souffrance des proches , En 2008 le pourcentage d ’exposition chronique des malades d ’Alzheimer aux neuroleptiques est de 16.1% (alors que l ’exposition à ces médicaments de la population générale âgée est de 2.9%) d ’ou une surexposition encouragant à améliorer la prise en charge et la qualité de vie de ces patients

10 Les troubles du comportement dans la MA
Des stratégies non médicamenteuses efficaces existent Les techniques de soins appropriées peuvent réduire de 60 % les épisodes agressifs et d’opposition lors des soins par exemple recherche et prise en compte des facteurs stimulant ou apaisant l’agressivité Ex: formation des soignants mais aussi des familles et des aidants à de nouvelles modalités de communication avec les patients effectivement, peu d’études de validation publiées Les stratégies médicamenteuses par neuroleptiques ont des indications précises Doivent être prescrits après un bilan clinique et diagnostic établi information de l’entourage des patients sur la balance effets bénéfiques/effets délétères ,

11 Conduite à tenir devant un trouble du comportement chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer ou apparentées

12 Les troubles du comportement dans la MA
4 axes pour agir Agir en amont en favorisant le diagnostic précoce de la maladie et le repérage des troubles du comportement Agir lors de la survenue des troubles du comportement et assurer un suivi régulier Agir lors de la mise en place d’une stratégie thérapeutique Agir lors de la mise en place d’un traitement, sur la réduction des prescriptions de psychotropes et notamment de Neuroleptiques par le respect des bonnes pratiques de prescription (et notamment des AMM) 1 2 3 4 1

13 Les troubles du comportement dans la MA
Agir en amont Une organisation de prise en charge qui implique l’ensemble des professionnels intervenant dans l’EHPAD o une prise en charge intégrée au projet d’établissement avec ou non des spécificités (création d’unité spécifique, PASA, UHR, …..) o articulée avec des partenariats et /ou un travail en réseau avec des équipes spécialisées de la filière gériatrique (Unité Cognitive Comportementale des SSR, unités de psycho-gériatrie, unités de gériatrie, Equipe Mobile Gériatrique, …) o impliquant une formation du personnel: formations spécifiques o et déclinée au niveau individuel de chaque résident par un projet personnalisé de prise en charge o et qui s’appuie sur les recommandations HAS,ANESM 1 1

14 Les troubles du comportement dans la MA
Agir lors de la survenue des troubles Rechercher une cause devant toute modification de comportement somatique: - Une comorbidité récente (fécalome, infection (urinaire, dentaire ou mycose buccale), rétention urinaire, trouble métabolique (hypoglycémie), douleur - La décompensation d’une pathologie existante - une cause iatrogène environnementale - Modification ou inadaptation de l’environnement (changement d’équipe,de lieux, de mode de prise en charge ou événements familiaux Ne pas confondre: troubles du comportement au cours d’un état démentiel pouvant être expliqués par une maladie somatique ignorée et symptômes comportementaux de l’état démentiel Outil Programme MobiQual; Maladie d’Alzheimer et apparentées: diagnsotic et prise en soins en EHPAD et établissements de santé 2 1

15 Les troubles du comportement dans la MA
Agir lors de la survenue des troubles Évaluer le caractère d’urgence, de dangerosité ou de risque fonctionnel pour le patient et pour autrui Examen clinique au calme: - Avec quelques examens complémentaires simples: mesure de la glycémie au doigt bandelette urinaire - ionogramme et biologie plus complète si besoin - examens plus complets ensuite Evaluation des troubles - Utilisation des échelles d’évaluation - NPI-ES: inventaire de neuropsychiatrie version ES et Cohen –Mansfield pour les TCP et l’agitation - GDS et Cornell pour la dépression - Plus douleur, anxiété, …….. - Intensité et retentissement Et enquête étiologique 2

16 Les troubles du comportement dans la MA
Agir lors de la mise en place d’une stratégie thérapeutique Les recommandations HAS 2009 Il est recommandé d’utiliser en première intention des techniques de soins non médicamenteuses appropriées aux TC. • Les psychotropes n’ont pas d’effet préventif sur la survenue des TC; • Un traitement par psychotrope ne doit pas être prescrit sans évaluation préalable en cas d’opposition, de cris, de déambulation. • Un traitement par psychotrope ne doit pas être instauré si les symptômes sont d’origine somatique ou iatrogène. • Les psychotropes peuvent être utilisés en seconde intention notamment quand la sévérité des troubles met en danger le patient, altère son comportement, ou est une menace ou une source importante de souffrance pour son entourage. Il est recommandé de les utiliser en synergie avec les techniques de soins. • le recours à la contention reste exceptionnel sur décision médicale, protocolisé et bien maitrisé par les soignants 3

17 Les troubles du comportement dans la MA
Agir lors de la mise en place d’un traitement La prise en charge médicamenteuse des troubles du comportement perturbateurs (TCP) Indications d’une prescription médicamenteuse Lorsque les thérapies non médicamenteuses se sont révélées d’une efficacité insuffisante et après évaluation du rapport bénéfice/risque utilisation en synergie avec ces autres thérapies pas en première intention en cas de déambulation, d’opposition, ou de cris pas en prévention des troubles du comportement Règles de prescriptions de tout psychotrope choix d’une molécule appropriée (identification d’un symptôme cible) - en fonction du risque d’effets secondaires - en privilégiant une monothérapie commencer par de petites doses et augmenter par palier durée de prescription la plus courte possible (sauf pour les antidépresseurs) réévaluation des symptômes régulière Outil Programme MobiQual; Maladie d’Alzheimer et apparentées: diagnostic et prise en soins en EHPAD et établissements de santé 4

18 Les troubles du comportement dans la MA
La prescription médicamenteuse dans les TCP Cas particulier des antipsychotiques (neuroleptiques) Prescription en cas de trouble psychotique sévère non contrôlable autrement Après échec des autres thérapies Ou en cas d’urgence avec mise en danger du patient ou d’autrui usage déconseillé en cas de maladie d’Alzheimer : risque de décès et d’AVC accru usage très déconseillé en cas de maladie à Corps de Lewy: risque de décès, d’AVC et troubles extrapyramidaux Donc après évaluation du rapport bénéfice /risque Et plutôt demi-vie courte et effet anticholinergique faible Durée de prescription limitée: arrêt du traitement dès que possible Réévaluation toutes les semaines de la tolérance physique, neurologique et cognitive Outil Programme MobiQual; Maladie d’Alzheimer et apparentées: diagnostic et prise en soins en EHPAD et établissements de santé

19 Les troubles du comportement dans la MA
La prescription médicamenteuse dans les TCP Et un avis spécialisé? Avis psychiatre, psycho gériatre, Consultation Mémoire, EMOG, ………. Si comportement difficile à gérer dans l’établissement et/ou à risque d’aggravation à court terme notamment avec désadaptation à l’environnement et /ou mise en danger Place de la contention - exceptionnelle - sur prescription médicale: urgence médicale Place de l’hospitalisation si : absence de possibilité de prise en charge rapidement sécurisante dans l’établissement menace du pronostic vital et/ou fonctionnel de la personne danger pour lui-même et/ou pour l’entourage ou nécessité de réaliser des examens complémentaires non faisables en ambulatoire (et indispensables) surveillance soignante ne peut être assurée au sein de l’établissement en évitant les urgences : accès direct à l’établissement spécialisé et si possible avec convention Outil Programme MobiQual; Maladie d’Alzheimer et apparentées: diagnostic et prise en soins en EHPAD et établissements de santé