Club de périfoetologie, Curie, novembre 2008

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1 Club de périfoetologie, Curie, novembre 2008
Prévalence de l’hémorragie du post-partum responsable de mort maternelle résultats du Comité National Experts sur la Mortalité Maternelle Dr H. COHEN Institut Mutualiste Montsouris Dr S. SAINT LEGER CHI Aulnay Club de périfoetologie, Curie, novembre 2008

2 Définition OMS: mort maternelle
"le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite". Classification Internationale des Maladies (CIM-10) [9].

3 Taux de mortalité maternelle :
rapport des décès maternels (DC) observés aux naissances vivantes (NV) / an Source des données : Au dénominateur, NV = exploitation du Bulletin de naissance (enfants nés vivants et viables) ( INSEE) Au numérateur, DC provient de l’exploitation du Bulletin de décès (INSEE) et du Certificat médical de décès (INSERM, CépiDc).

4 Les morts maternelles: deux groupes
"Décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse,travail et suites de couches), d'interventions, d'omissions, d'un traitement incorrect ou d'un enchaînement d'événements résultant de l'un quelconque des facteurs ci-dessus«  "Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse sans qu'elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse".

5 Statistiques de routine et études qualitatives
Aux données statistiques issues des enregistrements permanents des décès avec le CMDC, s’ajoute, en France, une approche qualitative, ou « audit ». Comité national d’experts sur la mortalité maternelle qui réalise une enquête nationale et confidentielle, depuis les décès de 1996.

6 Etude qualitative l ‘Enquête confidentielle avec comité d ’experts
Comité créé par arrêté en 1995 Rôle Analyse confidentielle des décès maternels Remise en fin de mandat d’un rapport aux ministres sur les causes et l’évolution de la mortalité maternelle Proposition de mesures de prévention concernant la mortalité maternelle

7 Quatre étapes de procédure
Démarrage par le contact auprès du médecin certificateur Désignation d’assesseurs à mettre en relation avec ce médecin Travail des assesseurs Travail du Comité : expertise en vue d’un rapport

8 Schéma de la procédure

9 Décès expertisés en France métropolitaine
Dossiers expertisés Causes non obstétricales Décès des causes obstétricales Directes (64,6%) Indirectes (35,4%) En cours

10 Répartition des causes obstétricales directes et indirectes
effectif (%) effectif (%) effectif (%) Directes (77,1) (65,2) (64,6) Indirectes (22,9) (34,8) (35,4) La proportion des causes de décès obstétricales indirectes augmente de façon significative

11 Causes obstétricales directes 2002-2003 =64
Hémorragies Grossesse ectopique Placenta praevia ou HRP Rupture utérine Hémorragie du post partum Plaies chir ou lésions Embolie amniotique Thrombo-embolismes Thrombose veineuse cérébrale Embolie pulmonaire Autres complications veineuses Complications HTA Eclampsie Préclampsie Hellp Syndrome Infections Dont septicémie Complications anesthésie Autres directes

12 Causes obstétricales indirectes 2002-2003 =35
Accidents vasculaires cérébraux Affections cardiaques Maladies de l’appareil respiratoire Maladies psychiatriques Maladies infectieuses et parasitaires Maladies endocriniennes et métaboliques Maladies peau et tissu cellulaire sous cutané Autres indirectes

13 Causes des décès maternels
Effectifs % Effectifs % Effectifs % Causes DIRECTES (77,1) (65,2) (64,5) Hémorragies (24,0) (21,3) (22,2) Complications HTA (13,7) (11,3) (8,0) Thromboembolismes (9,7) (9,9) (9,1) Embolies amniotiques (13,7) (7,1) (13,1) Infections (6,9) (5,0) (7,0) Complications anesthésie 6 (3,4) (0,7) (2,0) Autres causes directes (5,7) (9,9) (3,0) Causes INDIRECTES (22,9) (34,7) (35,3) TOTAL (100) (100) (100)

14 Causes de décès maternels
La principale cause directe de décès reste les hémorragies puis les complications de l’hypertension artérielle Augmentation significative de la proportion de décès dus à des causes indirectes: plus de la moitié de ceux-ci sont des accidents cardio-vasculaires

15 Autopsies et autres preuves affirmant le diagnostic final
La proportion des décès donnant lieu à une autopsie reste faible (23%). Mais si l’on tient compte des autres examens pouvant appuyer le diagnostic, 39% des décès sont concernés. Les différences selon les pathologies sont importantes : le diagnostic d’embolie amniotique est fréquemment appuyé par une autopsie (70%). 27% des décès par hémorragie ont eu une autopsie et 24% des causes obstétricales indirectes.

16 Evitabilité des décès par causes 2002-2003
N Impossible Non évitable Peut être % à conclure évitabilité DIRECTES ,8 thromboembol ,2 Hémorragies ,2 Emb amnioti ,4 Complic HTA ,0 Infections ,7 Autres directes Complic anesth INDIRECTES ,0 Toutes Causes ,4

17 Comparaison sur l’évitabilité des décès 1996-1998 ; 1999-2001 ; 2002-2003
Evitabilité (oui + peut être) – Effectifs (%) Effectifs (%) Effectifs (%) Causes DIRECTES (54,8) (51,0) (57,8) Hémorragies (81,0) (73,3) (90,9) Embolies amniotiques (15,4) Complications HTA (62,5) (43,5) (50,0) Thromboembolismes (23,5) (35,7) (22,2) Infections (83,3) (71,4) (85,7) Autres causes directes (43,8) (57,1) (100) Causes INDIRECTES (30,0) (28,6) (20,0) TOTAL (49,1) (43,6) (44,4) Diminution de la proportion globale de décès évitables non significative Variations de proportion de décès évitables par pathologies non significative

18 Raisons de l’évitabilité des décès maternels, 2002-2003
Les 3 raisons majoritairement citées de l’évitabilité des décès restent le traitement inadéquat, le retard au diagnostic ou au traitement et les erreurs thérapeutiques

19 Raisons de l’évitabilité des décès maternels, 1996-1998 ; 1999-2001; 2002-2003
raison citée seule raison citée seule raison citée seule ou en association ou en association ou en association Traitement inadéquat (39,7%) (36,5%) (56,8%) Retard au Dg ou TTT (30,8%) (20,4%) (38,6%) Diagnostic non fait (11,0%) (14,0%) (13,6%) Négligence patiente (11,0%) (11,8%) (25,0%) Erreur thérapeutique (7,5%) (17,2%) (36,4%) Le traitement inadéquat reste la raison de l’évitabilité du décès la plus citée

20 Résultats d’après les données de CMDC

21 Taux de mortalité maternelle selon l’âge de >20 ans à 45 ans et plus

22 Taux de mortalité maternelle selon la nationalité

23 Disparités régionales
Régions n décès taux Ile-de France Champagne-Ardennes Picardie Haute-Normandie Centre Basse-Normandie Bourgogne Nord-Pas-De-Calais Lorraine Alsace Franche-Comté Pays De Loire Bretagne Poitou-Charentes Aquitaine Midi-Pyrénées Limousin Rhône-Alpes Auvergne Lanquedoc-Roussillon P.A.C.A 137 21 19 13 9 16 43 48 11 17 12 14 4 44 10 27 37 17.4 20.6 14.1 9.7 5.9 8.8 15.1 12.8 27.5 11.4 13.4 7.5 11.1 12.0 11.7 10.6 12.5 23.1 14.7 108 8 6 31 5 3 24 35 13.2 9.6 4.9 9.2 13.8 10.0 11.2 8.0 7.3 16.0 7.6 5.8 5.2 8.1 9.3 6.7 10.2 FRANCE 544 14.0 364

24 Décès obstétricaux: comparaison
Royaume Uni France DIRECTES (43,8) (40,6) (70,6) (71,6) Thrombo-embolism (58,3) (15,1) Hémorragies (26,4) (32,1) Embol amniotiques (4,7) (13,8) Complications HTA (13,2) (18,2) Infections Complic anesth Autres directes INDIRECTES (56,2) (59,4) (29,4) (28,4) AVC Cardiaques Psychiatriques Autres indirectes Cancers TOTAL

25 Taux européens (1995) Nb de décès Taux/100 000 Finlande Danemark
Norvège Autriche Pays Bas Royaume Uni Allemagne Portugal France Hongrie 18 29 69 270 292 54 414 88 5,5 5,6 6,0 6,2 7,0 7,1 9,5 11,2 14,5

26 Taux de mortalité maternelle(TMM)
REGION TMM Afrique Asie Amérique du Sud Pays développés

27 Mortalité maternelle pendant la grossesse
morts maternelles par an 99 % dans les PVD Femme enceinte dans PVD: risque de mortalité: x MORTALITE MATERNELLE: Afrique = / naissances Asie = / naissances Amérique du Sud = / naissances Europe = / naissances : 5 Millions de femmes sont mortes des conséquences d’une grossesse: 1/4 à 1/3 en âge de procréer Pour un décès maternel: autres femmes :mutilation définitive

28 Chaque minute dans le Monde
380 femmes deviennent enceintes 190 femmes présentent un grosses non désirée 110 femmes ont une complication de grossesse 40 femmes ont une complication d’avortement 1 femme meurt

29 Merci Aux membres du comité national d’experts sur la mortalité maternelle et à A son Président Gérard LEVY A Marie-Hélène BOUVIER-COLLE, et à son équipe de l’Unité 149 2008 cpf curie