MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L ’INTESTIN

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1 MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L ’INTESTIN

2 MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l ’Intestin Manifestations cliniques et traitements
* Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations extra-digestives Manifestations articulaires - RCUH cas * MICI - Expérience régionale - Expérience C.H Béziers : cas * Traitement des MICI * Utilisation des anticorps anti TNF α Infliximab - Rémicade

3 MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l ’Intestin Manifestations cliniques et traitements
* Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations extra-digestives Manifestations articulaires - RCUH cas * MICI - Expérience régionale Expérience C.H Béziers : cas * Traitement des MICI * Utilisation des anticorps anti TNF α Infliximab - Rémicade

4 MALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE DE L ’INTESTIN ( MICI )
- Ensemble de lésions élémentaires : - Cliniques - Biologiques - Histologiques - Stratégie du score : - Maladie de Crohn - Recto colite ulcéro hémorragique ( RCUH ) - Colites indéterminées

5 Bases multifactorielles des MICI Elson -¨Proceeding - 1998
Facteurs immunologiques Inflammation non spécifique Lésions tissulaires Réparation tissulaire Facteurs génétiques Facteurs environnementaux

6 SCHEMA GENERAL DE LA PHYSIOPATHOLOGIE DES MICI
- Tabac Bactérien Génétique - Alimentation Viral - Stress Flore intestinale Activation anormale du système immunitaire intestinal ( cytokines ) Immuno-supresseurs Anti-corps anti TNF α Corticoïdes Inflammation intestinale chronique Salicylés Lésions des Signes muqueuses cliniques

7 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DES MICI.
Vascularite . BEHCET . P.A.N Colite microscopique. Colites collagènes Bactérie Yersinia - Campylobacter - Salmonelle Colite post-antibiotique KLEBSIELLA - CLOSTRIDIUM Parasite - Amibe Virus - HERPES - CMV ( HIV) Colite et lésions gréliques ischémiques et radiques Lésions médicamenteuse AINS - METHOTREXATE - Colon et grèle Colite toxique . Cocaïne

8 DIAGNOSTIC MORPHOLOGIQUE DES MICI 2 cadres de référence

9 PRINCIPAUX CARACTERES DIFFERENTIELS DE LA MALADIE DE CROHN ET DE LA RECTO-COLITE ULCERO HEMORRAGIQUE - I (MORSON) RCUH MC Localisation des lésions Continues Discontinues Rectum toujours atteint % Rectum normal Sténoses fibreuses Non Oui Fistule Jamais spontanée % Inflammation séreuse Absente Habituelle Lésions anales Moins de 5% % Inflammation Muqueuse, sous-muqueuse Transmurale

10 PRINCIPAUX CARACTERES DIFFERENTIELS DE LA MALADIE DE CROHN ET DE LA RECTO-COLITE ULCERO HEMORRAGIQUE - II (MORSON) RCUH MC Epaisseur sous muqueuse Normale ou  Normale ou  Mucosécrétion Très altérée Peu altérée Lymphangiectasie Non Oui Hyperplasie neuronale Non Oui Granulome épithéloïde Non Oui à 60 % Hyperplasie lymphoïde Focale Diffuse

11 SCORE SDEC - Système Diagnostic des Entérocolites Chroniques ( MICI)
20 Score MC 9 7 Score RCUH BERNADES - Gastoenterol Clin Biol

12 INDICE DE BEST Crohn ’s Disease Activity Index ( CDAI )
Nombre de selles - Douleurs abdominales - Bien-être Manifestations extra-digestives Traitement anti-diarrheïque Masse abdominale Hématocrite Poids CDAI < MC Inactive CDAI > MC active CDAI > MC active sévère

13 VARIANTES EPIDEMIOLOGIQUES DES MICI EN EUROPE - RCUH et MC
Diminution des fréquences MICI du Nord au Sud Augmentation de l ’incidence des M.C Accroissement des MC chez les jeunes M.C : apparition précoce des lésions gréliques et plus tardive pour les lésions coliques M.C : augmentation des lésions coliques droites

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16 FREQENCE DES MICI DANS LES DIFFERENTS PAYS D ’EUROPE
SHIVANANDA - Gut Fréquence / habitants

17 Facteurs diminuant le risque de RCUH
Risques - Appendicectomie 3 fois plus faible - P < 0.001 - Résidence : Ville 2 fois plus faible - P < 0.01 - Tabac , Nicotine Protection ? - P : N.S UZAN - Gastroenterol Clin Biol

18 LOCALISATION M.C SUIVANT L ’AGE

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20 MC - Gravité des formes familiales Résections plus précoces que dans les formes sporadiques
Formes familiales : 152 cas Formes sporadiques : 1164 cas Immuno-suppresseurs : même précocité Corbonnel and Coll - Gastroenterology

21 Maladie de Crohn.

22 Facteurs prédictifs de la récidive de RCUH après une poussée
Facteurs prédictifs de la récidive de RCUH après une poussée . ( 74 cas ) * Risque de récidive à 12 mois : 80 % chez les femmes - 25% chez les hommes * Risque de récidive suivant l ’âge à 12 mois : < 30 ans : 75 % - > 50 ans : 25 % * Risque de récidive à 12 mois - Biopsie rectale : Infiltration plasmocytaire: si présence : 80% de récidive si absence : 25% de récidive BITTON - Gastroenterology

23 MICI - MALADIE PRE-CANCEREUSE - CANCER COLO-RECTAL RIBEIRO - Ann. Surg. - 1996
RCUH Extension et durée d ’évolution à 1 % / an Tumeurs multiples : 12 % MC Risque faible Ancienneté - Etendue -résistance aux traitements Risque possible : grêle - estomac IMMUNO- SUPRESSEURS Pas d ’augmentation du risque de cancer

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25 MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l ’Intestin Manifestations cliniques et traitements
* Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations extradigestives Manifestations articulaires - RCUH cas * MICI - Expérience régionale Expérience C.H Béziers : cas * Traitement des MICI * Utilisation des anticorps anti TNF α Infliximab - Rémicade

26 MANIFESTATIONS EXTRA-INTESTINALES DES MICI
- Associe aux manifestations digestives : - Erythème noueux - Aphtes - Nécrose cutanée - Lésions oculaires - Atteintes articulaires - Associe à la malabsorption - atteinte du grêle - Lithiase rénale oxalique - Ostéomalacie - Ostéonécrose - Divers : - Cholangite sclérosante - Manifestations respiratoires - Bronchiolite

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28 MANIFESTATIONS ARTICULAIRES DE LA RCUH
174 malades ( 61 % ) sans trouble articulaire 67 ( 39 % ) avec troubles articulaires 28 ( 16 % ) ( 14 % ) ( 9 % ) Périphérique Axiale Mixte Gislon - coll Gastroenterol Clin Biol

29 CARACTERES DES ATTEINTES ARTICULAIRES
Atteinte périphérique : Arthrite aiguë, douloureuse, chaude - 93 % polyarticulaire % bilatérale - 50 % genou - coude Atteinte sacro-iliaque : Douleur non constante - Radio - Stade I : Condensation mineure berge % - Stade II : Discrète ulcération berge % - Stade III : Condensation importante % - Stade IV : Disparition interligne % Spondylarthrite ankylosante - Très rare - 2 %

30 MANIFESTATIONS ARTICULAIRES ET POUSSEES AIGUES DE RCHU
Lors des poussées aigues - 91 % : formes périphériques - Le plus souvent / femmes - Très souvent dès la première poussée - 18 % : formes axiales - 85 % : formes mixtes En absence de poussées aigues - 82 % : formes axiales - 6 % : manifestations périphériques

31 ATTEINTES ARTICULAIRES LORS DES MICI CONCLUSIONS
- Atteinte périphérique: - pousées aiguës- - ne concerne ni les formes les plus graves ni les plus étendues - Atteinte axiale - Souvent isolée . Plus jeune . Précède les troubles intestinaux - Forme plus grave et plus précoce - Manifestations mixtes - Colectomie totale lors de la RCUH - Anastomose iléo-anale : guérison arthrite périphérique ( 8 cas / 8 ) - Anastomose iléo-rectale : guérison arthrite périphérique ( 2 cas / 4 ) - Pas de modification des formes axiales ( 3 cas / 3)

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33 MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l ’Intestin Manifestations cliniques et traitements
* Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations extradigestives Manifestations articulaires - RCUH cas * MICI - Expérience régionale Expérience C.H Béziers : cas * Traitement des MICI * Utilisation des anticorps anti TNF α Infliximab - Rémicade

34 Enquête MICI - Hérault Nouveaux cas diagnostiqués en 1997
V. Hyrailles - Montpellier

35 Enquête MICI - Hérault Nouveaux cas diagnostiqués en 1997
RCUH * cas : Femmes : 15 Hommes: 8 * Age moyen : ans * Localisation : Rectum: 21 % Pancolite: 18 % M.C * 30 cas Femmes : 18 Hommes : 12 * Age moyen : ans * Localisatioin : Iléo-colique : 26 % - Iléon : 50 % - Colon : 24 %

36 M.I.C.I - SUIVI AU CENTRE HOSPITALIER DE BEZIERS 1996 - 2000 110 CAS
- Informatisation des dossiers - Elimination des doublons - Chronicité de la pathologie > 6 mois - Elimination des colites radiques, ischémiques, infectieuses - Précision du diagnostic : Critères cliniques, topographiques, évolutifs,histologiques Maladie de Crohn- 58 cas - 46 % hommes RCUH - 40 cas - 63 % hommes Forme indéterminée - 12 cas

37 REPARTITION DES MICI Centre hospitalier de Béziers - 1996 - 2000

38 MICI CH BEZIERS Répartition selon l ’âge lors du diagnostic

39 3 FORMES FAMILIALES DE MICI
Père 46 ans Fils 27 ans Rectite hémorragique Crohn Mère 58 ans Fille 38 ans Crohn RCUH Sœur 36 ans Sœur 35 ans Crohn Crohn

40 MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES DES M.I.C.I

41 COMPLICATIONS SURVENANT EN COURS DE MICI

42 CAUSES DES DECES CROHN Perforation sigmoïde ( 85 ans )
3 décès Accident Purinetol ( 60 ans ) Cholangite sclérosante ( 39 ans ) RCUH Embolie pulmonaire ( ans ) 8 décès Accident vasculaire cérébral ( 88 ans ) Infarctus du myocarde ( ans ) Cirrhose ( 70 ans ) Lymphomes coliques ( 67 ans ) Cancer colique ( 71 ans )

43 INTERVENTIONS CHIRURGICALES MC - 58 CAS
PATIENTS OPERES : 40 cas - Résection iléocolique 12 - Résection grèle seul 8 - Résection colon seul 7 - Résections consécutives 7 - Fissure, abcès anal 14 - Bride - Dilatation

44 DATE DES RESECTIONS CHIRURGICALES PAR RAPPORT AU DEBUT DE LA MALADIE
MC < 5 ANS 16 20 patients 5 à 10 ans 2 ( + 4 seconde résection ) > 10 ans 2 ( + 3 seconde résection) RCUH Colectomie totale ( 7 ) - iléo-rectale ( 1 ), iléo-anale ( 6 ) 7 patients < 5 ans 3 5 à 10 ans 2 > 10 ans 2

45 TRAITEMENT DES MICI - C.H Béziers

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47 MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l ’Intestin Manifestations cliniques et traitements
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48 HISTOIRE NATURELLE DE LA M. C
1 ° Poussée Traitement médical Complications Forme sub-aigue Forme quiescente Abcès, occlusion % % 40 % à 5 ans Chirurgie Traitement d ’entretien 30 % à 5 ans /- immunosuppresseurs Récidive 30 % Plus précoce et plus grave si - 1° poussée grave - Sujet jeune 1 ° poussée Complications 40 % à 5 ans sub-aigues 10 % Rémission 50 % Récidive 30 % + précoce, + grave si - 1 ° poussée grave - sujet jeune

49 GOLD STANDARD THERAPEUTIQUE DES MICI
Induction de la rémission Maintien de la rémission Guérison des atteintes muqueuses Restauration et maintien d ’une nutrition normale qualité de vie Sélection des patients chirurgicaux

50 Traitement de la M.C suivant l ’activité de la maladie
MODEREE ACTIVE SEVERE Antibiotiques Antibiotiques Antibiotiques ( I.V ) Mésalazine Mésalazine Corticoïdes Corticoïdes ( I.V ) Immuno-suppresseurs Immuno-suppresseurs Rémicade Chirurgie

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53 Traitement par le Méthotrexate dans les formes chroniques actives de la maladie de Crohn FEAGAN - N.Eng. J. Med 76 malades - CDAI < 150 36 malades malades Placebo Méthotrexate - 15 Mg/ s 40 semaines 35 % rémission 75 % rémission P < 0.01 Contre-indications : Maladies hépatique; pulmonaire; diabète; insuffisance rénale; antécédent de cancer; grossesse; paternité

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55 STRICTUROPLASTIE M.C Méta-analyse
560 patients stricturoplasties Sténoses : % iléon % jéjuno-iléale % jejunum Mortalité : 0 % - Morbidité faible - fistule : 4 % Récidive de sténose sur la stricturoplastie < 10 % des cas TICHANSKY - Dis. Col. Rect

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58 MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l ’Intestin Manifestations cliniques et traitements
* Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations extradigestives Manifestations articulaires - RCUH cas * MICI - Expérience régionale Expérience C.H Béziers : cas * Traitement des MICI * Utilisation des anticorps anti TNF α Infliximab - Rémicade

59 Intérêt des anticorps anti-TNF α INFLIXIMAB -REMICADE
Anticorps chimérique monoclonal Anti-TNF α Neutralisation ciblée du processus inflammatoire Tumeur Necrosis Factor Actions : - Polyarthrite rhumatoide - Maladie de CROHN Anti TNF α Tumeur necrosis factor

60 MECANISME INFLAMMATION CHRONIQUE
Lymphocyte T Cytokine régulatrice Cytokines Cytokines Pro-inflammatoires Anti- inflammatoires IL IL IL IL 10 TNF α IL IL 17 Effet systémique Effet local PGE2- chimiokyne Inflammatoire néo- vascularisation Fièvre GB + Plaquettes +

61 ACTIONS ATTRIBUEES AU TNF α
VON DEVENTER - GUT Macrophage  Cytokine inflammatoire - Endothélium  Infiltration cellulaire  Cellule inflammatoire Hyperleucocytose - Fibroblastes  CRP sérique  Synthèse collagène - Epithelium Altération de la barrière épithéliale  Perméabilité

62 Etude des cytokines pro-inflammatoires ( TNF α ) lors de M
Etude des cytokines pro-inflammatoires ( TNF α ) lors de M.C en rémission ( biopsies coliques ) - 92 patients Rémissions prévisibles SCHREIBES - Lancet

63 LIEU D ’ACTION DES INHIBITEURS
Antigène Cytokine régulatrice Inhibiteur Phosphodiesthérase (THALIDOMIDE) TNF α Anti- TNF α ( INFLIXIMAB) Cytokine IL IL 17 INFLAMMATION

64 Efficacite Infliximab lors de la M
Efficacite Infliximab lors de la M.C active - 90 cas Crohn Disease Endoscopic Index ( CDEI ) * * * * MC CABE - Gastroenterology

65 EFFICACITE INFLIXIMAB LORS DE LA MC ACTIVE CROHN DISEASE ACTIVITY INDEX ( CDAI )
108 cas Modérés - Sévères Résistants : Corticoïdes / AZA / MET Réponse non dose- dépendante - Réponse prolongée TARGAN - NEW ENG- J - MED * * *

66 EFFICACITE INFLIXIMAB LORS DE LA M. C ACTIVE INJECTIONS REPETEES A :
EFFICACITE INFLIXIMAB LORS DE LA M.C ACTIVE INJECTIONS REPETEES A : S 0- S 12 - S 20 - S 28 - S 36 CDEI - Sous immunosuppresseur cas      1 - Amèliore la réponse aux immunosupresseurs 2 - Maintient la réponse RUTGEERTS - Gastroenterology 3 - Tolérance identique

67 EFFICACITE INFLIXIMAB SUR LES FISTULES DE LA M
EFFICACITE INFLIXIMAB SUR LES FISTULES DE LA M.C INJECTIONS REPETEES DE PLACEBO ET INFLIXIMAB: 5 mg - 10 mg / S 0- S 2 - S 6 94 cas Fistule > 3 mois PRESENT - New Eng J. Med

68 EFFETS INDESIRABLES DE L’INFLIXIMAB
911 patients 3 ans de suivi - Précoces : - Fatigue, céphalée, Vertige, nausée, diarrhée - A Moyen terme : - Infection : Virale - bactérienne - cholecystite - Allergie - Anticorps anti ADN - Anémie - Dépression - Urticaire - dermatite - Bouffées de chaleur - Bradycardie -Tardif : Inconnu ??? Lymphome - Myélome MOUGENEL et coll - Hepatol Gastro

69 CONCLUSION REMICADE : ACTION PRECOCE SUR LA M.C
Amélioration clinique de 50 à 80 %  efficacité des immuno-supresseurs Guérison des fistules  actes chirurgicaux  temps d ’hospitalisation Amélioration de la qualité de vie  impact économique à court terme TARGAN - New. Eng. J. Med

70 Merci de votre attention A demain .