II les fractures-applications

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1 II les fractures-applications
A/ Membre supérieur

2 Fractures de la clavicule
Fréquentes Choc direct ou indirect Chute sur moignon épaule Contraction musculaire brutale Évolution bénigne Peu de pseudarthroses mais cals vicieux inesthétiques Complications de voisinage rares Traitement habituel : orthopédique Attitude du traumatisé du mb sup

3 Classification Fractures du tiers moyen : 75%
Fractures du tiers externe : 20% Fractures du tiers interne : 5% Articulation acromio-claviculaire Ligament acromio-coracoïdien Ligament trapézoide Ligament conoïde Ligament sterno-claviculaire Ligament costo-chondro claviculaire

4 Fractures du tiers externe : 20%
Type 1 de Neer : intégrité des ligaments (a) Type 2 de Neer : lésion ligamentaire (b) Fractures de la plaque coracoïdienne (Latarget) (c)

5 Imagerie Epaule de face centrée sur la clavicule Cliché en défilé
Epreuve dynamique avec charge de 3 à 5 kg si suspicion de lésions ligamentaires

6 Résultat Siège et direction du trait, déplacement
Existence d’un 3e fragment Intégrité des structures osseuses voisines Deplacement du fragment interne en Ht et Ar

7 Fracture 1/3 interne clavicule

8 Traitement Immobilisation simple Ostéosynthèse
bandage en huit Méthode des anneaux Ostéosynthèse Si menace de la peau Si lésions vasculo-nerveuses Si bilatérales Ou associée à fracture 1e cote Fracture ouverte Consolidation : 4-6 semaines

9 Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
Fréquentes Sujet agé-os ostéoporotique-trauma banal Souvent engrenées et peu déplacées Parfois associées à une luxation de l’épaule Traitement orthopédique en majorité Traitement chirurgical difficile Ostéosynthèse Prothèse Complications vasculo-nerveuses rares

10 Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
Siègent au dessus du bord inférieur du grand pectoral

11 Imagerie Epaule de face Profil transthoracique

12 Profil Profil de coiffe (Lamy-Neer) Technique
Profil axillaire : irréalisable en pratique

13 Imagerie Bilan lésionnel Traits et déplacement Engrenement
Lésions associées : luxations antéro-internes ou postérieures

14 Fractures à trait élémentaires
Sus-tubérositaires (col anatomique) exceptionnelles Tubérositaires Souvent associées à une luxation de l’épaule Grave par ses complications musculo-tendineuses Intéressent : Trochin Trochiter (coiffe) Sous-tubérositaires (col chirurgical haut) Engrenées de diagnostic difficile Non engrenées plus rares. Déplacement parfois important (perte de contact diaphyse-épiphyse) Métaphyso-diaphysaires

15 Céphalo-tubérositaires Sous-tubérositaires
Fractures à traits complexes associant 2 ou plusieurs des traits précédents Céphalo-tubérositaires Sous-tubérositaires

16 Fractures à traits complexes : intérêt de l’imagerie en coupe
Traits et déplacement Qualité osseuse (fractures pathologiques) Reconstructions 2 ou 3D

17 Complications Immédiates Secondaires Tardives
atteinte pédicule VNx axillaire Nerveuse (circonflexe) Secondaires Enraidissement articulaire PASH Tardives Pseudarthrose Cal vicieux Nécrose de la tête humérale Omarthrose

18 Traitement Orthopédique
Immobilisation simple (bandage écharpe, platre) consolidation en 2 à 3 semaines pour les fractures engrainées et 5 à 6 pour les non engrenées Réduction orthopédique par traction pour réengrener les fragments et corriger une angulation Abord chirurgical avec synthèse Cerclage, embrochage Plaques vissées Prothèse céphalique ou totale

19 Coude Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus
Fractures de la tête radiale Fractures de l’extrémité supérieure du cubitus

20 Bilan radio : face et profil de coude
Traumatisme du coude Bilan radio : face et profil de coude

21 Bilan radio : intérêt de l’incidence de ¾ : dégage la tête radiale
Traumatisme du coude Bilan radio : intérêt de l’incidence de ¾ : dégage la tête radiale

22 1.Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus
Risque de raideur douloureuse+++ Intérêt de l’ostéosynthèse (réduction anatomique et contention solide) qui permet la mobilisation précoce Coude immobilisé plus de 3 semaines : diminution de la mobilité Tt anti-inflammatoire Les fractures extra-articulaires ont un meilleur pronostic

23 Classification : nombreuses variétés
a.anatomie normale Epicondyle latéral Fossette radiale Fossette coronoïdienne Epicondyle médial Capitellum Trochlée b.fracture condylienne latérale c.fracture condylienne médiale d.fracture sus et intercondylienne e.fracture dia-colunnaire f.fracture extra-articulaire et épiphysaire

24 2.Fractures de la tête radiale
Classification de Mason : 3 stades I. Sans déplacement II. À un seul fragment déplacé III. Comminutives

25 Fractures de la tête radiale
Type II

26 Traitement des fractures de la tête radiale
Risque de raideur articulaire : mobilisation précoce Fractures simples déplacées : ostéosynthèse Fractures complexes : résection ou prothèse

27 3.Fractures de l’ulna Olécrane
Fractures articulaires souvent compliquées de problèmes cutanés Tt précoce : chirurgical Bon pronostic Trait simple ou comminutives Fractures luxations conjointes des 2 os de AV bras (Marotte)

28 Traitement Plâtre anti-brachio-brachial (raideur) Chirurgie Haubannage
Suture, hémicerclage Vissage Plaque vissée

29 Fracture de l’apophyse coronoïde
Rarement isolées Associées à une luxation postérieure du coude ou une fracas épiphyso-métaphysaire de l’ulna Souvent négligées sauf si instable ou gêne à la réeducation TT : écharpe 8 à 10 j chirurgie :éxérèse d’un petit fragment ou ostéosynthèse a.fracture du bec de l’apophyse avec risque d’incarcération fragmentaire dans l’interligne b.fracture de la partie moyenne de l’apophyse c.fracture de la base avec risque d’instabilité du coude

30 Fracture de l’apophyse coronoïde

31 Poignet Fracture métaphysaire sus-articulaire : Pouteau-colles
Fréquente chez le sujet âgé Déformation « en dos de fourchette » du poignet Bilan radio Face et profil Recherche d’une comminution postérieure (instabilité) Trait de refend articulaire

32 Fracture de Pouteau-Colles

33 Fractures de l’extrémité inférieure du radius
Mécanisme Déplacement du fragment distal Fractures articulaires Fractures métaphysaires sus-articulaires Compression-extension Postérieur T sagittal, T frontal, en croix Cunéenne externe Marginale postérieure Pouteau-Colles Gérard-Marchant (PC+fracture ulnaire) Compression-flexion Antérieur Marginale antérieure Comminutive Goyrand-Smith (instable)

34 Fracture métaphyso-épiphysaire articulaire
Simple Ou complexe

35 Traitement Le résultat anatomique conditionne à long terme le résultat fonctionnel Indications fonctions de l’âge et du terrain du blessé Algodystrophie : 25% des cas Traitement Réduction Immobilisation platrée Embrochage percutané Fixateur externe ostéosynthèse

36 Fracture du scaphoïde Fracture de l’adulte jeune dont l’évolution est caractérisée par les difficultés de consolidation (pseudarthrose-nécrose) La plus fréquente des fractures des os du carpe Chute sur le poignet en extension avec impact sur l’éminence thénar Symptomatologie souvent discrète Possibilité de lésions ligamentaires associées

37 Fréquence des fractures des os du carpe
4.6 76 1.7 20.4 1.9 3.5 0.2 1.3

38 Classification de Schernberg
II III IV I. Polaires (proximales) 5% II. Corporéales hautes 20% III. Corporéales basses 40% IV. Trans-tubérositaires 25% V. Du pied 6% VI. Du tubercule distal 3% V VI Classification de Schernberg

39 Bilan radio Technique Résultats Face profil ¾ en pronation ou Schneck
Inclinaison radiale-cubitale Résultats Trait de fracture Localisation (pole proximal : risque de nécrose) Orientation Déplacement Diastasis scapho-lunaire associé Lésions associées

40

41 Images pièges Effet Mach : radius-scaphoide
Ligne blanche de la tubérosité Aspect angulé du scaphoide en semi-supination

42 7% fractures du scaphoïde non visibles initialement
Impossible d’éliminer une fracture si clichés standards normaux Aujourd’hui, CAT adoptée si Rx normales et suspicion clinique : Traitement orthopédique Suivi radiologique (J10, J15) + clinique IRM et scintigraphie plus performantes

43 Fracture passée inaperçue..
T1 coronal T2 coronal

44 Fracture non traitée …

45 Traitement Orthopédique Chirurgical Plâtre (2 mois) Attelle amovible
Vissage, embrochage Greffe

46 B/Membre inférieur

47 Fractures du bassin Traumatisme violent (polytraumatisé)
Recherche systématique de lésions associées : viscérales, vasculaires, ostéo-articulaires Dans la majorité des cas : traitement orthopédique Classification Antérieure : symphysaire et cadre obturateur Postérieures : iliaques, sacrées, sacro-iliaques Fractures du cotyle : fractures du bassin dont le trajet intéresse la cavité articulaire : bilan précis du fait du risque de séquelles graves

48 Imagerie Radios du bassin : Résultat Face, ¾ alaire, ¾ obturateur
Nombre de fragments Déplacement Présence de corps étrangers articulaires Lésions associées

49 ¾ alaire ¾ obturateur

50 TDM Indispensable : des crêtes iliaques aux ischions
Reconstructions frontales et sagittales Précise les traits, les déplacements (incongruence articulaire), les corps étrangers, les lésions des parties molles, viscérales, les lésions associées du bassin (sacrum) 1. fracture de la paroi posterieure 2. fracture transversale 3. fracture d’une colonne

51 VRT Déplacements

52 Classification Fractures simples ou élémentaires Fractures complexes
Paroi postérieure (instables, luxation du fémur) Colonne postérieure Paroi antérieure Colonne antérieure Transversales Fractures complexes Bicolonnes, transversales avec colonne postérieure, transversales avec paroi postérieure Fractures élémentaires a/ colonne postérieure b et c/ colonne antérieure

53 Motard, AVP

54

55

56 Classification des fractures de la hanche
Fracture de l ’extrémité supérieure du fémur Fractures cervicales vraies (intra capsulaires) Fractures trochantériennes (extra-capsulaires) Autres fractures Cotyle Cadre obturateur 1 2

57 Fractures de l’extremité supérieure du fémur
Fréquentes Conséquences graves Pc vital sujet agé Pc fonctionnel chez le jeune 2 types Fractures du col fémoral Fractures pertrochanteriennes Evolution naturelle Défavorable : col (artere circonflexe) Favorable : gd trochanter

58 Vascularisation de la tête fragile, contrairement au col
3 pédicules vasculaires pédicule postéro supérieur (principal) branche de la fémorale profonde. Le plus menacé en cas de fracture pédicule inférieur branche de la profonde pédicule interne= artère du ligament rond branche de l’artère obturatrice D’après F. Netter

59 Fractures du col fémoral
Urgence traumatique parmi les plus fréquentes du sujet âgé, surtout la femme Simple chute (ostéoporose) Le traitement vise çà redonner une autonomie grâce à une PTH Plus rarement chez le sujet jeune (trauma violent) : pb pseudarthrose et nécrose clinique Douleur Impotence fonctionnelle totale Adduction, rotation externe et raccourcissement du membre (garden IV)

60 Bilan radiologique Bassin de face
Hanche de face et profil chirurgical (Arcelin)

61 Fractures cervicales Classification: 1. Sous-capitale
2. Transcervicale 3. basicervicale 1 2 3

62 Garden I Garden II Garden III Garden IV
Classification de GARDEN (déplacement) I Coxa Valga II Pas de déplacement III Coxa Vara engrénée IV Coxa vara désengrénée Garden I Garden II Garden III Garden IV

63 Garden I Garden II Garden III Garden IV

64 Fractures trochantériennes
1 2 3 4 5 Pas de risque d ’ONA Classification: 1. Cervico-trochantérienne 2. Pertrochantérienne 3. Intertrochantérienne 4. Sous-trochantérienne 5. Trochantérodiaphysaire

65 Hayoun Doute !

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69 Traitement Dépend de l’âge Prévention thrombo-embolique Suites
Sujet jeune Ostéosynthèse (même si 30 à 50 % de nécrose) Agé Arthrosique: PTH Grabataire: prothèse cervico-céphalique (Moore) Prothèse intermédiaire Prévention thrombo-embolique Suites Lever 3-4e jour Hospitalisation courte Réeducation douce

70 Complications Font la gravité de ces fractures Générales Locales
Décompensation de tares préexistantes (cardiorespiratoires, diabète, rénales, psychiques) Complications de décubitus Thromboemboliques, escarres, infections Locales Ouverture cutanée, lésion neurologiques (sciatique), infection Après ostéosynthèse Déplacement secondaire, Pseudarthrose du col Nécrose de la tête fémorale Cal vicieux Après PTH descellement etc..

71 Fractures de la diaphyse fémorale

72 Diaphyse fémorale Fréquentes chez l’adulte Accident de la circulation
Traitement habituellement chirurgical Classification Site : 1/3 sup, moyen, inférieur Traits Déplacement

73 Bilan radio Fémur face et profil
Epiphyses proximale et distale à la recherche de lésions associées

74 1.Bi-fragmentaires simples
fractures du fémur 1.Bi-fragmentaires simples a / Trait transversal b / Trait oblique Court Long c / Trait hélicoïdal spiroïde

75 fractures du fémur 2. Comminutives : a plus de 2 fragments
3. Bifocales : isolant un fragment intermédiaire 4. Par arrachement, fracture avulsion 5. Par tassement, fracture enfoncement 6. Fractures-séparation

76 Déplacements Selon l’axe transversal Selon l’axe longitudinal
Angulation Translation (av-ar-dh-dd) Selon l’axe longitudinal Rotation ou décalage Chevauchement Absence de déplacement Possibilité de déplacement secondaire

77 Lésions associées Ostéo-articulaires Vasculo-nerveuses
Luxations et luxations fractures de hanche Fractures du col transcervicales ou pertrochantériennes ou des segments voisins Entorses du genou Vasculo-nerveuses Rarement nerveuses Artério-veineuses (fémoro-poplitées) Musculo-cutanées

78 Traitement Immobilisation en attelle prenant la crête iliaque
Traitement orthopédique Extension continue (ouverture cutanée) et synthèse secondaire Traitement chirurgical Enclouage Vis plaque Plaque diaphysaire

79 Cal vicieux

80 Genou Extrémité inférieure du fémur Rotule Plateaux tibiaux

81 Extrémité inférieure du fémur
Choc violent (polytraumatisé) Retentissement important sur l’articulation du genou Raideur, désaxation, destruction des surfaces articulaires nécrose Consolidation longue

82 Classification Fractures uni-condyliennes Type1 Hoffa Type 2 Trelat
Type 3 intermédiaire Fractures sus-condyliennes, sus et intercondyliennes, comminutives

83 Bilan radiologique - traitement
Genou face et profil TDM : Meilleure étude des traits et des déplacements Traitement orthopédique Immobilisation après réduction Extension continue Chirurgical Vis Vis-plaque

84 Fractures de la patella
Bilan radio : Genou F+P et défilé fémoro-patellaire (hémarthrose) Cliché contro-latéral (patella bipartita) Classification Transversales (profil++) : lèsent appareil extenseur Sagittales : ne lèsent pas appareil extenseur Traitement orthopédique (attelle) ou chirurgical (haubannage)

85 Plateaux tibiaux Fréquentes et graves : articulaires sur un membre d’appui Réparation difficile, surtout si ostéoporose Associées à des lésions ligamentaires Lésions thrombogènes++

86 Classification a/fractures unitubérositaire
b/fracture spino-tubérositaire c/fracture spino-bi-tubérositaire d/fractures postérieures (fracture séparation postéro-interne le plus souvent avec arrachement du LCA

87 Bilan radio Genou face et profil 2 Obliques ++
TDM avec reconstructions frontales et sagittales

88

89 Traitement Attelle platrée cruropédieuse Traction –immobilisation
Ostéosynthèse

90 Jambe Fractures les + fréquentes du mb inf
Très souvent ouvertes exposant le tibia Mal vascularisé Souvent infecté Problèmes thérapeutiques : foyer de fracture et parties molles Classification Nature du trait Siège Atteinte des parties molles

91 Bilan radio 2 os de jambe de face et profil
Prenant les articulations tibio-péronières proximale et distale Si besoin artériographie ou doppler artériel

92 Traitement Réduction orthopédique et immobilisation platrée cruro-pédieuse Extension continue (rare) Enclouage centro-médullaire Ostéosynthèse par vis ou plaque Fixateur externe

93 Bimalléolaire Fractures sus-ligamentaires par abduction ou rotation avec rupture du ligament tibio-fibulaire Fractures sous-ligamentaires par adduction avec ligament intact

94 Bilan radio Cheville de face et profil, face rot int > 30°
Clichés obliques interne et externe TDM Après réduction, test de recentrage de l’astragale

95

96 Traitement Orthopédique Chirurgical
Ostéosynthèse vis, plaque, haubannage, cerclage Fixateur externe

97 Calcaneum Fractures les plus fréquentes du pied (60%)
Représentent 2% de toutes les fractures (homme) Peuvent être bilatérales Chute sur les talons

98 Bilan radio Profil Incidence rétro-tibiale
TDM++ si lésions thalamiques avec reconstructions frontales et sagittales

99 Evaluation de l’enfoncement thalamique par la mesure de l’angle de Boehler
Nl= 28-40° 1er degré 2e degré 3e degré

100 Imagerie en coupes

101 Classification Fractures parcellaires
Fractures thalamiques : classification de Duparc typeI (7%) Fracture – séparation à 2 fragments : antéro-interne et postéro-externe non déplacée Type II (0,7%) Fracture – séparation à 2 fragments : antéro-interne et postéro-externe avec luxation du fragment postéro-interne Type III (43%) Fracture – séparation à 3 fragments : antéro-interne, postéro-externe et cortico-thalamique Type IV (44%) Fracture – séparation à 4 fragments : antéro-interne postéro-externe et refend du fragment cortico-thalamique Type V (4,5%) Fracture comminutive

102 Traitement Correction des désaxations sagittales
Correction des incongruences thalamiques Méthodes Fonctionnelle : permet la conservation de la mobilité des articulations du cou-de-pied et du pied La contraction des groupes musculaires voisins Orthopédique Chirurgicale