Physiopathologie des glomérulopathies primitives

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1 Physiopathologie des glomérulopathies primitives
et des autres maladies rénales immunologiques Dominique Chauveau Enseignement de DCEM 2 Séminaire d’Immunopathologie Faculté Purpan Université Paul-Sabatier, Toulouse Septembre 2006

2 Principaux syndromes en Néphrologie
Syndromes glomérulaires Hématurie microscopique isolée persistante Hématurie macroscopique (hors causes urologiques) Protéinurie non néphrotique Protéinurie et hématurie microscopique Syndrome néphrotique Syndrome néphritique aigu Insuffisance rénale : diminution de la filtration glomérulaire aiguë rapidement progressive chronique Obstacle Colique néphrétique Obstruction de l’appareil urinaire

3 Principaux syndromes en Néphrologie
4. Infections fébriles de l’appareil urinaire 5. Syndrome d’HTA maligne ou accélérée 6. Syndrome hémolytique et urémique 7. Syndrome des emboles de cristaux de cholestérol

4 Observation 1 Protéinurie et insuffisance rénale chez une femme de 40 ans

5 Mme Ber…, 40 ans, est adressée par la médecine du travail
pour la détection d’une protéinurie (3+) et d’une hématurie (3+) décelées à l’occasion d’examen systématique. Ces anomalies ont déjà été mentionnées à deux ou trois reprises antérieurement. Vers l’âge de 35 ans, à l’occasion d’une infection ORL, Mme B a uriné du sang : l’hématurie était indolore et totale, et a débuté dans les 24 heures qui succédaient à l’apparition d’une dysphagie. La pression artérielle est régulièrement élevée (160/100 mmHg) depuis 3-4 ans. On a parlé d’émotivité. Aucun traitement n’a été débuté. Q1 : Quel organe de l’appareil urinaire est responsable de ces anomalies ? Q2 : Le médecin traitant a prescrit trois examens simples pour débrouiller la situation ; lesquels ?

6 Q1 Une maladie rénale glomérulaire, autrement dit, une glomérulonéphrite
Q2 Les petits outils du néphrologue créatinine protéinurie/24 heures écho rénale

7 Mme Be… fume 10 cigarettes /jour ; elle utilise une contraception progestative. Elle n’a pas d’antécédent particulier, personnel et familial. Ses deux sœurs et ses trois enfants sont en bonne forme. A l’examen, la PA est à 155/98 mmHg en position couché et debout. Il n’y pas de souffle abdominal, pas d’œdème des membres inférieurs. Le poids est à 60 kg pour 165 cm (IMC = 22 kg/m2) La créatinine est à 150 mmol/l. La protéinurie est à 2,7 g/j. La bandelette urinaire confirme la microhématurie (80/ml). En écho, les contours des deux reins sont réguliers, tous deux mesurent environ 8,5-9 cm et leurs cavités ne sont pas dilatées.

8 Avant d’adresser la patiente chez le néphrologue, le médecin traitant décide de faire pratiquer
neuf tests sanguins un examen cardiologique et deux tests urinaires supplémentaires. Q3 Lesquels ?

9 Neuf tests sanguins : iono S (Na, K, Cl) bicarbonates plasmatiques calcémie phosphorémie hémogramme parathormone sérologie HBV cholestérol & triglycérides Un examen cardiologique : l’ECG et deux tests urinaires supplémentaires : urée U et natriurèse/24h

10 Les résultats sont les suivants
Na = 138 mmol/l, K = 5,4 mmol/l, Cl = 99 mmol/l bicarbonates plasmatiques = 19 mmol/l Calcémie = 2,12 Phosphorémie = 1,60 mmol/l Hémogramme : Hb 11,5 g/dl, VGM 89, TCMH 32 Parathormone : 125 pg/ml (15-65) sérologie HBV : négative cholestérol & triglycérides : normaux Un examen cardiologique : l’ECG - Sokolov, 38 mm et deux tests urinaires supplémentaires : urée U : 320 mmol/j et natriurèse : 256 mmol/24h

11 Q4 Quelle est la clairance de créatinine ?
Q5 Quels sont les arguments pour une insuffisance rénale chronique ? Q6 Quelle est la cause la plus vraisemblable de cette maladie rénale ?  Pourquoi ?  Q7 Quelles recommandations vous semblent utiles : 7-1- pour la néphroprotection ? 7-2- pour ramener la calcémie dans la limite de la normale ? quelle est d’ailleurs la fourchette ? 7-3- pour évaluer la masse myocardique ?

12 Q4 clairance de créatinine = 42 ml/mn

13 Q4 clairance de créatinine = 42 ml/mn
Q5 les arguments en faveur de la chronicité : - taille de rein réduite - hypocalcémie - anémie modérée

14 Q4 clairance de créatinine = 42 ml/mn
Q5 les arguments en faveur de la chronicité : - taille de rein réduite - hypocalcémie - anémie modérée Q6 1er diagnostic = maladie de Berger Arguments  syndrome de glomérulopathie (Pu + Hu + HTA) chronique (>2-3 ans; petits reins) chez une jeune femme  ATCD d’hématurie contemporaine d’une infection ORL  

15 Q7 Les recommandations utiles :
7-1- pour la néphroprotection  ramener la pression artérielle à 120/70 mmHg - régime limité à 6 g de NaCl/j - exercice physique - anti-hypertenseur en débutant par IEC (+ diurétique)  diminuer la protéinurie (Pu) - cf abaissement de la pression artérielle -augmenter l’IEC jusqu’à ce que Pu < 0,5 g/j  tabac-stop 7-2- pour ramener la calcémie dans la fourchette normale 2,25-2,65 mmol/l  Supplémenter en vit D (1-ALFA, 0,25 mg/j) 7-3- pour évaluer la masse myocardique : l’échocardiographie

16 Observation 2 Jessica, 9 ans, est amenée aux urgences par sa mère pour oedèmes diffus. Les troubles ont commencé brutalement 2 jours plus tôt avec le constat de paupières gonflées le matin au réveil. Le soir même, les chevilles sont gonflées. A l’examen, l’enfant est apyrétique, le poids est à 42 kg (+5), pression artérielle et fréquence cardiaque sont respectivement à 100/64 mmHg et 64/mn (normales pour l’âge). Il existe des oedèmes des membres inférieurs et des flancs, mous, bilatéraux, prenant le godet. L’abdomen est ballonné, indolore, avec une matité déclive à la percussion.

17 Observation 2 Question 1 Quel information clinique supplémentaire vous semble nécessaire dans l’immédiat ?

18 Observation 2 Question 1 Quel information clinique supplémentaire vous semble nécessaire dans l’immédiat ? La bandelette urinaire (albuminurie ?), 1er des 3 petits outils du néphrologue : échographie rénale créatinine La bandelette urinaire indique Pu = 3+ Hu = 0

19 Observation 2 Question 1 Quel information clinique supplémentaire vous semble nécessaire dans l’immédiat ? bandelette urinaire Le 1er des 3 petits outils du néphrologue : échographie rénale créatinine

20 Observation 2 Question 2 Quel est le diagnostic clinique le plus probable ? Justifiez votre réponse. Indiquez les examens complémentaires nécessaires en 1ère ligne

21 Observation 2 Question 2 Quel est le diagnostic le plus probable ? syndrome néphrotique idiopathique ou néphrose ou syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes Justifiez votre réponse. Syndrome oedémateux déclive Protéinurie abondante Indiquez les examens complémentaires nécessaires en 1ère ligne Sang : Urines : Iono & calcémie Albuminémie créatinine Iono Protéinurie/24h

22 Observation 2 Question 2 Ils apportent les informations suivantes : Sang : Urines : Na 136, K 4,3 Cl 102 calcémie 1,95 mmol/l Albuminémie 19 g/l Créatinine 52 mmol/l Cholestérol 9 mmol/l Triglycérides 1,2 mmol/l Iono Na 6 mmol/j K 17 mmol/j Protéinurie : 12g/24h Indiquez le syndrome présenté par cet enfant. Argumentez votre réponse. Une biopsie rénale est-elle indiquée ? Justifiez.

23 Observation 2 Question 3 Indiquez le syndrome présenté par cet enfant. Syndrome néphrotique pur Argumentez votre réponse. Protéinurie > 3g/j (ou 50 mg/kg/j) Albuminémie < 30 g/l Pas d’hématurie, pas d’HTA, pas d’insuf. rénale, pas de signe extra-rénal Une biopsie rénale est-elle indiquée ? Justifiez. Non car SN pur, d’allure primitive, (pas de signe de maladie générale) de début brutal chez un enfant de 3-10 ans.

24 Observation 2 Question 4 Indiquez le syndrome présenté par cet enfant. Syndrome néphrotique pur Argumentez votre réponse. Protéinurie > 3g/j (ou 50 mg/kg/j) Albuminémie < 30 g/l Pas d’hématurie, pas d’HTA, pas d’insuf. rénale, pas de signe extra-rénal Une biopsie rénale est-elle indiquée ? Justifiez. Non car SN pur, chez un enfant de 3-10 ans

25 Observation 2 Question 4 Quel est le diagnostic le plus probable ? syndrome néphrotique idiopathique ou néphrose ou syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes Chez l’enfant entre 1 et 10 ans, la néphrose idiopathique constitue plus de 90 % des causes de syndrome néphrotique. Dans 95 % des cas, la maladie est corticosensible. Ces chiffres justifient de ne pas effectuer de biopsie rénale et d’entreprendre une corticothérapie empirique ou probabiliste.

26 Observation 2 Question 4 Comment expliquez-vous le niveau de calcémie ?

27 Observation 2 Question 4 Comment expliquez-vous le niveau de calcémie ? Calcémie normale 2,25-2,6 mmol/l Fausse hypocalcémie liée à l’hypoalbuminémie Appréciation approchée : calcémie corrigée Calcémie observée + (40-albuminémie) x 0,02 1, (40-19) x 0,02 = 2,37 mmol/l Appréciation exacte : calcémie ionisée (au laboratoire), mesure la fraction libre du calcium, physiologiquement active (N = 1,15-1,30 mmol/l soit 2,3-2,6mEq/l).

28 Observation 2 - Question 5
Indiquez les principes du traitement initial Hospitalisation brève Traiter les oedèmes Repos modéré Régime désodé Diurétique de l’anse (furosémide) ou thiazide (hydrochloroT) Corticothérapie orale pendant 4 semaines par prednisone puis décroissance lente 60 mg/m2/j pendant un mois la moitié des enfants sont en rémission à J15, 90 % à J28 si le syndrome néphrotique persiste, 3 embols intraveineux de méthylprednisolone (1g/1,73m2/j) sont effectués corticorésistance = persistance du syndrome néphrotique à J35  biopsie rénale indispensable : confirme la néphrose idiopathique, souvent avec des lésions de hyalinose segmentaire et focale ou identifie une autre variété de maladie glomérulaire rare.

29 Observation 2 - Question 5
Indiquez les principes du traitement initial Précautions associées à la corticothérapie Traitement des foyers infectieux (dents, ORL, peau) Limiter les apports en sucres rapides et l’excès de graisses Régime riche en calcium et supplémenté en calcium (500 mg/j) et en vitamine D (2000U/j) Prévention de l’anguillulose maligne en cas de séjour en zone endémique (tiabendazole, Mintezol®) Surveillance clinique : poids, diurèse, PA bandelette U biologie : albuminémie, kaliémie, glycémie, créat, et Pu + NaU/24h

30 Observation 2 - Question 6
Les parents demandent les chances de succès du traitement, et si une rechute est possible. Que dites vous ?

31 Observation 2 - Question 6
la moitié des enfants sont en rémission à J15, 90 % à J28 si le syndrome néphrotique persiste, 3 embols intraveineux de méthylprednisolone (1g/1,73m2/j) sont effectués corticorésistance (<5%) = persistance du syndrome néphrotique à J35  biopsie rénale indispensable : confirme la néphrose idiopathique, souvent avec des lésions de hyalinose segmentaire et focale ou identifie une autre variété de maladie glomérulaire rare. Evolution et pronostic lointain 1/3 des cas, l’épisode de néphrose est unique et la guérison définitive 1/3 des cas surviennent un petit nombre de rechutes corticosensibles avant une guérison définitive Chez les autres patients surviennent des rechutes fréquentes ou une cortico-dépendance (rechute en dessous d’un seuil de corticoïdes)

32 Observation 2 - Question 7
15 jours après l’initiation du traitement, Jessica se plaint de céphalées permanentes. A l’examen, la nuque est souple, par contre, l’idéation est ralentie et il existe une atteinte de l’oculomotricité par atteinte du III G. Il n’y a pas de fièvre. Pendant votre examen survient une crise comitiale d’emblée généralisée. A l’examen du fond d’œil on voit un œdème papillaire diffus. La protéinurie persiste à 3+ Quel diagnostic évoquez-vous ? Citez les principales complications du syndrome néphrotique

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34 Complications aigues du syndrome néphrotique

35 Complications aigues du syndrome néphrotique
Rétention hydrosodée Infections Cellulite Péritonite à pneumocoque Thrombose Veineuse ou artérielle Tous les territoires Insuffisance rénale aiguë Hypovolémie initiale, rare Thrombose bilatérale de veine rénale (GEM uniquement)

36 Tableau 1 : indication de biopsie rénale
au cours du syndrome néphrotique Chez l’enfant avant 1 an : toujours (SN héréditaire ?) après 10 ans : toujours (SN idiopathique ≈ 50% des cas) entre 1 et 10 ans, pas de biopsie si SN pur Pas de signes exrta-rénaux Pas d’ATCD personnel ou familial uro-néphrologique Complément sérique normal Chez l’adulte, toujours sauf si Diabète avec rétinopathie Amylose AA ou AL identifiée dans un autre site

37 Tableau 2 : principales causes de syndrome néphrotique chez l’adulte Glomérulopathie primitive ≈ 60% des cas 40% GEM (50% après 60 ans) 20% Syndrome néphrotique idiopathique (LGM ou HSF) <2% maladie de Berger (fréquente, SN rare) ; GNMP - rare Glomérulopathie secondaire ≈ 40% des cas 20% diabète 5% amylose AA ou AL 5% lupus 10% forme secondaire de GEM/LGM/HSF/GNMP (hépatite C, infection profonde …) 1% héréditaire (Alport)

38 Tableau 3 : syndrome néphrotique d’origine médicamenteuse (ou iatrogène) GEM AINS Sels d’or ≈ 10% des patients ont Pu ; ≈ 1% ont SN D-pénicillamine (Trolovol®) Acadione® Néphrose AINS : SN + néphrite interstititelle aigue Lithium

39 syndrome néphrotique lié aux infections Virus
Tableau 3 : syndrome néphrotique lié aux infections Virus HBV : GEM HCV : GNMP avec insuf rénale rapidement progressive & cryoglobulinémie mixte VIH : HSF chez le Noir ; GNMP dans autres populations Bactéries (streptocoque : GNA post-infectieux) Tout foyer infectieux profond (endocardite, sérivation atrioventriculaires, …) : GNMP Parasites Paludisme : LGM Fialriose : GEM Bilharziose : HSF

40 Observation 3 Mme J, 70 est adressée pour insuf rénale. Elle se plaint depuis 6 semaines d’une asthénie avec anorexie. La créatininémie mesurée il y a 1 an était à 85 mmol/l ; il y a 15 jours à 115 mmol/l. Simultanément, ECBU 5 GB/mm3, GR 103/mm3 . Depuis 7 jours sont apparus arthtralgies des genoux, poignets, chevilles et épaules. A l’examen le MG constate : purpura des membres inférieurs, PA 160/100 mmHg, et sur les examens du jour créat 198 mmol/l. Aux urgences, toux sèche et polypnée à 16/mn, T° = 38°, pass d’épanchement articulaire, pas d’organomégalie, fins rales crépitants des 2 poumons sans autre signe d’insuf cardiaque Bandelette U : Hu = 3+ ; Pu = 3+. Hémogramme N sauf GB (polynucléaires Neutro : 78%), iono N, créat 275, glycémie 5,7 mmol/l, protidémie 66 g/l

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43 Observation 3 Quel est le syndrome rénal de cette patiente ? Justifiez. Quelle structure glomérulaire est probablement lésée ? Y a-t-il urgence dans cette variété de néphropathie ? Quels examens complémentaires vous semblent utiles? A J2 apparaissent des signes respiratoires plus prononcés avec polypnée à 28, tachycardie et PA à 170/90 ; le taux d’Hb est à 8 g/dl, les autres lignées de l’hémogramme sont inchangées ; l’ECG s’inscrit en rythme sinusal à 112/mn. La radio montre des opacités pulmonaires alvéolaires bilatérales, sans cardiomégalie. Quel diagnostic évoquez-vous ?

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