Examen clinique d’un patient vertigineux

Présentation au sujet: "Examen clinique d’un patient vertigineux"— Transcription de la présentation:

1 Examen clinique d’un patient vertigineux
Catherine Calais Service O.R.L CHU Nantes

2 Vertiges - Définition:
Toute sensation erronée de déplacement de l’environnement ou du corps Ne pas limiter le vertige à une sensation rotatoire Distinguer : - vertige périphérique le plus fréquent, en rapport avec une atteinte de l’oreille interne et ou du nerf vestibulaire - vertige central en rapport avec une atteinte nucléaire et ou des voies vestibulaires centrales : éliminer une urgence neuro-chirurgicale +++

3 Pourquoi un vertige ? Conflit sensoriel entre les acteurs du système vestibulaire

4 Vertiges Eliminer ce qui n’est pas un vertige Syncope ou lipothymie
Trouble de la marche Cinétose Acrophobie, agoraphobie

5 Vertiges Importance de l’interrogatoire
Patient examiné le plus souvent en dehors de la crise L’examen vestibulaire est souvent normal entre les crises de vertige

6 Vertiges - Interrogatoire Antécédents et contexte de survenue
Crises précédentes Traumatisme Traitements ototoxiques Otorrhée et otite chronique Chirurgie otologique

7 Vertiges Vertiges précédés ou non d’une aura : instabilité, acouphènes , hypoacousie Type du vertige : - rotatoire horaire , antihoraire , du sujet par rapport aux objets ou inversement - tangage , instabilité , ébriété - oscillopsie

8 Vertiges Apparition spontanée ou déclenchée par :
- Changements de position de la tête , debout , assis , en décubitus - Effort , mouchage , éternuement , hyperpression sur tragus - Exposition aux bruits - Activités sportives : ski , jogging

9 Vertiges - Durée : en secondes, minutes, heures, jours en permanence
Invalidité : nécessite ou non un appui debout, assis ou un alitement

10 Vertiges Signes associés : - Hypoacousie uni ou bilatérale vertige de Lermoyez - Acouphènes uni ou bilatéraux - Plénitude auriculaire uni ou bilatérale - Otalgie , Otorrhée - Hyperacousie douloureuse - Céphalée

11 Vertiges Signes associés : - signes neurologiques : troubles sensitifs, moteurs, de déglutition , de phonation … - signes ophtalmologiques : diplopie, altération du champ visuel …

12 Vertiges Enveloppe évolutive

13 Vertiges Enveloppe évolutive

14 Vertiges Enveloppe évolutive

15 Vertiges - Examen clinique Otoscopie Acoumétrie Examen neurologique
Examen vestibulaire Recherche d’un nystagmus spontané Epreuves des index, de Romberg, tests de Fukuda, de marche aveugle Manœuvre de Dix et Hallpike Manœuvre du canal latéral

16 Examen otoscopique

17 Otoscopie . Exostoses du CAE ou oreille du surfeur otomycose

18 Otoscopie otites et séquelles d’otites

19 Cholestéatome

20 Acoumétrie Examen non spécialisé examen à la montre
examen à la voix chuchotée ou haute Acoumétrie épreuve de Weber épreuve de Bing épreuve de Rinne

21 Vertiges - Nystagmus Spontané Provoqué
Manœuvre de Dix et Hallpike « head shaking test» Intérêt de la vidéonystagmoscopie

22 Vertiges Le nystagmus est constitué d’une succession de mouvements oculaires : - une phase lente d’origine labyrinthique - une phase rapide = saccade sous contrôle de la formation réticulée

23 Vertiges Recherche d’un nystagmus spontané : sujet assis,
immobile, tête droite, sans fixation, dans 9 positions du regard Type du nystagmus : . le plus souvent horizonto-rotatoire binoculaire . horizontal . rotatoire . vertical supérieur , inférieur = origine centrale . nystagmus dissociés entre les 2 yeux = origine centrale

24 Vertiges Sens du nystagmus = sens de la secousse rapide
à droite, à gauche, supérieur, inférieur Vérifier si le sens du nystagmus est le même dans les différentes positions du regard Si variations = origine centrale

25 Vertiges Degré du nystagmus :
Degré 1 = Nystagmus droit dans le regard latéral droit Degré 2 = Nystagmus droit dans le regard latéral droit et le regard direct Degré 3 = Nystagmus droit dans le regard latéral droit, regard direct, et gauche

26 Vertiges Influence de la fixation :
Nystagmus spontané ( sans fixation ) diminué par la fixation = origine périphérique Nystagmus spontané ( sans fixation ) inchangé ou augmenté par la fixation = origine centrale

27 Vertiges - Gaze nystagmus = nystagmus de fixation du regard excentré droit dans le regard latéral droit gauche dans le regard latéral gauche = atteinte centrale

28 Vertiges Manœuvre de Dix et Hallpike

29 Vertiges Vertige paroxystique bénin de position: VPPB

30 Vertiges - Manœuvre du canal latéral : Sujet en décubitus dorsal réaliser une rotation cervicale droite et gauche apparition d’un nystagmus horizontal géotropique de 2 à 3 minutes + vertige

31 Vertiges Nystagmus provoqué - Signe de la fistule
- Phénomène de Tullio

32 Vertiges Manœuvre des index Epreuve de Romberg Test de Fukuda
Test de marche aveugle

33 Vertiges Examen neurologique : Examen des nerfs craniens Motricité
Sensibilité

34 Vertiges Au total : - syndrome vestibulaire complet et harmonieux
destructif ou irritatif = périphérique - syndrome vestibulaire incomplet et dysharmonieux = central

35

36 Vertiges Les explorations fonctionnelles Audiométrie
Tympanométrie avec étude du réflexe stapédien Potentiels évoqués auditifs Vidéonystagmographie Equitest et autres plateformes de posturographie Potentiels évoqués sacculocoliques Imagerie: TDM et IRM

37 Audiométrie tonale vocale surdité de transmission
surdité de perception surdité mixte vocale seuil d’intelligibilité maximum d’intelligibilité

38 Audiométrie Surdité de perception Surdité de perception Surdité de
transmission

39 Tympanométrie

40 Potentiels évoqués auditifs
.

41 Potentiels évoqués auditifs
A: Réponse de type endo-cochléaire B: Réponse de type rétro-cochléaire B A

42 Vidéonystagmographie
.

43 Vidéonystagmographie
Epreuve rotatoire

44 Vidéonystagmographie
Epreuve calorique

45 Verticale subjective Détermination de la verticale subjective: le seul test clinique de la fonction otolithique

46 Potentiels évoqués vestibulaires myogènes
Potentiels évoqués sacculocoliques SCM G SCM D Stim OG Stim OD

47 Equitest Equitest et autres plateformes de posturographie

48 Imagerie TOMODENSITOMETRIE IRM

49 vertiges Signes neurologiques ou signes vestibulaireS de type central
oui Bilan neurologique vertiges non Interrogatoire Examen clinique Examen otoscopique Contexte traumatique, pathologie de l’oreille moyenne, anomalie otoscopique oui Bilan ORL non Signes cochléaires: surdité, acouphènes, plénitude d’oreille oui Examen cochléo-vestibulaire Atteinte rétro-cochléaire Atteinte endo-cochléaire non VPPB Neuronite Vertiges récurrents Vertige inclassable IRM Maladie de Menière Examen cochléo-vestibulaire

50 Vertiges Tout vertige positionnel n’est pas un VPPB

51 Cas clinique Mr Thierry C ans

52 Histoire clinique Vertiges positionnels à type de tangage de quelques secondes , depuis 2 à 3mois Une crise de vertige il y a 1 mois d’apparition brutale, au lever , à type de grand tangage ayant duré 36 heures suivie d’une aggravation des vertiges positionnels plus fréquents ( 2 à 3 fois par jour ) Absence de signes cochléaires

53 Examen vestibulaire clinique
Sous vidéonystagmographie : absence de nystagmus spontané Test de Romberg : normal Test des index : déviation droite de 30° Test de Fukuda et marche aveugle : déviation droite de 30° Manœuvre de Hallpike négative à droite et à gauche Examen neurologique normal

54 Examens complémentaires
Audiométrie : normale droite et gauche Potentiels évoqués auditifs : normaux Vidéonystagmographie : - Saccades oculaires hypométriques - Poursuite oculaire lente normale - Epreuves caloriques vestibulaires normales

55 Vidéonystagmographie Saccades oculaires

56 2ème examen vestibulaire clinique
Lors du passage de la position assise au décubitus dorsal, apparition d’un nystagmus vertical inférieur de quelques secondes et d’un grand vertige rotatoire

57 IRM avec Gadolinium Hémangioblastome kystique de l’hémisphère cérébelleux gauche ( 40x45x35 mm) Effet de masse sur le 4ème ventricule