Cancers Colorectaux Héréditaires

Cancers Colorectaux Héréditaires
Dr Jérémie LEFEVRE Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital Saint-Antoine AP-HP

PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC PAF : 1% des CCR MAP : 1-2% des CCR HNPCC : 3-5% des CCR

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC 113 patients avec CCR < 50 ans 54% ATCD familiaux demandés 12% ont vu un généticien

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC 1/ naissances Polypose de transmission autosomique dominante Mutation sur APC (5q21) Une mutation congénitale (20% de de novo) Une mutation somatique 2 mutations fréquentes codon 1309 (17%) et codon 1061 (11%) Groden et al., Am J Hum Genet 1993

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC 14-20% des polyposes non liées à APC Polypose de transmission autosomique récessive Mutation sur MUTYH (1q34)  Deux mutations congénitales 2 mutations fréquentes Y165C et G382D (2/3 des cas) Effet fondateur important  tenir compte de l’origine ethnique: Patients japonais : aucune mutation Y165C et G382D Patients Afrique du Nord : 1187insGG INCA Polypose liée à MUTYH Lefevre JH et al. Clin Genet 2010

Polypes coliques nombreux
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Polypes coliques nombreux CANCER Mutation germinale Mutation somatique MYH Mutation biallélique héritée présente dans toutes les cellules de l’organisme Système BER déficient Accumulation d’erreurs sur d’autres gènes dans certaines cellules et principalement APC et K-ras…

• 3-5% des cancers colorectaux Transmission autosomique dominante
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC 3-5% des cancers colorectaux Transmission autosomique dominante Mutation sur gène du système MMR  une mutation congénitale  Une mutation somatique 5 11 12 13 14 15 2 3 4 1 7 8 9 10 6 • MSH2 MSH6 MLH1 PMS2 MLH3? EXO1? MSH3? PMS1? 17 18 19 X 20 21 22 Y

Polypes coliques nombreux
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Polypes coliques nombreux MYH Système BER déficient Accumulation d’erreurs sur d’autres gènes dans certaines cellules et principalement APC et K-ras… CANCER 2ème évènement Système MMR déficient Accumulation d’erreurs sur d’autres gènes dans certaines cellules et principalement R-TGFB, BAX… MMR

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC PAF: mutation sur APC HNPCC : mutation sur un gène MMR 50% pour chaque enfant et fratrie MAP: mutation sur MUTYH 25% pour la fratrie ≈ 1% pour la descendance

Polypes adénomateux colorectaux Nombre : 100 à >1000 Age 10-12 ans
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Polypes adénomateux colorectaux Nombre : 100 à >1000 Age ans Transformation inéluctable maligne Exceptionnel avant 15 ans Mais dysplasie sévère dès l’âge de 12 ans À l’âge adulte Près de100% risque de CCR à 40 ans Iwama T, Cancer King JE, Mayo Clin Proc 2000

Polypes adénomateux duodénaux 20-80% des patients
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Polypes adénomateux duodénaux 20-80% des patients Localisation : 2ème duodénum ++ Cancer duodénal 200 à 300 fois plus fréquent 3ème cause de mortalité Tumeurs desmoïdes 10-25% Prolifération mésenchymateuse (Fibroblastes) 2ème cause de mortalité Pas de potentiel métastatique Localisation Paroi abdominale antérieure Mésentère Risque d’occlusion digestive, de compression Saurin JC, Gastroentérol Clin Biol 2001 – Penna C, J Chir 2001

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC ATCD familiaux de desmoides +++ p<0,0001

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion
PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Site Risque au cours de la vie Type Population à risque Risque de Kc Colon 100% PAF classique 15 ans Majeur AFAP 20 ans Duodénum 90% Polypose 40-50 ans Tumeurs desmoïdes 10-25% 30 ans, ATCD de chirurgie, histoire familiale Aucun Estomac 50% Polypose Glandulokystique Aucun Adénomes Rare Intestins 30 à 60% Polypes intestinaux NC 75% après chirurgie Polypes du réservoir 10 à 15 après chirurgie Faible Surrénale 7 à 13% Adénome Plus de 14 ans avec un pic à ans Œil 70 à 80% CHRPE Naissance Os et dents 20 à 30% Ostéomes et dents surnuméraires Enfance Peau Fibrome, lipome, kyste Thyroïde 1% Carcinome papillaire Femme 30 ans Certain Foie Hépatoblastome Garçons de 0-4 ans Certain SNC 1 à 2% Medulloblastome, Avant 16 ans

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Nombre de polypes ( 30% de mutation identifiées) Pas de localisation préférentielle 45 ans Association possible avec polypes festonnés/ hyperplasiques

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Cancer colorectal ++++ 50%  implication sur la prise en charge RR= 30-50 Pas d’histologie particulière Pas d’intérêt de l’IHC

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Autres lésions Polypes duodénaux  risque de cancer Polypose glandulo-kystique gastrique Cancer/hyperplasie/adénome sébacés ++ Muir-Torré avec HNPCC / polypose MYH Autres cancers ??? Pas de tumeur desmoïde

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Présences de polypes en endoscopie +++ Consultation d’oncogénétique +++ MUTYH / APC selon présentation clinique Cas index Nombre cumulé ≥ 15 polypes adénomateux (prouvés histologiquement) Nombre cumulé de polypes adénomateux (prouvés histologiquement) compris entre 10 et 14 avant l’âge de 60 ans. Pas d’indication si moins de 5 polypes 90% de mutation sur APC en cas de forme classique 30% de mutation sur APC devant une forme atténuée  MUTYH +++

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Pas de phénotype typique +++ Faisceau clinique, endoscopique, biologique Critères cliniques Amsterdam spécifique 3 apparentés atteints d’un CCR ou cancer du spectre HNPCC, un apparenté devant être lié au 1er degré avec les 2 autres 2 générations successives atteintes Un des cancers diagnostiqué avant l’âge de 50 ans Exclusion de la PAF Béthesda sensible CCR diagnostiqué avant 50 ans CCR diagnostiqué avant 60 ans si infiltrat lymphocytaire, Crohn’s like.. Plusieurs cancers du spectre du Lynch chez le même individu CCR + 1 apparenté au 1er degré ayant eu un cancer du spectre Lynch et un des deux <50 ans CCR + au moins 2 apparentés au 1er degré avec un kc du spectre Lynch

Instabilité micro-satellitaire Perte d’expression d’une
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Instabilité micro-satellitaire Perte d’expression d’une protéine du système MMR Boland et al. Gastroenterol 2010

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Cancer Colo-rectal 10% MSI MSS Sporadique HNPCC 15% Hyperméthylation du promoteur de hMLH1 inactivation de MLH1  MSI + perte expression lié au vieillissement BRAF V600E  méthylation

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Bon pronostic des tumeurs MSI: CCR stades II ou III. Ribic et al. NEJM 2003 CCR stade III. Elsaleh et al. Lancet 2000

Consultation d’oncogénétique + recherche mutation
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Critères de Béthesda + Recherche MSI Et/ou IHC MSS et IHC - MSI et/ou IHC + MLH1 - ATCD évocateurs BRAF - Consultation d’oncogénétique + recherche mutation

10-15% des Lynch ne répondent pas aux critères de Béthesda +++
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC 10-15% des Lynch ne répondent pas aux critères de Béthesda +++ CCR N=1040 CCR ( ) 10% MSI / IHC (n=105) 10 tests discordants 6 Lynch + 37% Patients Béthesda – Recherche MSI Et IHC MSI et/ou IHC + Consultation d’oncogénétique + recherche mutation MLH1 - BRAF - Canard et al. ASO 2012

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Prise en charge des apparentés Consultation d’oncogénétique +++ PAF Tous les apparentés (fratrie, enfants) du cas index Enfants: à partir de ans, plus tôt si symptômes ou histoire familiale Rechercher la mutation germinale

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Prise en charge des apparentés Consultation d’oncogénétique +++ PAF Tous les apparentés (fratrie, enfants) du cas index Enfants: à partir de ans, plus tôt si symptômes ou histoire familiale Rechercher la mutation germinale MUTYH Apparentés au premier degré du porteur biallélique Fratrie et enfants (après 18 ans) Mutation germinale et les mutations les plus fréquentes Pas d’indication au delà du premier degré ou si une seule mutation a été identifiée chez le cas inde

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Prise en charge des apparentés Consultation d’oncogénétique +++ PAF Tous les apparentés (fratrie, enfants) du cas index Enfants: à partir de ans, plus tôt si symptômes ou histoire familiale Rechercher la mutation germinale MUTYH Apparentés au premier degré du porteur biallélique Fratrie et enfants (après 18 ans) Mutation germinale et les mutations les plus fréquentes Pas d’indication au delà du premier degré ou si une seule mutation a été identifiée chez le cas index LYNCH Tous les apparentés (fratrie, enfants) du cas index (après 18 ans)

Famille Lynch mais non porteur de la mutation
Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Apparentés Famille Lynch mais non porteur de la mutation Famille PAF mais non porteur de la mutation Famille MAP sans mutation biallélique Porteur mono-allélique MUTYH Enfant de patient ? Risque de la population générale

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC OR associé aux mutations mono-alléliques : 1,1 (IC95% : 0,89-1,39)

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Pas de sur-risque prouvé Mais possible augmentation modérée // population générale Identique à un apparenté au 1er degré d’un patient avec CCR Patient à haut risque  Dépistage Dès 45 ans, coloscopie tous les 5 ans Tous les 3 ans en cas de polypes avancés Proposer dépistage génétique

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Patients porteurs de mutation Apparentés d’une famille à risque sans mutation identifiée Surveillance colorectale accrue endoscopique +++ Dépistage précoce des lésions Meilleur pronostic Chirurgie colorectale prophylactique Principalement pour la PAF Jamais pour le Lynch Dépistage affection extra-colique Lynch : Endomètre +++ PAF / MAP : lésions duodénales PAF : tumeurs desmoïdes

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Rectosigmoïdoscopie vers ans Puis tous les 2 ans si normal En cas de polypes  coloscopie complète annuelle Endoscoscopie haute à 20 ans Normale  tous les 3 ans Polypes  en fonction de la sévérité

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Coloscopie + Chromoendoscopie dès 20 ans 25 ans puis 30 ans si normal Tous les 2 ans Endoscopie haute à 25 ans Normale  30 ans Polypes  en fonction de la sévérité 1 consultation dermatologique

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Coloscopie + Chromo-endoscopie dès ans Tous les 2 ans si normale Plus fréquemment en cas d’adénomes

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Coloscopie + Chromo-endoscopie dès ans Tous les 2 ans si normale Plus fréquemment en cas d’adénomes Gynécologie à partir de ans Examen clinique, aspiration, biopsie Echographie pelvienne Autres cancers du spectre ?

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Registre Lynch : 1069 Mutés, 1146 Sains 61% des décès par cancer : pas CCR ni endomètre

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Anatomose Iléo-Anale PAF avec polypes rectaux > 20 (pour certains > 5) PAF profuse (> 1000 polypes) PAF avec cancer colique (TME + curage colique) PAF avec cancer du rectum > 1 cm de la ligne pectinée PAF avec polype rectal en dysplasie sévère ou > 3 cm ATCD familial de tumeur desmoide ?? PAF chez un patient de plus de 40 ans PAF chez un patient dont la surveillance du rectum sera difficile Surveillance annuelle +++

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Anatomose Iléo-Rectale PAF avec atteinte modérée (< 1000 polypes), moins de 5 polypes rectaux, patient acceptant le risque et la surveillance Entre 6 et 19 polypes rectaux : discussion Femme en âge de procréer PAF avec cancer colique métastasé Garder la charnière recto-sigmoïdienne Surveillance annuelle +++

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC ILEOSTOMIE TERMINALE Cancer du bas rectum < 1 cm de la ligne pectinée Indication d'AIA mais fonction sphinctérienne déplorable Refus du patient de l'anastomose iléo-anale PAF avec ATCD de résection du grêle Iléostomie continente ?

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC 49 patients (34 années) RCH, FAP, autres 32 après introduction AIA Morbidité précoce 35% Morbidité tardive 65% 50 réinterventions… 56% aucune incontinence 5 poches réséquées 4 cathétérismes / jour Parc Y., et al., Dig Liv Dis 2011

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Traitement des porteurs bi-alléliques Polypose dégénérée ++++ (Kc fréquent) CT + AIR ou CPT + AIA carcinologique Polypose non dégénéré CT + AIR ou CPT + AIA Pas d’indication à une chirurgie prophylactique (si pas ou peu de polypes)

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Réservoir iléal (J +++, W, S) Manuelle / Mécanique ? Mécanique : plus facile, plus rapide, moins de tension Manuelle → mucosectomie ++ (des micropolypes sont très souvent trouvés sur la pièce de mucosectomie) Pas de différence sur la morbidité Même qualité de vie, même résultats fonctionnels Savoir réaliser les deux techniques +++ Remzi et al. Dis Colon Rect 2001 Kartheuser et al. Fam Cancer 2006 Lovegrove et al., Ann Surg 2006

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Cœlioscopie Faisable Plus long mais learning curve Mêmes résultats fonctionnels et qualité de vie Esthétique Moins d'adhérences ? Moins de desmoides ? Meilleure fertilité ? Chirurgie d’expertise (+++) Kartheuser et al. Colorectal Dis 2003

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC ILEOSTOMIE ? Augmente la morbidité (débit élevé, brides, hernie parastomiale...) Limite le risque de fistule et de sepsis Peut être évitée si : Anastomose sans tension et bien vascularisée Geste sans difficulté Pas de comorbidité (corticoïdes ++) Chirurgien expérimenté Patient prévenu Heuschen et al. B J Surg 2002

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Iléo + (n=14) Iléo – (n=57) PAF (n=35) 4 (11%) 31 (89%) RCH (n=36) 10 (28%) 26 (72%) Anastomose sous tension Dig Liv Dis. 2012; 44(2)

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC N=162

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC 23/138 (27%) pb de fécondité 9 échec (6%) Impact de la cœlioscopie ??

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC n = 76 PAF 28 (37%) Désir de grossesse 12 (16%) Absence de désir de grossesse Age Célibat Absence de transmission PAF Autres 64 (84%) 49 (77%) 6 (9%) 3 (5%) Rapports sexuels 61 (80%) 8 grossesses spontanées (67%) sans PMA dans les 9 mois FSFI moyen p Coelioscopie Laparotomie 24.5 23.4 0.62 RCH PAF Lynch 22.9 25.8 24.2 0.2 ETM + ETM - 25 23.3 0.43 Iléostomie + Iléostomie - 25.6 0.28 Sur 61 femmes ayant des rapports sexuels FSFI moyen : 23.8 60% pas de dysfonction sexuelle Hor T. et al AFC

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC 63 femmes opérées pour AIA en coelio 11 PAF (17%) 15 désir de grossesse (24%) 73% grossesse spontanée 2 PMA

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Présence d’un cancer Colectomie segmentaire Colectomie totale avec AIR ??? Pas d’indication à une chirurgie prophylactique Pas d’indication à une coloproctectomie totale avec AIA

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Modèle de Markov

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC N=382 patients Suivi moyen 9 ans (1-40 ans) 332 colectomies segmentaires (87%) vs. 50 (17%) AIR Seul facteur indépendant Suivi endoscopique équivalent 80% Survie identique : 98% 10 ans 10 cm de colon réséqués  30% de Kc en moins AIA vraiment pas indiquée +++ aucune récidive sur 50 AIR Même survie mais 20% de N+ ds les récidives….

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC 51 colectomies segmentaires 53 colectomies subtotales QoL (SF-36) : identique

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC Hystérectomie prophylactique ?

Introduction – Génétique – Phénotype - Dépistage – Chirurgie - Conclusion PAF – MUTYH Associated Polyposis – Sd HNPCC PAF et HNPCC : transmission autosomique dominante (gène APC, système MMR) MAP : transmission récessive (gène MUTYH) Conseil génétique Critères Bethesda ( Tout CCR < 50 ans) Plus de 15 polypes Mortalité plus liée au CCR Kc duodénuaux et Tumeurs desmoides : PAF Autres cancers du spectre : HNPCC Chirurgie prophylactique : PAF AIA / AIR : nb de polypes rectaux +++ AIA : coelioscopie, sans stomie, fertilité conservée AIR : garder la charnière Chirurgie carcinologique précoce (dépistage) HNPCC : CST +AIR > colectomie segmentaire MAP : CST + AIR Surveillance: Segment digestif restant (AIA, rectum, colon) Autres atteintes (duodénum, …) Des apparentés selon la présence de la mutation

Cancers Colorectaux Héréditaires
Dr Jérémie LEFEVRE Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital Saint-Antoine AP-HP

Cancers Colorectaux Héréditaires

Présentations similaires

Présentation au sujet: "Cancers Colorectaux Héréditaires"— Transcription de la présentation:

Présentations similaires

Notre projet

Feed-back

Entrer

S'autoriser via un réseau social:

Cancers Colorectaux Héréditaires

Présentations similaires

Présentation au sujet: "Cancers Colorectaux Héréditaires"— Transcription de la présentation:

Présentations similaires

Notre projet

Feed-back