Cellule Régionale d’Hémovigilance avril 2007

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1 Cellule Régionale d’Hémovigilance avril 2007
Enquête relative à un accident ABO par incompatibilité immunologique érythrocytaire survenue dans la région Rhône-Alpes en 2006 Cellule Régionale d’Hémovigilance avril 2007

2 Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (1) ES –Hôpital de jour 1 E.F.S Prescription de 2 CGR pour Patient X Médecin prescripteur Vérification à réception 3 2 Les 2 temps du contrôle ultime prétransfusionnel sont réalisés dans la salle de soins en présence du patient X pour les 2 unités O à transfuser. Délivrance de 2 CGR O 4 Branchement poche n°1 au patient X en salle de soins 5 Stockage CGR n°2 dans réfrigérateur de l’unité de soins 6

3 Disponibilité d’une chambre 30 min plus tard
Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (2) Hôpital de jour CGR O n° 2 CGR O n° 1 Contrôle ultime prétransfusionnel des 2 CGR en présence du patient dans la salle de soins: 1er temps : contrôle ultime de concordances des documents : identité  patient / prescription / FD / Carte de groupe / CGR Désolidarisation produit n°2 / FD Stockage CGR O n°2 2ème temps : Contrôle ultime de compatibilité Frigo Salle de soins Disponibilité d’une chambre 30 min plus tard Chambre Branchement Transfusion CGR n°1 Patient X Patient X Transfert

4 Branchement CGR A au patient X
Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (3) Hôpital de jour Retour en salle de soins du patient X pour branchement du 2nd CGR Salle de soins Réfrigérateur Paillasse Patient X Chambre CGR O n°2 DANGER !!! Fin de transfusion CGR O n°1 CGR A pour patient Y Absence des deux temps du contrôle ultime prétransfusionnel pour le CGR O n°2 Branchement CGR A au patient X Retour chambre sans surveillance

5 Les manifestations cliniques
Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (4) Les manifestations cliniques 3 à 10 minutes plus tard Salle de soins Apparition de violentes douleurs abdominales Nausées Incompatibilité ABO non évoquée dans un 1er temps Patient X Chambre Réfrigérateur Paillasse Arrêt de la transfusion CGR O n °2 Évocation d’une réaction allergique: mise en place d’un traitement symptomatique

6 Mise en évidence de l’erreur transfusionnelle
Reconstitution des circonstances de survenue de cette incompatibilité érythrocytaire ABO (5) Mise en évidence de l’erreur transfusionnelle Découverte du CGR O n° 2 isolé sur la paillasse ACCIDENT TRANSFUSIONNEL PAR INCOMPATIBILITE GLOBULAIRE ABO !!! Salle de soins Réfrigérateur Paillasse Transfusion du CGR A au patient X de groupe O CGR O n° 2 Traitement spécifique mis en place

7 Identification de la dynamique combinatoire des faits
Défaillance du processus transfusionnel Facteurs contributifs spécifiques et généraux

8 Les niveaux de défaillance du processus transfusionnel
7 6 5 4 Accident ABO 3 2 1 Surveillance patient Stockage réfrigérateur Contrôle ultime de compatibilité Contrôle ultime des concordances Réception Transport Délivrance Prescription

9 Défaillance du processus transfusionnel
Branchements de 2 CGR en salle de soins Contrôle des concordances entre FDN, carte de groupe, poche, identité patient réalisé en salle de soins en 1 seule fois pour les 2 poches Contrôle ultime au lit du malade réalisé en 1 seule fois en salle de soins pour les 2 poches Surveillance continue les 15ères minutes auprès du patient non respectée Stockage sauvage 2nde poche dans frigo de service

10 Autres facteurs contributifs
4 3 2 Accident ABO 1 Patient lui même Individuels Environnement de travail Organisationnel et de gestion

11 Facteurs contributifs généraux et spécifiques
Facteur organisationnel et de gestion : doublement des hospitalisations de jour dans ce service en 5 ans à effectif constant Facteurs liés à l’environnement de travail : Inadaptation des locaux: manque de lit + exiguïté salle de soins Forte charge de travail Organisation prise en charge patient (patients ont tous RDV en début de matinée)

12 Facteurs contributifs généraux et spécifiques
Facteurs individuels : transgression par glissement des pratiques professionnelles pour gagner du temps Facteurs liés au patient : délai de prise en charge et incident relationnel avant l’acte transfusionnel

13 Actions à mener Facteurs liés à l’environnement de travail:
Adéquation entre les ressources et les charges Facteurs liés aux procédures: Rappeler les bonnes pratiques transfusionnelles à tous les soignants du service Actualiser le classeur des procédures Dossier transfusionnel informatisé à mettre en place

14 Conclusion L’analyse systémique de l’erreur doit
transformer les gestes de la routine en gestes « sentinelle » réactifs