Louis Chenin Service de Neurochirurgie CHU AMIENS-PICARDIE

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1 Louis Chenin Service de Neurochirurgie CHU AMIENS-PICARDIE
Le nerf pudendal et névralgie pudendale: Anatomie, diagnostic clinique , EMG Louis Chenin Service de Neurochirurgie CHU AMIENS-PICARDIE Réunion interG4, Cap Hornu, 10 avril 2015

2 Anatomie: nerf pudendal
Origine: Nait du plexus sacral Divisions ventrales S2, S3 et S4 Se forme devant la partie la plus basse du muscle piriforme à partir des divisions ventrales de S2 à S4 Gray’s Anatomy, 2006

3 Nerf pudendal: trajet Au dessous du muscle piriforme
Grand foramen ischiatique Contourne le ligament sacroépineux Petit foramen ischiatique Dédoublement du fascia du muscle obturateur interne => Canal pudendal d’Alcock Trajet: Il quitte la cavité pelvienne par le grand foramen ischiatique, au dessous du muscle piriforme et contourne le ligament sacroépineux: Se dirige immédiatement vers le périnée en contournant le ligament sacroépineux, qui rejoint l’épine ischiatique, et passe par le petit foramen ischiatique Ce trajet fait sortir le nerf de la cavité pelvienne, autour de l’insertion périphérique du plancher pelvien, puis pénétrer dans le périnée En entrant dans le périnée Il se situe sur la paroi latérale de la fosse ischianale dans un dédoublement du fascia (le canal pudendal) qui couvre le muscle obturateur interne Accompagné tout au long de son trajet par les vaisseaux pudendaux internes Gray’s Anatomy, 2006

4 Netter, Anatomy

5 Nerf pudendal: terminaison
Terminaison en 3 rameaux principaux: Nerf rectal inférieur : Se dirige médialement à travers la fosse ischianale pour innerve le SA externe et les régions des muscles élévateurs de l’anus Egalement sensitif pour la peau du triangle anal Nerf périnéal: passe dans le triangle urogénital et donne naissance à des rameaux: Les rameaux moteurs innervent les muscles squelettiques dans les espaces superficiel et profond du périnée. Le plus gros des rameaux sensitif est le nerf scrotal postérieur chez l’homme et le nerf labial postérieur chez la femme Nerf dorsal du pénis ou du clitoris: entre dans l’espace profond du périnée. Il chemine le long du bord latéral de l’espace puis sort en traversant la membrane du périnée juste au dessous de la symphyse pubienne où il rencontre le corps du clitoris ou du pénis. Il poursuit son trajet sur la face dorsale du corps pour atteindre le gland. Le nerf dorsal est sensitif pour le pénis et le clitoris Nerf rectal inférieur: souvent multiple. Il traverse le fascia du canal pudendal et se dirige médialement à travers la fosse ischioanale pour innerver le sphincter anal externe et les régions voisines des muscles élévateurs de l’anus. Le nerf est aussi généralement sensitif pour la peau du triangle anal. Nerf périnéal: passe dans le triangle urogénital et donne naissance à des rameaux moteurs et cutanés. Les rameaux moteurs innervent les muscles squelettiques dans les espaces superficiel et profond du périnée. Le plus gros des rameaux sensitif est le nerf scrotal postérieur chez l’homme et le nerf labial postérieur chez la femme Nerf dorsal du pénis / clitoris: entre dans l’espace profond du périnée. Il chemine le long du bord latéral de l’espace puis sort en traversant la membrane du périnée juste au dessous de la symphyse pubienne où il rencontre le corps du clitoris ou du pénis. Il poursuit son trajet sur la face dorsale du corps pour atteindre le gland. Le nerf dorsal est sensitif pour le pénis et le clitoris, particulièrement pour le gland. Gray’s Anatomy, 2006

6 UMVF Innervation: Motrice:
Muscles squelettiques du périnée dont sphincters externes urètre et anus + élévateur anus Sensitive: La plus grande partie de la peau du périnée. Pénis et clitoris

7 Physiopathologie 3 zones de conflits potentiels: Pince ligamentaire :
Ligament sacro tubéral Ligament sacro épineux Entrée dans le canal pudendal où se dresse le processus falciforme du ligament sacrotubéral Canal pudendal d’Alcock entre les deux feuillets du fascia du muscle obturateur interne. Facteurs intervenants : Fibrose périneurale liée à la disparition de la graisse péritronculaire non-mobilité du nerf Hypertrophie des éléments aponévrotiques et/ou ligamentaires => compression. *En n°1 et à hauteur de 65% des cas observés : la pince ligamentaire. Elle est formée par le ligament sacro-tubéreux et le ligament sacro-épineux.(Voir : schéma1). Le nerf, à cet endroit, passant au milieu, peut se retrouver littéralement coincé et donc comprimé par ces deux ligaments qui se croisent. *En n°2 et à hauteur de 15% : Le canal d'alcock. L'aponévrose du muscle obturateur interne peut être épaissie et réaliser ainsi une source de striction pour le nerf (Voir :schéma2). *Et enfin dans 20% des cas, les deux zones de conflit sont présentes en même temps. ***A noter aussi le rôle important que joue la graisse située entre les ischions et l'anus qui en position assise se relève, accentuant le phénomène compressif et conflictuel préexistant*** Lefaucheur, Clin Neurophysiol, 2007 Robert, Surg Radiol Anat,1997

8 Définition névralgie pudendale
Syndrome canalaire Douleur dans le territoire du nerf pudendal: Uni ou bilatérale Provoquée ou exacerbée par la position assise (caractère postural) Ascension de la graisse ischiorectale => source d’hyperpression sur nerf peu mobile Les syndromes canalaires sont liés à des compressions des nerfs périphériques dans des zones anatomiques particulières qui correspondent à un lieu de passage étroit pour le cheminement du nerf. On leur rattache aussi les compressions dites posturales survenant dans des zones anatomiques localisées où le nerf est superficiel et donc vulnérable si une compression externe vient à s’exercer. Le caractère positionnel des douleurs en position assise est expliqué par l’ascension de la graisse ischiorectale source d’hyperpression sur un nerf peu mobile ou mal à l’aise. Robert, Progrès en urologie, 2010

9 Diagnostic névralgie pudendale
5 critères majeurs de Nantes: Douleur dans le territoire du nerf pudendal Prédominante en s’accroupissant Pas de réveils nocturnes Pas d’hypoesthésie à l’examen clinique Test anesthésique positif d’infiltration local L’équipe de Nantes de Roger Robert a essayé de définir des critères diagnostiques de cette névralgie SANS prétendre couvrir toutes les situations cliniques, car l’expression de la douleur est variable surtout dans ce cas particulier où elle est souvent associée à de multiples symptomes notamment fonctionnels. L’objectif de cette étude était d’élaborer un nombre limité de critères simples afin d’éviter un diagnostic excessif ou incorrect de névralgie pudendale par compression. Cela représente un test diagnostic rapide pour les médecins non spécialistes. Douleur dans le territoire du nerf pudendal (anus, clitoris, pénis). Attention à la douleur projetée aux zones proches +++ 2. Douleur prédominante en position assise: toute perte de mobilité du nerf en regard du site est associé à un risque decompression contre les structures rigides ligamentaires comme le processus falciforme du LST. La douleur est due à la pression excessive et non à la position assise, car les patients ne sont pas douloureux s’ils sont assis (par exemple sur les WC). Très souvent la douleur ne se présente qu’en position accroupie., puis avec le temps la douleur devient continue. 3. Conséquence directe de la précédente. Les patients ne sont jamais réveillés par la douleur. 4. Présence d’un déficit sensitif dans le territoire correspondrait à une lésion radiculaire / plexuelle. Habituellement pas d’hypoesthésie à l’examen clinique objectif. La compression nerveuse pourrait ne pas être suffisante pour créer une lésions des fibres sensitives superficielles. D’autres part, dermatomes nerveux se chevauchent en partie dans cette région. 5. L’infiltration locale d’un produit anesthésiant au contact du nerf pudendal diminue de manière significative la douleur. Attention ce n’est pas un critère spécifique car il indique seulement que la douleur est située dans le territoire du nerf pudendal. Une douleur en rapport avec n’importe quel problème local (anal par ex) sera améliorée par l’infiltration (and other types of nerve lesions would also have a positive diagnostic block when they are situated distal to the site of infiltration). Par contre un test négatif bien réalisé élimine la maladie si la précision est suffisante et l’infiltration suffisamment proche. Leur siège. Deux régions principales peuvent être source de compression comme nous l’avons mentionné. Les injections se feront donc au niveau de l’insertion distale du ligament sacro-épineux sur l’épine sciatique et dans le dédoublement du fascia de la portion intrapelvienne (charnue) du muscle obturateur interne (canal pudendal d’Alcock). Conditions de réalisation. Elles sont scanoguidées, l’emplacement de l’aiguille étant matérialisé par un produit de contraste. Les images sont ainsi à disposition du patient et des équipes médicales qui le suivront. Un test n’est jugé négatif (ce qui exclurait le diagnostic) que si la technique d’infiltration a été parfaite. Sinon il faut le refaire dans les conditions précitées. La chirurgie ne sera pas proposée en cas de négativité du bloc diagnostic. Les produits injectés. Ce sont des anesthésiques locaux et des corticoïdes. Les premiers doivent procurer une hypoesthésie dans le territoire sensitif du nerf et surtout doivent réduire la douleur pendant le temps de leur action. L’effet des seconds sera apprécié trois semaines plus tard. Les anesthésiques locaux constituent donc un test diagnostic ; les stéroïdes un espoir d’amélioration dans le temps. Diagnostic Criteria for Pudendal Neuralgia by Pudendal Nerve Entrapment (Nantes Criteria), Labat, Neurourology and Urodynamics, 2008

10 Diagnostic névralgie pudendale
Critères complémentaires: Caractéristiques douleur neuropathique Allodynie / hyperpathie Sensation corps étranger intrarectal / intravaginal Aggravation des douleurs pendant la journée Douleur unilatérale prédominante Douleur déclenchée par la défécation Douleur exquise à la palpation région ischiatique Explorations électrophysiologiques - Douleur neuropathique: Brûlure, étirement, douleur lancinante, engourdissement … - Allodynie / hyperpathie: intolérance aux vêtements et sous vêtements serrés, dyspareunies superficielles Aggravation des douleurs: absence de la douleur le matin au réveil, légère douleur dans la matinée, détérioration pendant la journée avec un pic de douleur le soir => profil caractéristique de la NP Douleur unilatérale prédominante: particulièrement suggestive d’une NP par compression nerveuse surtout si territoire antérieur et postérieur de l’hémipérinée Douleur déclenchée pas immédiatement après la défécation mais généralement plusieurs minutes à 1 h plus tard Douleur à la palpation : attention à l’interprétation : plusioeurs structures anatomiques sont situées à ce niveau: passage du NP dans le ligament sacrospineux, insertions du LSS, fibres musculaires ischicoccygiennes du levator ani … Explorations électrophysiologiques: uniquement chez hommes / femmes nullipares, en l’absence de constipation, chirurgie ou lésions médullaire / radiculaires Labat, Neurourology and Urodynamics, 2008

11 Diagnostic névralgie pudendale
Critères exclusion: Douleurs autres territoires Douleurs exclusivement paroxystiques pendant défécation / miction / rapports Imagerie anormale Douleurs ne correspondant pas au territoire anatomique du NP Prurit: suggère une lésion dermatologique ++ (lichen plan …) Douleurs exclusivement paroxystiques: causes proctologique / urologique / sexuelle Réalisation imagerie si critères cliniques différent de ceux présentés ici: Processus tumoral expansif comprimant le rectum, responsable de douleurs périnéales majorées en position assise Labat, Neurourology and Urodynamics, 2008

12 EMG EMG analytique des muscles : Latence des réflexes sacrés.
ischio- ou bulbocaverneux Sphincter anal. Latence des réflexes sacrés. Latence distale du nerf pudendal. Latence des réflexes sacrés Elle est mesurable lors d’une stimulation du nerf dorsal de la verge ou du clitoris et recueil dans les muscles ischioou bulbocaverneux (Fig. 1 et 2). Une augmentation de la latence de ce réflexe est en faveur d’une atteinte qui peut être située tant au niveau de la voie afférente (sensitive) qu’efférente (motrice) ou de la substance grise sacrée. En d’autres termes elle peut aussi bien être altérée dans les atteintes tronculaires (nerf pudendal) que radiculaires S3, du plexus sacré ou du cône terminal, ou dans les atteintes diffuses type polyneuropathie périphérique (diabète par exemple). Dans la pratique, cet examen reste normal dans les syndromes canalaires du nerf pudendal. Latence distale du nerf pudendal La mesure de la latence distale du nerf pudendal selon la technique décrite par SWASH consiste à stimuler le nerf pudendal par voie rectale, au voisinage de l’épine ischiatique, à l’émergence du nerf pudendal et à recueillir une réponse liée à la contraction du sphincter anal. Elle nécessite l’utilisation d’une électrode collée sur l’index d’un gant d’examen, la stimulation a lieu par l’électrode distale située au niveau de la pulpe de l’index, le recueil se fait par une électrode de contact circulaire située à la base de l’index. La latence distale motrice du nerf pudendal est donc mesurée au début de la réponse, les valeurs supérieures à 2,6 ms sont considérées comme pathologiques, évoquant un processus de démyélinisation sur la partie distale du nerf pudendal (et notamment sur le nerf rectal inférieur). Le recueil peut également être obtenu par une électrode-aiguille dans les muscles du périnée superficiel (ischio- ou bulbocaverneux). Cette mesure est réalisée des deux cotés. L’augmentation de la latence distale du nerf pudendal témoigne donc d’une atteinte située en aval du site de stimulation donc de l’épine sciatique. Lefaucheur, Clinical neurophysiology, 2007

13 EMG Mesure latence distale du nerf pudendal:
Stimulation du NP par voie rectale au voisinage de l’épine ischiatique: Recueil réponse liée à la contraction du sphincter anal Pathologique si latence distale > 2,6 ms Processus démyélinisation Atteinte en aval du site de stimulation Lefaucheur, Clinical neurophysiology, 2007

14 Limites EMG Ne permet pas d’objectiver le site de compression du nerf pudendal: Variations topographiques de division du NP Atteinte fasciculaire intraneurale peut expliquer une symptomatologie limitée à une subdivision du NP Conflit au niveau de l’épine ischiatique => perte mobilité du nerf en aval => conflit en position assise dans le canal d’Alcock EMG peut être normal Premièrement, il existe des variations topographiques concernant la division du nerf pudendal en ses différentes branches. Ainsi le nerf rectal inférieur peut être rapidement individualisé du tronc nerveux pudendal et échapper à ses contraintes mécaniques, expliquant des douleurs à projection périnéale antérieure exclusive alors que le conflit est bien de localisation proximale, au niveau de l’épine sciatique. En revanche, des douleurs à projection exclusivement postérieure peuvent être liée à une atteinte isolée du nerf rectal inférieur lors de son émergence du canal d’Alcock. Deuxièmement, une atteinte fasciculaire intraneurale peut expliquer une symptomatologie limitée à une subdivision du territoire tronculaire pudendal, par analogie aux atteintes dissociées du tronc sciatique n’affectant que les fibres à destinée fibulaire. Troisièmement, un conflit situé au niveau de l’épine sciatique va entraîner une perte de mobilité du nerf en aval et l’exposer à un conflit en position assise dans le canal d’Alcock par écrasement sur le prolongement falciforme du ligament sacrotubéral sans qu’il y ait pour autant une compression chronique associée à ce niveau. Enfin, une compression proximale peut retentir sur les latences distales simplement du fait de la perte axonale induite par la dégénérescence wallérienne. Dans le cadre de compression nerveuse dynamique, en rapport avec l’hyperpression liée à la pression assise, il est possible qu’une douleur apparaisse alors qu’il n’y a pas de lésion nerveuse susceptible de générer des anomalies électrophysiologiques, l’examen peut donc être tout à fait normal Lefaucheur, Clinical neurophysiology, 2007

15 Limites EMG (2) Pas d’information sur l’état de l’innervation sensitive Absence de technique d’étude des conductions sensitives pudendales aux sites potentiels de compression Anomalies dans le territoire pudendal peu spécifiques: Nombreux facteurs lésionnels: manœuvres obstétricales, interventions petit bassin, constipation chronique … Pas de distinction entre ces différents types de lésions Spécificité limitée de l’EMG dans le diagnostic de compression NP Lefaucheur, Clinical neurophysiology, 2007

16 Conclusion Névralgie pudendale: Importance de l’examen clinique
Critères Nantes: Orientation diagnostique Confirmation par exploration chirurgicale EMG : Sensibilité et spécificité limitées dans le diagnostic de syndrome canalaire pudendal Ne renseigne pas directement sur le phénomène douloureux distinguer l’atteinte compressive des nombreuses autres causes de l´esion nerveuse pudendale (chirurgicales, obst´etricales, li´ees `a une constipation chronique. . .). Ainsi, l’ENMG p´erin´eal a une sensibilit´e et une sp´ecificit´e limit´ees dans le diagnostic de syndrome canalaire pudendal et ne renseigne pas directement sur le ph´enom`ene douloureux

17 Je vous remercie pour votre attention