Chirurgie programmée : zéro transfusion ?

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1 Chirurgie programmée : zéro transfusion ?
Remerciement au Pr Sigismond Lasocki, Département Anesthésie-Réanimation, CHU Angers

2 Objectifs du cas clinique
Connaître la prévalence de l’anémie pré et post opératoire en chirurgie orthopédique Connaître les liens entre l’anémie et morbi-mortalité, entre transfusion et morbi-mortalité Savoir pratiquer un bilan de carence martiale en pré opératoire d’une PTG Savoir prendre en charge une anémie pré ou post opératoire en chirurgie orthopédique

3 Mme G. 55 ans vient pour PTG droite
60 kg HTA Diabète cortico-induit Polyarthrite Juvénile Omeprazole : 20mg/j Insuline Prednisone : 10 mg/j 3

4 Coeff. Sat. Transferrine
Quel Bilan ? Iono Créatinine NFS Ferritine Coeff. Sat. Transferrine Fer CRP TP ? TCA 4

5 SFAR. Recommandations formalisées d’experts - 2012

6

7 En pratique ? Il est possible de faire une ordonnance conditionnelle :
Prélèvements de 2 tubes Réalisation d’une NFS Bilan martial (ferritine ± Tsat) si Hb <13 g/dL 7

8 Résultats du bilan Anémie ? Iono Créatinine NFS Ferritine Fer TSAT CRP
TP TCA Hb = 11,5 g / dL Plq 300 G/L ClCr = 42 ml/min Ferritine 50 μg/l TSAT 17% Anémie ? 8

9 Distribution des concentrations d’Hb
Définitions OMS : Homme <13 g/dL Femme <12 g/dL 7,4% 6,8% n = 26372 Guralnik JM, et al., Blood 2004;104: 9

10 Anémie en chirurgie orthopédique majeure
Fréquence en pré-opératoire ? Fréquence en post-opératoire ? 15% 20% 30% 50% 80% 90% 5% 10% 15% 20% 30% 50% 10

11 Anémie en chirurgie orthopédique majeure
Fréquence en pré-opératoire ? Fréquence en post-opératoire ? 5% 10% 15% 20% 30% 50% 15% 20% 30% 50% 80% 90% 11

12 En pré-opératoire d’orthopédie
Revue systématique : 19 études 13 études (n = ) PTH/PTG 6 études (n = 6.366) Fractures hanches Hb moy. : 13,6 ± 0,4 et 12,5 ± 0,2 g/dL Anémie : 24 ± 9 et 44 ± 9 % Spahn DR. Anesthesiology 2010;113: 12

13 86 % des patients ont une anémie post-op
Étude observationnelle PREPARE 17 centres, 6 pays européens n = 1534 patients PTH/PTG 86 % des patients ont une anémie post-op Lasocki Eur J Anaesthesiol 2015 13

14 86 % des patients ont une anémie post-op
Anémie POST-op plus fréquente quand anémie PRE-op 14 Lasocki Eur J Anaesthesiol 2015

15 Anémie pré-op FDR indépendant de mortalité
Registre américain (200 hôpitaux) patients opérés de chir majeure en 2008 Augmentation de toutes les complications Indépendant de la transfusion 30% 84% 16% Musallam KM, et al. Lancet 2011;378: 15

16 Lien inverse entre hématocrite pré-op et morbi- mortalité
Musallam KM, et al. Lancet 2011;378: 16

17 La transfusion est également un FDR de morbi-mortalité
Glance LG, et al. Anesthesiology 2011;114: 17

18 « Patient Blood Management » Programme !
Il faut anticiper ! « Patient Blood Management » Programme ! 18

19 Quels sont les principes d’un « PBM » ?
Utiliser systéma-tiquement des systèmes de récupération Faire une carte de groupe en pré -opératoire Corriger l’anémie pré-opératoire Diminuer les pertes sanguines Optimiser la tolérance à l’anémie 19

20 Prévenir le saignement Acide Tranéxamique
Traiter l’anémie EPO FER Prévenir le saignement Acide Tranéxamique Evaluer a priori le seuil transfusionnel Shander A, et al. BJA 2012;109:55-68. 20

21 Mme G. 55 ans vient pour PTG droite
60 kg HTA Diabète cortico-induit Polyarthrite Juvénile Hb = 11,5 g / dL Plq 300 G/L ClCr = 42 ml/min Ferritine 50 μg/l TSAT 17% Que faites-vous? FER oral FER IV EPO + FER IV Acide Tranéxamique per-op Cell-saver 21

22 22

23 NATA Guidelines Ferritine>100 TSAT>20% 23
Goodnough LT, et al.BJA 2011;106:13-22.

24 Intérêt du fer IV en Pré-op
Étude prospective 20 patients présentant une carence martiale lors du bilan pré-op d’une chirurgie orthopédique programmée Les patients étaient traités par hydroxyde ferrique 300 mg x 3 sur 10 jours The following inclusion criteria were used: age > 18yr, hemoglobin level at baseline for males 10.0 –13.0 g/dl and for females 10.0 –12.0 g/dl, iron deficiency confirmed by either ferritin <100 µg/l or 100–300 µg/l with TSAT < 20% or soluble transferrin receptor for females > 4.4 and for males > 5.5 or a ferritin index for CRP < 5 of > 3.2 and for CRP ≥ 5 of > 2.0. À noter qu’il a fallu un screening de 93 patients pour inclure ces 20 patients CM Modification des concentrations de ferritine suite à l’administration du fer IV. *** p < 0.001 24 Theusinger OM, et al. Anesthesiology 2007;107:923-7

25 Intérêt du fer IV Pré-op
L’hémoglobinémie a augmenté en moyenne de +1,0±0,6g/dL entre la 1ère administration du fer IV et la fin du traitement (sem 3) Modification des concentrations d ’hémoglobine suite à l’administration du fer IV. ** p < 0.017, *** p< 25 Theusinger OM, et al. Anesthesiology 2007;107:923-7

26 Fer IV vs Oral 72 études 10.605 patients Delta Hb 6,5[4,9-8,2] g/L
Transfusion 0,74[0,62-0,88] Safety (que 22 études) : Mortalité : 1,1[0,8-1,5] EIG 0,9 [0,8-1,1] Risque infection : 1,34 [1,1-1,64] 26 Litton BMJ 2013

27 Fer Oral vs Fer IV Fer Oral Fer IV Beaucoup moins cher
Fer Oral Beaucoup moins cher Tolérance limitée 30-60% effets IIaires Observance ? Doses effectivement ingérées très faibles Fer IV Efficacité supérieure Effets secondaires sévères Anaphylaxie (dextran) Nécessite une voie veineuse Problème pour doses « répétées » 27

28 Demandez au spécialiste
EPO + FER ! 28

29 EPO Pré-opératoire : une méta-analyse
RR de transfusion = 0,44 (15 vs 37% de patients transfusés) Alsaleh K, et al. J Arthroplasty 2013;28: 29

30 PBM et prothèses Analyse rétrospective prothèses hanche et genou EPO UI J-2-3 admission - FER pre et/ou post op 30 Muñoz M, et al. Transfusion 2014;54:

31 PBM : Étude avant-après
Kotzé A, et al. BJA 2012;108: 31

32  Transfusion PTH : 23  7% PTG : 7  0% 32
Kotzé A, et al. BJA 2012;108:943-52 32

33 Étude EFOR : Fer IV vs Oral + EPO
Étude Avant – Après 367 patients opérés de PTH & PTG PHASE 1 (183 pts) : EPO + Fer Oral si Hb<13g/dL PHASE 2 (184 pts) : EPO + carboxymaltose ferrique (FCM) 1g si Hb<13g/dL EPO si Hb<13 g/dL, UI /sem (3ème injection si Hb<15 g/dL) Bilan FER à J-1 102 patients (28%) Hb<13 g/dL (15% anémie) 33 Rineau, Lasocki BJA 2014

34 Amélioration de la réponse à l’EPO
+ 1,1 g/dL * * + 1,4 g/dL * EPO + Fer oral EPO + FCM Cs J-8 J-1 J Sortie 34 Rineau, Lasocki BJA 2014

35 Réduction de la Carence Martiale
EPO + Fer Oral EPO + FCM P<0,0001 EPO + Fer Oral EPO + FCM EPO + Fer Oral n=19 EPO + FCM n=34 CM pré-opératoire 10 vs 82 % 35 Rineau, Lasocki BJA 2014 35

36 Un programme de PBM « complet »
36 Rineau, Lasocki submitted

37 Perioperative transfusion
Étude avant - après 1 3 % 2 5 4 10 15 20 25 30 P e r c n t a g ( ) p =0 . Phase 1 Phase 2 Perioperative transfusion Hb < 10 g/dL at discharge Phase 1 (n=184) Phase 2 (n=182) Réduction de la transfusion et de l’anémie post-op ! 37 Rineau, Lasocki submitted

38 Acide Tranexamique en Orthopédie
Cohorte rétrospective 510 US hospitals – THA/TKA pts 38 Poeran BMJ 2014

39 Mme G. 55 ans a été opérée (PTG)
60 kg HTA Diabète cortico-induit Polyarthrite Juvénile EPO + Fer IV Hb pré-op 13,9 g/dl Hb post op (J2) = 9,3 g/dL Patiente un peu asthénique PA 120/65 mmHg FC 92/min Que faites-vous ? FER oral FER IV après bilan (ferr. TSAT) FER IV sans bilan 1 CG 2 CG Rien 39

40 Welcome! 40

41 FER IV en post-opératoire
122 patients (PTG), anémie post-op (J2) Hb [8.5-12] CMF ( mg) vs Fer Oral (100 mg/j) Augmentation d’Hb +1.7 vs +1.3 (p=0.075) Si Hb<10 : +2.4 vs +1.1 (p=0.018) Diminution de la Fatigue si Hb<10 41 Bisbe E et al., BJA 2014; 113(3):402-9.

42 En post-opératoire Perte d’Hb = Perte de FER Transfusion
Pas de nécessité de faire un bilan Ferritine = protéine inflammation, ne représente plus les réserves en FER Transfusion Seuil 8-9 g/dL si comorbidité ++ Apporte du fer, mais ne traite pas la CM “cellulaire” 42

43 Combien de temps pour corriger un saignement de 500 ml ?
10 jours 30 jours 60 jours ? 80 jours 180 jours 360 jours 43

44 Combien de temps pour corriger un saignement de 500 ml ?
10 jours 30 jours 60 jours ? 80 jours 180 jours 360 jours 44

45 Combien de temps pour corriger un saignement de 500 ml ?
215 donneurs de sang (500 ml) Randomisés : fer oral vs contrôle pdt 24 semaines Si pas de FER, pas de correction de la CM ! 45 Kiss JE et al., JAMA (6):575-83

46 Conclusions L’anémie est fréquente et associée à une morbidité importante Il faut anticiper : PBM programme Pré-opératoire : FER±EPO… Per-opératoire : Acide Tranéxamique, Chirurgie… Post-opératoire : seuils transfusionnels, FER Le délai “physiologique” pour corriger une anémie aigue hémorragique est très long 46